急性中毒的診斷與治療專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 中國毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì)

急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后,機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭甚至危及患者生命[1]。

一、急性中毒流行病學(xué)

美國損傷相關(guān)疾病發(fā)病率和病死率中,中毒是第二大原因[2]。美國中毒控制中心國家中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)(national poison data system,NPDS)2014年年度報(bào)告[3]：有毒物質(zhì)暴露報(bào)告數(shù)超過289萬人次；其毒物暴露主要集中在20歲以下低年齡段,占61.3%；毒物暴露途徑,以消化道攝入為主,占83.7%；意外接觸是主要接觸原因,占79.4%； 毒物暴露地點(diǎn)93.5%集中于家庭；毒物類型以藥物和日常生活用品為主,前五類毒物分別為鎮(zhèn)痛藥(11.3%),化妝品/個(gè)人護(hù)理產(chǎn)品(7.7%),家庭清潔物質(zhì)(7.7%),鎮(zhèn)靜劑/安眠藥/抗精神病藥(5.9%),以及抗抑郁藥(4.4%)。5歲及以下兒童最常暴露的五種毒(藥)物依次是化妝品/個(gè)人護(hù)理產(chǎn)品(14.0%),鎮(zhèn)痛藥(9.3%),家庭清潔物質(zhì)(11.0%),異物/玩具/雜項(xiàng)(6.7%)及外用制劑(5.8%)。

我國衛(wèi)生部2008年發(fā)布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示,城市和農(nóng)村損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因,占總病死率的10.7%。我國目前缺乏大樣本多中心的急性中毒流行病學(xué)的數(shù)據(jù)。有研究對1994年至2007年我國發(fā)表的急性中毒流行病學(xué)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,在檢索到的714篇文獻(xiàn)中符合預(yù)定要求的有24篇。研究表明,急性中毒男女比例為1∶1.31,女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒患者集中在20～29歲和30～39歲,尤其是20～29歲,占40.28%。從急性中毒原因來看,有意接觸毒物者高于意外接觸者,自殺是急性中毒的重要原因[4]。急性中毒途徑以消化道為主,地點(diǎn)以家庭為主，靜脈注射途徑多在娛樂場所出現(xiàn)。急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類; 乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位,乙醇中毒集中在青壯年群體,男性明顯多于女性; 藥物中毒以治療性用藥為主,最常見的是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥[5-6]; 急性中毒病死率為1.09%～7.34%,其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%[7]；急性農(nóng)藥中毒病死率為7.12%～9.30%[8-9],農(nóng)藥中毒的種類主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯[9-10],百草枯中毒病死率為50%～70%[11-12]。

食物中毒在急性中毒中仍占有重要位置。一氧化碳中毒與北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃?xì)狻崴骰蛞砸夯蜑槿剂系幕疱佊忻芮嘘P(guān)系。

二、中毒病情分級與評估

1998年歐洲中毒中心和臨床毒理學(xué)家協(xié)會(huì)(European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists,EAPCCT)聯(lián)合國際化學(xué)安全計(jì)劃和歐盟委員會(huì)推薦了中毒嚴(yán)重度評分[13-14](poisoning severity score,PSS)(表1)。

中毒嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)分五級。無癥狀(0分)：沒有中毒的癥狀體征；輕度(1分)：一過性、自限性癥狀或體征；中度(2分)：明顯、持續(xù)性癥狀或體征; 出現(xiàn)器官功能障礙；重度(3分)：嚴(yán)重威脅生命的癥狀或體征; 出現(xiàn)器官功能嚴(yán)重障礙；死亡(4分)。

在目前已知的所有急性中毒種類中,除非已有明確的針對該種中毒的嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn),其余急性中毒均推薦參考PSS,實(shí)行急性中毒病情分級并動(dòng)態(tài)評估。

三、急性中毒機(jī)制

毒物進(jìn)入人體后,產(chǎn)生毒性作用,導(dǎo)致機(jī)體功能障礙和(或)器質(zhì)性損害,引起疾病甚至死亡。中毒的嚴(yán)重程度與毒(藥)物劑量或濃度有關(guān),多呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。不同毒物的中毒機(jī)制不同,有些毒物通過多種機(jī)制產(chǎn)生毒性作用。

表1 中毒嚴(yán)重度評分

續(xù)表1

(一)干擾酶的活性

人體的新陳代謝主要依靠酶參與催化，大部分毒物是通過對酶系統(tǒng)的干擾而引起中毒。

1.與酶活性中心的原子或功能基團(tuán)(如巰基、羥基、羧基、氨基等)結(jié)合:如汞、砷等與酶的巰基結(jié)合,抑制含巰基酶的活性。

2.破壞蛋白質(zhì)部分的金屬離子或活性中心:如氰化物中毒時(shí),氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的三價(jià)鐵與氰離子結(jié)合,形成氰化高鐵型細(xì)胞色素氧化酶,不能還原為二價(jià)鐵,從而阻斷了氧化磷酸化過程中的電子傳遞,生物氧化作用不能正常進(jìn)行,人體細(xì)胞不能利用氧,造成中毒。

3.競爭抑制作用:毒物結(jié)構(gòu)與酶的底物結(jié)構(gòu)相似,與酶的底物競爭而產(chǎn)生抑制作用。如有機(jī)磷、氨基甲酸酯類可直接與膽堿酯酶相結(jié)合抑制此酶活性。

4.作用于酶的激活劑:如磷酸葡萄糖變位酶是生成和分解肝糖原的酶,其作用需要Mg2+作激活劑,而F-能與Mg2+形成復(fù)合物,故在氟中毒時(shí),磷酸葡萄糖變位酶受阻。

5.與輔酶作用:如鉛中毒時(shí)發(fā)現(xiàn)體內(nèi)煙酸的消耗量增加,在嚴(yán)重中毒時(shí),血液內(nèi)煙酸含量幾乎為零,結(jié)果使輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ減少,從而抑制了吡啶核苷酸或煙酰胺核苷酸連接的脫氫酶的作用。

6.與酶的底物作用:如氟乙酰胺進(jìn)入人體內(nèi)產(chǎn)生氟乙酸,與草酰乙酸結(jié)合成氟檸檬酸(烏頭酸酶的底物,烏頭酸酶在三羧酸循環(huán)中催化檸檬酸轉(zhuǎn)變?yōu)楫悪幟仕?,抑制烏頭酸酶的活性,使三羧酸循環(huán)中斷,影響氧化磷酸化過程,造成神經(jīng)系統(tǒng)和心肌損害。

(二)破壞細(xì)胞膜的功能

1.對膜脂質(zhì)的過氧化作用:四氯化碳中毒在體內(nèi)產(chǎn)生自由基,使膜上多烯脂肪過氧化,導(dǎo)致脂質(zhì)膜的完整性受損,溶酶體破裂,線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性,細(xì)胞死亡。

2.對膜蛋白的作用:鋅、汞等都可與線粒體膜的蛋白反應(yīng),從而影響三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化過程。

3.改變膜結(jié)構(gòu)及通透性:河豚毒素可選擇性阻斷膜對鈉離子的通透性,從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),使神經(jīng)麻痹。

(三)阻礙氧的交換、輸送和利用

1.氧的交換障礙:刺激性氣體引起肺水腫,使肺泡氣體交換受阻。

2.氧的運(yùn)輸障礙:一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成不易解離的碳氧血紅蛋白,使血紅蛋白喪失攜氧功能。

3.氧的利用障礙:氰化物中毒時(shí)氰離子與細(xì)胞色素氧化酶中的鐵結(jié)合,從而使該酶喪失催化氧化還原反應(yīng)的能力,使細(xì)胞利用氧障礙。

(四)影響新陳代謝功能

1.作用于核酸:烷化劑、氮芥等使脫氧核糖核酸發(fā)生烷化,形成交叉聯(lián)結(jié),影響脫氧核糖核酸功能。

2.影響蛋白質(zhì)合成:敵鼠鈉中毒在體內(nèi)競爭性抑制維生素K的活性,從而抑制凝血酶原的合成。

3.作用于能量代謝過程:二硝基苯酚類是呼吸鏈與氧化磷酸化的解耦聯(lián)劑,在有二硝基苯酚存在的情況下,呼吸鏈中產(chǎn)生的能量不能形成ATP,但以熱能的形式釋放,影響能量代謝。

(五)改變遞質(zhì)釋放或激素的分泌

如肉毒桿菌毒素,使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢不能釋放乙酰膽堿而致肌肉麻痹。

(六)損害免疫功能

1.使免疫功能下降:如抗腫瘤藥物。

2.引起異常免疫反應(yīng):如異氰酸脂類、苯酐類、多胺固化劑等可引起職業(yè)性哮喘。

3.損害免疫器官:如氟中毒等可引起脾和胸腺的損害。

(七)光敏作用

1.光變態(tài)反應(yīng):某些物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后在日光照射下發(fā)生光化學(xué)變化,具有毒性作用,如灰黃霉素。

2.光毒性反應(yīng):某些物質(zhì)在日光照射下發(fā)生光化合反應(yīng),形成有毒物質(zhì),從而對機(jī)體產(chǎn)生毒害作用,如瀝青。

(八)對組織的直接毒性作用

如強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒,其毒性作用主要是引起蛋白質(zhì)變性,造成組織壞死,引起局部充血、水腫、壞死和潰瘍。

(九)其他機(jī)制

包括非特異性機(jī)制和原因不明等。

四、急性中毒的診斷及注意事項(xiàng)

(一)急性中毒診斷

急性中毒的診斷主要根據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果; 目前臨床上尚無法做到利用實(shí)驗(yàn)室毒物分析來快速明確診斷所有的毒物,因此急性中毒診斷時(shí)應(yīng)考慮以下原則。

1.毒物暴露:患者毒物接觸史明確或有毒物進(jìn)入機(jī)體的明確證據(jù)而無臨床中毒的相關(guān)表現(xiàn),患者可能處于急性中毒的潛伏期或接觸劑量不足以引起中毒。

2.臨床診斷:毒物接觸史明確伴有相應(yīng)毒物中毒的臨床表現(xiàn),并排除有相似臨床表現(xiàn)的其他疾病,即可做出急性中毒的臨床診斷；有相關(guān)中毒的臨床表現(xiàn),且高度懷疑的毒物有特異性拮抗藥物,使用后中毒癥狀明顯緩解,并能解釋其疾病演變規(guī)律者也可作出臨床診斷。

3.臨床確診:在臨床診斷的基礎(chǔ)上有確鑿的毒檢證據(jù),即可靠的毒檢方法在人體胃腸道或血液或尿液或其他體液或相關(guān)組織中檢測到相關(guān)毒物或特異性代謝成分,即便缺乏毒物接觸史,仍然可以確診。

4.疑似診斷:具有某種毒物急性中毒的相關(guān)特征性臨床表現(xiàn),缺乏毒物接觸史與毒檢證據(jù),其他疾病難以解釋的臨床表現(xiàn),可作為疑似診斷。

5.急性毒物接觸反應(yīng):患者有明確毒物接觸的環(huán)境或明確的毒物接觸史,伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),常以心理精神癥狀為主,尤其群體性接觸有毒氣體者,在脫離環(huán)境后癥狀很快消失,實(shí)驗(yàn)室檢測無器官功能損害證據(jù)時(shí),應(yīng)考慮急性毒物接觸反應(yīng)。

6.急性中毒診斷的其他問題:(1)隱匿中毒：是指患者完全不知情的情況下發(fā)生的中毒。(2)不明毒物中毒：毒物接觸史明確,但不能確定毒物；臨床表現(xiàn)與某種物質(zhì)明顯相關(guān)；已知的疾病不能解釋相關(guān)臨床表現(xiàn);以上條件均具備即可診斷不明毒物中毒或未知毒物中毒。(3)急性中毒具有不可預(yù)測性和突發(fā)性,除少數(shù)有臨床特征外,多數(shù)臨床表現(xiàn)不具備特異性,缺乏特異性臨床診斷指標(biāo)。以下情況要考慮急性中毒:①不明原因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏,隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)者。②不明原因的多部位出血。③難以解釋的精神、意識改變,尤其精神、心理疾病患者,突然出現(xiàn)意識障礙。④在相同地域內(nèi)的同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者。⑤不明原因的代謝性酸中毒。⑥發(fā)病突然,出現(xiàn)急性器官功能不全,用常見疾病難以解釋。⑦原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹。⑧原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變(顏色、氣味)。

(二)急性中毒診斷的注意事項(xiàng)

毒物檢測分析是急性中毒的客觀診斷方法,也可以幫助評估病情和判斷預(yù)后。當(dāng)診斷急性中毒或疑為急性中毒時(shí),應(yīng)常規(guī)留取殘余物或可能含毒的標(biāo)本,如剩余食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及洗胃液、血、尿、糞等。 在合適的條件下保存,在需要時(shí)送往具備條件的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。

急性中毒的診斷還應(yīng)包括中毒途徑、毒物通用名和中毒程度及并發(fā)癥。同時(shí),需注意急性中毒遲發(fā)性功能障礙,如百草枯中毒后遲發(fā)性肝、腎功能障礙,一些毒蕈中毒的遲發(fā)性肝、腎功能障礙等。

(三)急性中毒綜合征和特殊中毒特征

1.急性中毒綜合征臨床表現(xiàn):(1)膽堿樣綜合征，包括毒蕈堿樣綜合征和煙堿樣綜合征。毒蕈堿樣綜合征表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、流涎、流淚、多汗、瞳孔縮小、支氣管分泌液過多、嘔吐、腹瀉、多尿,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺水腫。主要見于有機(jī)磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等。煙堿樣綜合征表現(xiàn)為心動(dòng)過速、血壓升高、肌束顫動(dòng)、肌無力等。主要見于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等。(2)抗膽堿綜合征。主要表現(xiàn)為心動(dòng)過速、體溫升高、瞳孔散大、吞咽困難、皮膚干熱、口渴、尿潴留、腸鳴音減弱甚至腸梗阻,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)譫妄、幻覺、呼吸衰竭等。主要見于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。(3)交感神經(jīng)樣中毒綜合征。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,抽搐、血壓升高、心動(dòng)過速、體溫升高、多汗、瞳孔散大；考慮與體內(nèi)兒茶酚胺升高有關(guān),主要見于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。(4)麻醉樣綜合征。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,呼吸抑制、血壓下降,瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、腸蠕動(dòng)減弱,體溫降低,嚴(yán)重時(shí)昏迷。主要見于可待因、海洛因、復(fù)方苯乙哌啶(止瀉寧)、丙氧酚中毒等。(5)阿片綜合征。主要表現(xiàn)同麻醉樣綜合征。主要見于阿片類、嚴(yán)重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。(6)戒斷綜合征。主要表現(xiàn)為心動(dòng)過速、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、多汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、定向障礙、抽搐、反射亢進(jìn)、豎毛、哈欠、幻覺。主要見于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑(氯苯胺丁酸)、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。

2.特殊中毒特征:常見的特殊中毒特征見表2。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查與毒物檢測

(一)目前可以檢測的常見中毒毒物的種類

1.醇類:乙醇(俗稱酒精)、乙二醇(玻璃水主要成分)、甲醇(工業(yè)酒精中含量高)。

2.合成藥物:鎮(zhèn)靜催眠藥(包括巴比妥類、苯二氮卓類及三代安眠藥唑吡坦、佐匹克隆等)、中樞神經(jīng)興奮藥、麻醉藥、抗精神病藥物(如吩噻嗪類藥物)、抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、消炎鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、降糖藥、抗腫瘤藥(如秋水仙堿等)、抗生素及其他(如西地那非等)。

3.天然藥物或毒物：有毒植物包括烏頭(含烏頭堿類)、鉤吻(含鉤吻堿類)、顛茄草、曼陀羅(含莨菪堿類)、雷公藤(含雷公藤堿類)、苦杏仁(含氰苷類)、蓖麻籽(含蓖麻毒素)等。有毒動(dòng)物包括河豚(河豚毒素)、蛇毒、斑蝥(含斑蝥素)等。菌類或藻類毒素包括：肉毒桿菌(含肉毒毒素)、毒蘑菇(主要含鵝膏毒肽或毒傘肽)、有毒藻類(主要含神經(jīng)性貝類毒素、麻痹性貝類毒素、腹瀉性貝類毒素、雪卡毒素CTX等)。

表2 特殊中毒特征

4.毒品或?yàn)E用藥物:(1)中樞神經(jīng)抑制劑：阿片生物堿(海洛因、嗎啡等)、哌替啶、美沙酮。 (2)中樞神經(jīng)興奮劑：安非他明類(冰毒、搖頭丸等)、苯丙胺類興奮劑、可卡因。 (3)致幻劑：大麻、氯胺酮。

5.殺蟲劑及除草劑:(1)殺蟲劑：有機(jī)磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、擬除蟲菊酯類殺蟲劑、殺蟲雙(殺蟲單)、殺蟲脒。(2) 除草劑：百草枯、五氯酚鈉、乙草胺、2,4-D丁酯等。

6.殺鼠劑:有機(jī)合成殺鼠劑、香豆素類殺鼠劑、茚滿二酮類殺鼠劑、有機(jī)氟殺鼠劑、毒鼠強(qiáng)。無機(jī)磷化物殺鼠劑。

7.氣體毒物和揮發(fā)性毒物:氣體毒物包括一氧化碳、硫化氫、氰化物毒氣、苯系物(苯、甲苯、二甲苯等)、含氯類化合物(三氯丙烷、二氯乙烯等)、苯胺類(硝基苯胺)、一氧化碳、氯氣、磷化氫、沼氣等。揮發(fā)性毒物包括小分子醇類(甲醇、乙醇)、醛類(甲醛、水合氯醛)、醚類(乙醚)、鹵代烴(四氯化碳、氯仿)和苯(苯胺、硝基苯、苯酚)的衍生物等。氰化物因能形成揮發(fā)性較大的氫氰酸而歸入此類。

8.金屬毒物:如鉛、汞、砷、鉻、鎘、鉈等。

(二)臨床急性中毒毒物檢測方法

1.常用毒物實(shí)驗(yàn)室檢測取樣標(biāo)本:人體的體液,如胃內(nèi)容物、血液、尿液等；人體組織,如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì),如水源、食物、藥物等。

2.便攜式毒物檢測:(1)檢氣管:可以快速檢測有毒性氣體,辨別有毒氣體種類。 (2)便攜式氣體測定儀:如德國研制的便攜式有毒氣體檢測儀(GDA-FR),用于現(xiàn)場有毒有害氣體檢測。(3)毒物測定箱:主要采用化學(xué)法進(jìn)行常見毒物的測定。(4)快速綜合毒性檢測儀:主要用于快速檢測污染飲用水中的化學(xué)毒物和病原體。(5)便攜式酒精測試儀:檢測酒精中毒。(6)便攜式醇類速測箱:檢測甲醇、乙醇中毒。(7)常見食物中毒快速檢測箱:可檢測有機(jī)磷農(nóng)藥、有毒性氣體、亞硝酸鹽、毒鼠強(qiáng)、敵鼠鈉、安妥定、氰化物以及部分有毒動(dòng)植物毒物等。

3.實(shí)驗(yàn)室毒物檢測方法:(1)色譜:氣相色譜、高效液相色譜和薄層色譜法。(2)質(zhì)譜:電感耦合等離子體質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法。(3)光譜:原子吸收光譜、原子熒光光譜、紅外吸收光譜、紫外吸收光譜、核磁共振波譜及X射線光譜法。(4)其他:快速廣譜藥物篩選系統(tǒng)(REMEDi HS分析法)、化學(xué)法、膠體金法等。

六、中毒的救治

救治原則：(1) 迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物。(2) 迅速判斷患者的生命體征,及時(shí)處理威脅生命的情況。(3)促進(jìn)吸收入血毒物清除。(4)解毒藥物應(yīng)用。(5)對癥治療與并發(fā)癥處理。(6)器官功能支持與重癥管理。

(一)院前急救[15-18]

1.防護(hù)措施：參與現(xiàn)場救援的人員必須采取符合要求的個(gè)體防護(hù)措施,確保自身安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照現(xiàn)場分區(qū)和警示標(biāo)識,在冷區(qū)救治患者(危害源周圍核心區(qū)域?yàn)闊釁^(qū),用紅色警示線隔離；紅色警示線外設(shè)立溫區(qū),用黃色警示線隔離；黃色警示線外設(shè)立冷區(qū),用綠色警示線隔離)。

2.脫離染毒環(huán)境：切斷毒源,使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境是到達(dá)中毒現(xiàn)場的首要救護(hù)措施。如現(xiàn)場中毒為有毒氣體,應(yīng)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至上風(fēng)向的空氣新鮮場所。

3.群體中毒救治：群體中毒救治,尤其是在醫(yī)療資源不足的群體中毒事件現(xiàn)場,應(yīng)對事件中的毒物接觸人員進(jìn)行現(xiàn)場揀傷?，F(xiàn)場揀傷時(shí)一般將中毒患者分為四類,分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處理的危重癥患者,優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者,次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群,現(xiàn)場可不處置；黑色：瀕死或死亡患者,暫不處置。

4.現(xiàn)場急救：脫離染毒環(huán)境后,迅速判斷患者的生命體征,對于心搏停止患者,立即進(jìn)行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)。對于存在呼吸道梗阻的患者,立即清理呼吸道,開放氣道,必要時(shí)建立人工氣道通氣。有衣服被污染者應(yīng)立即脫去已污染的衣服,用清水洗凈皮膚,對于可能經(jīng)皮膚吸收中毒或引起化學(xué)性燒傷的毒物更要充分沖洗,并可考慮選擇適當(dāng)中和劑中和處理。若毒物遇水能發(fā)生反應(yīng),應(yīng)先用干布抹去沾染的毒物后再用清水沖洗,沖洗過程盡量避免熱水以免增加毒物的吸收。對于眼部的毒物,要優(yōu)先徹底沖洗,首次應(yīng)用溫水沖洗至少10～15 min以上,必要時(shí)反復(fù)沖洗。在沖洗過程中要求患者做眨眼動(dòng)作,有助于充分去除有毒物質(zhì)。消化道途徑中毒如無禁忌證,現(xiàn)場可考慮催吐。

盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和方式?，F(xiàn)場救治有條件時(shí),應(yīng)根據(jù)中毒的類型,盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對癥支持治療,保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,必要時(shí)氣管插管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

5.患者轉(zhuǎn)運(yùn)：經(jīng)過必要的現(xiàn)場處理后,將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察患者病情變化,隨時(shí)給予相應(yīng)治療。轉(zhuǎn)入醫(yī)院后,應(yīng)做好患者交接。

(二)院內(nèi)救治

1.清除未被吸收的毒物方法：根據(jù)毒物進(jìn)入途徑不同,采用相應(yīng)的清除方法。如皮膚直接接觸中毒,主要清除身體所接觸的毒物,若患者現(xiàn)場未行相應(yīng)毒物清除措施或清除效果不滿意,院內(nèi)應(yīng)進(jìn)行毒物清除,具體方法同現(xiàn)場急救。

2.清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物方法：(1)催吐：對于清醒的口服毒物中毒患者,催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一,尤其是小兒中毒患者[19],但對大多數(shù)中毒患者來說,目前不建議使用催吐[20]。催吐前需注意嚴(yán)格把握禁忌證,包括：①昏迷(有吸入氣管的危險(xiǎn))。②驚厥(有加重病情的危險(xiǎn))。③食入腐蝕性毒物(有消化道穿孔、出血的危險(xiǎn))。④休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤。⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史。⑥孕婦。(2)洗胃[21-23]：洗胃為清除經(jīng)消化道攝入毒物中毒的方法之一,在我國廣泛使用。但洗胃可導(dǎo)致較多并發(fā)癥(包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等)。近十余年來,國外循證醫(yī)學(xué)表明,經(jīng)口服急性中毒患者,多數(shù)未從洗胃中獲益,相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),尤其是毒(藥)物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者,因此對于這類患者不主張洗胃。然而，在我國洗胃是清除胃內(nèi)毒物的常用方式。相關(guān)研究結(jié)果顯示，洗胃能降低急性(尤其是重度)中毒患者的病死率,同時(shí)也建議對此結(jié)果做進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究[24-25]。因此,建議洗胃的原則為愈早愈好,一般建議在服毒后1 h內(nèi)洗胃,但對某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至4～6 h；對無特效解毒治療的急性重度中毒,如患者就診時(shí)即已超過6 h,酌情仍可考慮洗胃；對于農(nóng)藥中毒,例如有機(jī)磷、百草枯等要積極洗胃;而對于藥物過量,洗胃則要趨向于保守。

適應(yīng)證：

?經(jīng)口服中毒,尤其是中、重度中毒。

?無洗胃禁忌證。

禁忌證：

?口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者

?食道與胃出血、穿孔者,如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。

并發(fā)癥：

?吸入性肺炎：較為常見的并發(fā)癥,主要是洗胃時(shí)嘔吐誤吸所致。

?急性胃擴(kuò)張：①洗胃管孔被食物殘?jiān)氯?造成活瓣作用,使洗胃液體只進(jìn)不出,進(jìn)多出少,進(jìn)液量明顯大于出液量,導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張。②洗胃過程中未及時(shí)添加洗胃液,使空氣吸入胃內(nèi),造成急性胃擴(kuò)張。

?胃穿孔：①多見于誤食強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物而洗胃者。②患者患有活動(dòng)性消化道潰瘍、近期有上消化道出血、肝硬化并發(fā)食道靜脈曲張等洗胃禁忌證者。③洗胃管堵塞出入量不平衡,短時(shí)間內(nèi)急性胃擴(kuò)張,胃壁過度膨脹,造成破裂。④醫(yī)務(wù)人員操作不慎,大量氣體被吸入胃內(nèi)致胃破裂。

?上消化道出血：①插管創(chuàng)傷。②患者劇烈嘔吐造成食道黏膜撕裂。③當(dāng)胃內(nèi)容物基本吸盡、排盡后,極易因洗胃機(jī)的抽吸造成胃黏膜破損和脫落而引起胃出血。④煩躁、不合作的患者,強(qiáng)行插管引起食道、胃黏膜出血。

?窒息：①洗胃時(shí)因患者嘔吐誤吸,導(dǎo)致窒息。②嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者可因毒物對咽喉部的刺激造成喉頭水腫,易導(dǎo)致呼吸道梗阻。③胃管誤入氣道,引起窒息。

?急性水中毒：①洗胃時(shí),進(jìn)多出少,導(dǎo)致胃內(nèi)水貯存,壓力增高,洗胃液進(jìn)入腸內(nèi)吸收,超過腎臟排泄能力,血液稀釋,滲透壓下降,從而引起水中毒。②洗胃導(dǎo)致失鈉,水分過多進(jìn)入體內(nèi),發(fā)生水中毒。③洗胃時(shí)間過長,增加了水的吸收量。

?呼吸心搏驟停：洗胃時(shí)可因疼痛、嘔吐誤吸、缺氧等各種不良因素誘發(fā)心律失常及呼吸心搏驟停；多見于老年人或有基礎(chǔ)疾病的患者。

?虛脫及寒冷反應(yīng)：洗胃過程中患者恐懼、躁動(dòng)不安、惡心、嘔吐,機(jī)械性刺激迷走神經(jīng),張力亢進(jìn),心動(dòng)過緩加之保溫不好,洗胃液過冷等因素造成。

?中毒加劇：①洗胃液選用不當(dāng),如敵百蟲中毒者,應(yīng)用堿性洗胃液,使敵百蟲轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。②洗胃液灌入過多,造成急性胃擴(kuò)張,增加胃內(nèi)壓力,促進(jìn)毒物吸收。③洗胃液過熱,易燙傷食道、胃黏膜或使血管擴(kuò)張,促進(jìn)毒物吸收。

洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng):

?充分評估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

?征得患者或患者家屬同意,病方能理解并予以配合。

?若患者昏迷,失去喉反射(即氣道保護(hù)功能)需在洗胃前先經(jīng)口或經(jīng)鼻放置氣管插管以保護(hù)呼吸道,避免或減少洗胃液吸入。

?洗胃全程對患者實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù),如患者感覺腹痛、吸引出血性灌洗液或出現(xiàn)休克、呼吸困難等現(xiàn)象,應(yīng)立即停止洗胃。

?洗胃前應(yīng)檢查生命體征,如有缺氧或呼吸道分泌物過多,應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢,再行胃管洗胃術(shù)。

?在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺,應(yīng)立即拔出胃管,休息片刻后再插,避免誤入氣管。

?洗胃液的溫度一般為35℃左右,溫度過高可使血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),而促使毒物吸收。洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為300～500 mL,并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。

?注重每次灌入量與吸出量的基本平衡,灌入量過多可引起急性胃擴(kuò)張,使胃內(nèi)壓上升,增加毒物吸收,甚至可能導(dǎo)致胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一：

?洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。

?患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。

(3)吸附劑：活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑,腸梗阻是活性炭治療的禁忌證,建議當(dāng)患者在短時(shí)間吞服了有潛在毒性、過量的藥物或毒物后,立即活性炭口服(成人50 g,兒童1 g/kg)[26]。國外文獻(xiàn)報(bào)道,服毒1 h內(nèi)給予活性炭治療有意義[27]。對于腐蝕性毒物及部分重金屬,可口服雞蛋清保護(hù)胃黏膜,減少或延緩毒物吸收。

(4)導(dǎo)瀉[28-29]：導(dǎo)瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨(dú)使用導(dǎo)瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。

適應(yīng)證:

?口服中毒患者。

?在洗胃或(和)灌入吸附劑后使用導(dǎo)瀉藥物。

禁忌證:

?小腸梗阻或穿孔。

?近期腸道手術(shù)。

?低血容量性低血壓。

?腐蝕性物質(zhì)中毒。

(5)全腸灌洗(whole bowel irrigation,WBI)[30]：全腸灌洗是一種相對較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。經(jīng)口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液,從而產(chǎn)生液性糞便?？啥啻巫⑷胫敝链蟊懔鞒鑫镒兦鍨橹?。聚乙二醇不被吸收也不會(huì)造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報(bào)道顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。

(6)灌腸：經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無排便,可以灌腸。視患者病情及是否排便,可予多次灌腸。

(三)毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法

1.強(qiáng)化利尿：強(qiáng)化利尿通過擴(kuò)充血容量、增加尿量,達(dá)到促進(jìn)毒物排泄目的,主要用于以原形從腎臟排出的毒物中毒。對心、肺、腎功能不全者慎用。方法為：快速大量補(bǔ)液,根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用不同液體；補(bǔ)液同時(shí)給予速尿20～80 mg靜脈注射。

2.改變尿液酸堿度：2004年AACT和EAPCCT發(fā)布堿化尿液指南[31],強(qiáng)調(diào)尿液pH值的改變在中毒治療中的作用。(1)堿化尿液：弱酸性化合物,如水楊酸、苯巴比妥等中毒時(shí),用碳酸氫鈉靜脈滴注,尿pH達(dá)8.0能加速毒物排出。(2)酸化尿液：弱堿性毒物如苯丙胺、士的寧、苯環(huán)己哌啶等中毒時(shí),尿液pH<5.0能加速毒物排出,可應(yīng)用維生素C 4～8 g/d 靜脈輸注；急性腎衰竭患者不宜應(yīng)用強(qiáng)化利尿法。(3)堿化尿液和高尿流量(約600 mL/h)的治療方案可考慮治療某些重度中毒。(4)低血鉀癥是最常見的并發(fā)癥,但可以通過補(bǔ)鉀來校正。偶爾會(huì)發(fā)生堿中毒手足搐搦癥,但低鈣血癥是罕見。

3.血液凈化：血液凈化是指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,清除某些致病物或毒物,達(dá)到治療目的的一種醫(yī)療技術(shù),常用方法有血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換；我國以血液灌流為最常用,有條件、有適應(yīng)證時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行[32]。

適應(yīng)證：(1)毒(藥)物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換排出體外者。(2)中毒劑量大,毒(藥)物毒性強(qiáng)。(3)攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物,病情迅速進(jìn)展,危及生命。(4)中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個(gè)器官功能不全或衰竭。(5)毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng),較長時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷[33-34]。

關(guān)于各種毒(藥)物中毒血液凈化治療及其模式選擇,由于缺乏有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù),臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合毒(藥)物分子量大小、溶解度、半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率(包括腎、肝等)、藥(毒)代動(dòng)力學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)等因素,結(jié)合中毒嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和治療費(fèi)用,決定是否進(jìn)行血液凈化治療及其模式選擇。

國際中毒血液凈化(EXTRIP)工作小組推薦與建議：(1)鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類(長效)、甲醇等中毒適合血液凈化。(2)苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化。(3)地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒(藥)物中毒血液凈化及其模式選擇見表3[35-47]。上述毒(藥)物中毒,血液凈化多用于重度中毒患者。對于急性百草枯中毒,目前EXTRIP尚未公布推薦意見。基于國內(nèi)專家經(jīng)驗(yàn),對于急性百草枯中毒,建議應(yīng)盡快行血液灌流,2～4 h內(nèi)開展者效果較好,可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器,以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療[11]。

相對禁忌證：(1)嚴(yán)重心功能不全者。(2)嚴(yán)重貧血或出血者。(3)高血壓患者收縮壓>220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克[48]。

血液透析(hemodialysis,HD)：基于擴(kuò)散原理,利用半透膜兩側(cè)濃度差,將高水溶性、小分子(相對分子質(zhì)量<500)和部分中分子、低蛋白結(jié)合率和(或)伴酸中毒的毒物清除,如鋰、 鉈、 甲醇、二甲雙胍、卡馬西平、對乙酰氨基酚、巴比妥類藥物、茶堿、苯妥英、水楊酸、丙戊酸中毒等；脂溶性毒物透析效果差。血液透析同時(shí)能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

表3 毒(藥)物中毒血液凈化及模式選擇

注：CRRT為連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy)；RRT為腎臟替代治療(renal replacement therapy)；“-”表示不詳

血液灌流(hemoperfusion,HP)：是血液流經(jīng)裝有固相吸附劑(活性炭或樹脂)的灌流柱,通過吸附作用清除外源性藥物或毒物,達(dá)到凈化血液目的。主要用于高蛋白結(jié)合率、高脂溶性、大中相對分子質(zhì)量的毒物。經(jīng)相關(guān)研究證實(shí),樹脂灌流器對蛋白結(jié)合和脂溶性分子清除較好,如HA中性大孔樹脂血液灌流器具有優(yōu)良的生物相容性,安全性高,如口服毒鼠強(qiáng)中毒后盡早行HP,2～4 h內(nèi)開展者效果較好,可根據(jù)進(jìn)入體內(nèi)毒物量或血液毒物濃度決定進(jìn)行一次或多次血液灌流[49-51]。HP不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,并可引起血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、二價(jià)陽離子等減少,應(yīng)予監(jiān)測并及時(shí)補(bǔ)充。

血漿置換(plasmapheresis,PE)：將血液分離為血漿和細(xì)胞成分,棄去血漿,把細(xì)胞成分和所需補(bǔ)充的白蛋白、新鮮血漿及平衡液等按一定比例回輸至患者體內(nèi),達(dá)到清除毒物或藥物目的。主要用于相對分子質(zhì)量大、蛋白結(jié)合率高的毒物、異常血紅蛋白以及紅細(xì)胞的破壞產(chǎn)物或合并肝功能衰竭時(shí)產(chǎn)生的大量蛋白結(jié)合率高的內(nèi)源性毒素,還可清除炎性因子、補(bǔ)充血液中有益成分如活性膽堿酯酶；用于清除游離或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物,如洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥、百草枯等迅速徹底排除體外,特別是生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氫等溶血性毒物中毒。一般需在數(shù)小時(shí)內(nèi)置換3～5 L血漿。缺點(diǎn)是需求量大,來源受限、價(jià)格昂貴、容易經(jīng)血傳播病毒致感染,不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)：又名CRRT,為血液凈化的一種特殊形式,是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。CBP能穩(wěn)定清除致病因子及炎癥介質(zhì),重建和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,恢復(fù)細(xì)胞功能,保護(hù)重要器官功能,不易引起病情的“反跳和反復(fù)”。其中連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)較常用,主要通過對流和彌散方式緩慢清除毒物,能長時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境的平衡。

(四)氧氣療法

1.氧氣療法:即氧療,不僅是一種對癥處理方法,還是一種治療手段。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及氣體交換,有的抑制組織細(xì)胞呼吸造成組織缺氧。各種情況導(dǎo)致氧飽和度下降,均可成為氧療指征,但個(gè)別毒物中毒除外,如百草枯中毒常規(guī)吸氧會(huì)加重病情,除非出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或ARDS。

2.高壓氧療法:將患者置于高壓氧環(huán)境中(高壓氧艙內(nèi))吸氧來治療疾病的方法,是一氧化碳中毒的特殊療法。原理：通過提高血氧含量及張力,增加血氧含量,使組織內(nèi)氧含量和儲(chǔ)氧量相應(yīng)增加,增加血氧彌散及組織內(nèi)氧的有效彌散距離,有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。

適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損,如一氧化碳中毒絕對適應(yīng)證。

禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血(尤其顱內(nèi)出血)、嚴(yán)重休克、氣胸、嚴(yán)重肺氣腫、精神失常等。

(五)常見特殊解毒藥物[2,52]

1.阿托品:節(jié)后抗膽堿藥,能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的乙酰膽堿受體,對抗各種擬膽堿藥導(dǎo)致毒蕈堿樣作用。適用于擬膽堿藥中毒,如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明等中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥和神經(jīng)性毒氣中毒；含毒蕈堿的毒蕈中毒等。

2.鹽酸戊乙奎醚(長托寧):對膽堿能受體亞型具有高度選擇性,抗膽堿作用強(qiáng)而全面,持續(xù)作用時(shí)間長,是近年國內(nèi)應(yīng)用于治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥之一。

3.膽堿酯酶復(fù)能劑:適用于有機(jī)磷農(nóng)藥、神經(jīng)性毒氣中毒。常用藥物為碘解磷定和氯磷定。

4.納洛酮[53]:可競爭性結(jié)合阿片受體,用于阿片類藥物。

5.硫代硫酸鈉(次亞硫酸鈉):主要用于氰化物中毒。

6.亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉(亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉法):為氧化劑,可將血紅蛋白中的二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵,形成高鐵血紅蛋白而解救氰化物中毒。

7.亞甲藍(lán)(美蘭):氧化還原劑,用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。

8.乙酰胺(解氟靈):為氟乙酰胺(有機(jī)氟農(nóng)藥)及氟乙酸鈉中毒的解毒劑。

9.氟馬西尼:用于苯二氮卓類藥物中毒。

10.乙醇:用于甲醇或乙二醇中毒,直接作用于毒物代謝過程,抑制甲醇分解生成毒性更強(qiáng)的甲醛和甲酸。

11.二巰基丙醇:巰基與重金屬結(jié)合形成復(fù)合物,后者經(jīng)尿液排出。用于砷、汞、銻、金、鉍、鎳、鉻、鎘等中毒。嚴(yán)重肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者慎用。

12.二巰基丁二酸鈉:用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒,作用與二巰基丙醇相似。

13.二巰基丙磺酸鈉:用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒,作用與二巰基丙醇相似,但吸收快療效好,毒性較小,不良反應(yīng)少。

14.依地酸鈣鈉(乙二胺四乙酸二鈉鈣):分子中的鈣離子可被鉛和其他二價(jià)、三價(jià)金屬離子結(jié)合成為穩(wěn)定且可溶的絡(luò)合物,并逐漸隨尿排出而呈解毒作用。用于鉛中毒,亦可用于鎘、鋅、錳、銅、鈷等中毒。

15.奧曲肽:可用于磺脲類藥物過量或中毒。

16.青霉胺(二甲基半胱氨酸):有促排鉛、汞、銅的作用,非首選藥物。優(yōu)點(diǎn)是可以口服,不良反應(yīng)較輕,在其他藥物有禁忌時(shí)可選用。

17.去鐵敏:主要用于急性硫酸亞鐵中毒。本品100 mg可絡(luò)合8.5 mg的鐵。

18.抗蛇毒血清及蛇藥:包括抗眼鏡蛇毒血清、精制抗蝮蛇毒血清、精制抗銀環(huán)蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清及各種蛇藥等,用于毒蛇咬傷,有解毒、止痛、消腫功效。

19.魚精蛋白:與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的無活性的復(fù)合物。用于肝素使用過量治療。

20.肉毒抗毒血清:用于肉毒中毒。

21.去鐵胺:與鐵離子結(jié)合形成螯合物經(jīng)尿液排出。用于中、重度急性鐵中毒、慢性鐵過量。主要用于鐵中毒和鋁過量。

22.甲吡唑:是乙醇脫氫酶的強(qiáng)效抑制劑。用于乙二醇、乙醇、甲醇中毒,其中甲吡唑是甲醇中毒的首選解毒劑[54]。

23.乙酰半胱氨酸:可用于對乙酰氨基酚中毒。

24.脂肪乳:有報(bào)道脂肪乳劑可能用于重度親脂性藥物中毒的治療,尤其是麻醉藥,但需更進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實(shí)以及需要關(guān)注脂肪乳劑不良反應(yīng)[55-62]。

25.吡哆辛(維生素B6):可用于異煙肼、肼及其衍生物中毒。

26.胰高血糖素:可用于β-阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑中毒。

27.羥鈷胺素(維生素B12):可用于氰化物中毒。

28.地高辛特異性抗體:可用于強(qiáng)心苷中毒。

29.葡萄糖酸鈣:可用于氟化物、鈣通道阻斷劑中毒。

30.氯化鈣:可用于氟化物,鈣通道阻斷劑中毒。

31.碳酸氫鈉:可用于鈉通道阻滯劑中毒。

建議醫(yī)院按照2008年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍裝備參考目錄(試行)》[63]文件等以及相關(guān)解毒藥儲(chǔ)備指南儲(chǔ)備下列藥物[64]。見表4。

表4 醫(yī)院儲(chǔ)備解毒藥目錄

(六)對癥治療與并發(fā)癥處理[65-67]

急性中毒由于毒物本身或并發(fā)癥可直接危及生命,需積極搶救。而目前絕大多數(shù)毒物急性中毒無特效解毒劑或拮抗劑治療,所以盡早對癥支持治療與處理并發(fā)癥就顯得非常重要,其目的是保護(hù)重要器官,使其恢復(fù)功能,維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.中毒性腦病:主要是由親神經(jīng)性毒物中毒引起,如一氧化碳、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥等。表現(xiàn)為驚厥、抽搐、譫妄、不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀。救治重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)、早期防治腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞。驚厥、抽搐常應(yīng)用巴比妥類、地西泮等藥物；譫妄、意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀,常給予甘露醇、呋塞米和糖皮質(zhì)激素脫水等治療,同時(shí)輔以ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等腦保護(hù)治療。高壓氧治療也是重要的救治手段。

2.低血壓與休克:常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒,其作用機(jī)制是綜合性的。在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上,重視血管活性藥物的使用。

3.吸入性肺炎:常見于昏迷、洗胃的患者及吸入有毒氣體,如碳?xì)浠衔锘蚱渌簯B(tài)化合物?？墒褂锰瞧べ|(zhì)激素治療并選用合理的抗生素控制感染,但不主張預(yù)防抗生素治療。

4.中毒性肺損傷:毒物抑制呼吸中樞而導(dǎo)致肺換氣不足及二氧化碳潴留,也可因中毒后呼吸肌麻痹或肺水腫而引起急性呼吸衰竭。中毒性肺水腫多由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞受刺激性氣體損傷引起。搶救中毒性肺水腫,應(yīng)積極氧療,配合機(jī)械通氣及大劑量糖皮質(zhì)激素。

5.中毒性肝損傷:多種毒物及其代謝物均會(huì)對肝臟細(xì)胞造成損傷,可使用乙酰半胱氨酸等藥物治療。

6.中毒性腎損傷:維持有效血液循環(huán),糾正休克與缺氧,避免使用對腎臟有損害的藥物,合理使用利尿劑。

7.中毒性心肌損傷與心律失常:有些毒物直接影響心肌纖維的電生理作用,另外由于中毒造成心肌細(xì)胞缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。救治中早期應(yīng)用含鎂極化液穩(wěn)定心肌電生理有助于預(yù)防,同時(shí)可根據(jù)心律失常的類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物。

8.水、電解質(zhì)與酸堿失衡:急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃以及利尿等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此,在救治過程中要密切監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。

(七)急性中毒重癥管理 [68]

1.入住ICU中毒治療的標(biāo)準(zhǔn):急性重癥中毒患者,有些表現(xiàn)為明確的靶器官損害與功能障礙,有些則表現(xiàn)為多器官功能的障礙。病情監(jiān)測與器官功能支持影響患者預(yù)后,重癥中毒患者常常需要收住ICU治療。對于急性中毒患者入住ICU,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),以下7項(xiàng)可以借鑒[69]：(1)呼吸衰竭或需要?dú)夤懿骞堋?2)意識改變,如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作。(3)急性心功能不全。(4)休克。(5)嚴(yán)重心律失常。(6)急性肝腎功不全。(7)中毒嚴(yán)重度評分(PSS)為重度中毒。(8)其他危及或潛在危及生命的情況。

2.心臟呼吸驟停：心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：(1)心搏先停,呼吸隨之停止。多見于對心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒,如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。(2)呼吸先停,數(shù)秒或數(shù)分鐘后心搏停止。有機(jī)磷農(nóng)藥、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。(3)呼吸心搏同時(shí)停止。多見于極高濃度的化學(xué)物中毒,如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等可瞬間死亡[70-71]。

中毒性心臟呼吸驟停是由于毒(藥)物對呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用,同時(shí)也可通過全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。在我國有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是導(dǎo)致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復(fù)蘇,參照2015年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[72]。超長時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持(PLS)是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵,包括：(1)特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導(dǎo)致心臟呼吸停止的啟動(dòng)因素。(2)由于中毒導(dǎo)致心臟呼吸停止的患者多數(shù)無心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒(藥)物清除或被拮抗,心搏呼吸恢復(fù)的可能性比較大,故應(yīng)實(shí)施超過半小時(shí)以上的超長心肺復(fù)蘇。

3.中毒性心力衰竭：有些毒(藥)物通過對心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu),導(dǎo)致心功能不全。多見于蒽環(huán)類藥物(如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等)、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。治療上主要為去除毒(藥)物對心肌的毒性作用,保護(hù)心肌,改善心臟功能等,嚴(yán)重泵功能衰竭者可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進(jìn)行支持治療。

4.中毒性呼吸衰竭：毒物可通過呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收,引起呼吸道、呼吸中樞損害,導(dǎo)致中毒性呼吸衰竭。主要機(jī)制：(1)呼吸中樞抑制。(2)呼吸肌麻痹。(3)窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒,氮、二氧化碳和甲烷中毒等。(4)呼吸道梗阻。(5)肺組織損傷,如刺激性氣體吸入,包括氯氣、氨氣、二氧化硫和光氣中毒等,可致急性喉頭水腫、氣管支氣管損傷、化學(xué)性肺炎、肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；水溶性大的刺激性氣體(如氯氣、氨氣、二氧化硫等)中毒可迅速產(chǎn)生化學(xué)性刺激癥狀,發(fā)生肺水腫,而水溶性小的氣體(如光氣、氮氧化物等)易出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫,潛伏期較長,需密切醫(yī)學(xué)觀察；肺損傷也是百草枯中毒最突出和最嚴(yán)重的改變。(6)中毒患者伴有嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致吸入性肺炎,重者可致呼吸衰竭。

中毒性呼吸衰竭的治療：(1)現(xiàn)場復(fù)蘇,中毒導(dǎo)致的呼吸衰竭、呼吸驟停在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場復(fù)蘇。(2)保持呼吸道通暢,病情需要應(yīng)及時(shí)建立人工氣道。(3)氧療,中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)氧療,一氧化碳中毒等缺氧性腦病患者,應(yīng)早期行高壓氧治療。(4)呼吸興奮劑的使用,麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑制為主,導(dǎo)致低通氣者可使用呼吸興奮劑。(5)對于中重度ARDS患者,及時(shí)建立人工氣道,有創(chuàng)機(jī)械通氣,采用以小潮氣量和PEEP為主的肺保護(hù)性通氣策略。(6)抗感染治療,根據(jù)藥敏選擇有效抗生素,防治吸入性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎。

5.中毒性腎功能衰竭：毒物吸收入機(jī)體后直接引起腎臟損害,導(dǎo)致急性腎功能衰竭。其主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死(如毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等)和腎小管堵塞(重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒)。中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。中毒性腎衰竭的治療包括針對原發(fā)病因采取有效的治療措施,如使用特效解毒劑、絡(luò)合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、避免使用對腎有損害的藥物、合理使用利尿藥等；由于血液凈化技術(shù)在急性中毒的治療中可清除毒物、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和腎功能替代,需要時(shí)應(yīng)盡早行血液凈化治療。

6.中毒性肝功能衰竭：毒物經(jīng)吸收后引起肝臟損害,導(dǎo)致中毒性肝炎甚至肝功能衰竭。常見致病毒(藥)物包括：對乙酰氨基酚、磷、氰化物、金屬和類金屬及其化合物、鹵烴類、硝基化合物以及生物類毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等[73-74]。

中毒性肝功能衰竭的治療：(1)抗氧化劑的應(yīng)用,如還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等。(2)支持療法；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(3)解毒藥物使用,如對乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸。(4)盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效,如：鵝膏菌中毒潛伏期較長、有假愈期,后期出現(xiàn)肝、腎功能衰竭,應(yīng)盡早行血液凈化等治療,可顯著改善預(yù)后。(5)對于嚴(yán)重肝功能衰竭,治療無效者可考慮肝移植治療。

7.彌散性血管內(nèi)凝血：中毒所致的彌散性血管內(nèi)凝血,常見于生物毒素中毒,如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及嚴(yán)重休克等?？蓪?dǎo)致皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。治療上應(yīng)針對病因采取有效的治療措施,可予抗蛇毒血清解毒,補(bǔ)充凝血因子以及輸血等治療。

8.全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征：急性中毒導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征可由于毒物本身誘導(dǎo)的一種失控的全身炎癥反應(yīng),也可由于毒物導(dǎo)致某一器官的功能障礙或繼發(fā)嚴(yán)重感染,續(xù)發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,從而加速多器官功能衰竭。早期積極有效地干預(yù)全身炎癥反應(yīng)綜合征和對多器官功能障礙積極的綜合處理和血液凈化治療等措施,可以緩解病情,改善患者的預(yù)后[75-80]。

體外膜肺氧合(ECMO)在搶救治療重癥急性中毒中可提高生存出院率,主要針對中毒重癥合并循環(huán)與呼吸功能障礙,包括心臟呼吸驟停復(fù)蘇后的患者，ECMO也可以運(yùn)用于中毒重癥患者[81-83]。

本共識執(zhí)筆專家(按姓名拼音順序)：黎敏、李超乾、盧中秋、宋維、田英平、楊立山、張勁松、張新超、趙敏、趙曉東、禇沛、周榮斌

本共識編審專家組成員(均為共同第一作者,并按姓名拼音排序)：曹鈺(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、柴艷芬(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、何小軍(中華急診醫(yī)學(xué)雜志編輯部)、菅向東(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、蘭超(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、黎敏(海南省人民醫(yī)院)、李超乾(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李莉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李奇林(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)、李毅(北京協(xié)和醫(yī)院)、盧中秋(溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陸一鳴(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院)、馬岳峰(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、孟慶義(解放軍總醫(yī)院)、聶時(shí)南(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)、歐陽艷紅(海南省人民醫(yī)院)、邱澤武(中國人民解放軍307醫(yī)院)、屈紀(jì)富(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)、饒平(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、史繼學(xué)(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、宋維(海南省人民醫(yī)院)、孫承業(yè)(中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所)、田英平(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、王伯良(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)、王立祥(武警總醫(yī)院)、謝劍煒(解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所)、楊立山(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、楊蓉佳(甘肅省人民醫(yī)院)、于學(xué)忠(北京協(xié)和醫(yī)院)、張泓(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張勁松(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張茂(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、張文武(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院)、張新超(北京醫(yī)院)、趙敏(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、趙曉東(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院)、禇沛(蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、周榮斌(北京軍區(qū)總醫(yī)院)、朱華棟(北京協(xié)和醫(yī)院)

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