天津“8·12”爆炸傷員救治與思考

李小兵 楊雷鈞 劉光晶 王永強(qiáng) 樊軍

2015年8月12日23∶34，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，造成165人遇難，8人失蹤，798人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)68.66億元[1]。在社會(huì)各方的共同努力下，歷經(jīng)1年的精心救治，目前傷員病情平穩(wěn)，大部分已轉(zhuǎn)院進(jìn)入康復(fù)治療階段?，F(xiàn)就本次事故傷員救治過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。

一、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木戎谓M織結(jié)構(gòu)

事故發(fā)生以后，天津市濱海新區(qū)12所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩千余名醫(yī)務(wù)人員克服困難，自發(fā)性投入到爆炸傷員的救治中。天津市衛(wèi)計(jì)委立即啟動(dòng)《天津市突發(fā)事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》，采取以下措施：(1)第一時(shí)間成立前線指揮部。(2)連夜調(diào)集92輛救護(hù)車輛和29所市級(jí)三甲醫(yī)院16個(gè)學(xué)科共計(jì)110名醫(yī)療專家趕赴濱海新區(qū)參與救治。(3)在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行爆炸傷員分流，并實(shí)施“一人一策”的治療方案，提高了搶救的成功率。(4)在院內(nèi)救治方面，采取“三共同”工作機(jī)制，即國(guó)家、天津市和救治醫(yī)院三級(jí)專家共同查房、共同討論病例和共同制定診療方案。(5)適時(shí)啟動(dòng)“四集中”方案，將分散在45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院傷員集中收攏到天津市第一中心醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院等15所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(6)組織制定了七種化學(xué)傷害事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案，針對(duì)可能出現(xiàn)的眼、耳和化學(xué)毒物產(chǎn)生的并發(fā)癥，對(duì)全市住院傷員展開(kāi)全面篩查，做到早鑒別、早干預(yù)，最大限度降低對(duì)患者造成的損傷。(7)委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)天津分會(huì)各?？品謺?huì)制定傷員的出院標(biāo)準(zhǔn)。

二、多學(xué)科合作及新技術(shù)應(yīng)用

本次群體燒傷為危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸燃燒所致，部分傷員除了全身燒傷外，還合并吸入性肺損傷、顱腦外傷、肺爆震傷、骨折等。因此，多學(xué)科協(xié)作及新技術(shù)應(yīng)用對(duì)于更好地開(kāi)展救治而言，顯得尤其重要[2-3]。天津市地處京津冀城市群，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，交通便利，本市及周邊區(qū)域醫(yī)療資源豐富。在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的指導(dǎo)下和各省市的大力支持下，6名院士與100多名專家參與爆炸傷員的救治，為多學(xué)科協(xié)作以及新技術(shù)應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

大面積燒傷患者傷后48 h的抗休克治療對(duì)病情的發(fā)展非常重要，燒傷科在休克期補(bǔ)液時(shí)對(duì)患者的傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要是尿量和中心靜脈壓，本次救治中由于重癥醫(yī)學(xué)科的介入，更好地指導(dǎo)其補(bǔ)液量的調(diào)整[4-5]，同時(shí)指導(dǎo)對(duì)爆炸合并顱腦外傷患者，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。此次事故傷員大多合并不同程度的吸入性肺損傷，由于呼吸科專家及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式及相關(guān)參數(shù)，同時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及灌洗，對(duì)吸入性肺損傷的治療起到良好的作用。感染科專家與微生物科專家分析傷員的創(chuàng)面、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，為抗菌藥物的使用提供準(zhǔn)確的依據(jù)。大面積燒傷患者代謝率明顯增高，營(yíng)養(yǎng)科專家闡述傷后營(yíng)養(yǎng)支持的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，同時(shí)保障患者每日能量需求。神經(jīng)外科專家分析患者腦外傷病情，為傷情診治提出治療建議。不同專業(yè)的專家就自身專業(yè)方面提出問(wèn)題、意見(jiàn)及建議，各專科協(xié)同合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最終得出多學(xué)科協(xié)作的診療方案。平穩(wěn)度過(guò)休克期后，大批傷員開(kāi)始進(jìn)入切削痂手術(shù)階段，由于爆炸傷患者病情危重，早期死亡率高，在保證患者生存的前提下，如何選擇切痂時(shí)機(jī)與切痂面積，是燒傷外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師必須面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。因此，每次切削痂手術(shù)前均由燒傷外科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同參與術(shù)前評(píng)估討論，并制訂出詳細(xì)的手術(shù)方案。

天津“8·12”爆炸傷員救治由于參與救治的學(xué)科眾多，各專家組提出救治爆炸傷患者需要使用的藥品、耗材和設(shè)備均能按時(shí)到位，效率非常高。與傳統(tǒng)單一燒傷科治療相比，吸納并采用多項(xiàng)跨學(xué)科的新技術(shù)，如微粒皮移植術(shù)、Meek植皮術(shù)、水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)、VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)、連續(xù)性腎替代療法(CRRT)等。這些新技術(shù)的應(yīng)用豐富了傳統(tǒng)燒傷治療學(xué)的內(nèi)容，提高了爆炸傷患者的生存率。

三、心理危機(jī)干預(yù)全程參與

爆炸是嚴(yán)重威脅人民群眾生命安全的突發(fā)性災(zāi)害事故，可產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)危害[6]。爆炸傷患者早期心理反應(yīng)是恐懼和高度緊張[7]，隨著治療的進(jìn)行與病情的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁情緒。本次救治中第一時(shí)間啟動(dòng)《天津市突發(fā)事件心理危機(jī)干預(yù)應(yīng)急預(yù)案》，深入重點(diǎn)人群開(kāi)展心理危機(jī)干預(yù)，消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)其求生欲望并鼓勵(lì)積極配合治療。心理學(xué)專家早期介入，對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，共同查房，參與擬定診療計(jì)劃和方案，有助于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

四、護(hù)理與康復(fù)

燒傷護(hù)理是燒傷治療的重要組成部分。本次爆炸傷患者的護(hù)理任務(wù)繁重，包括患者的氣管切開(kāi)護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、翻身床的操控等，都需要具備大量專業(yè)知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)完成。爆炸傷患者致殘率高，為最大限度降低傷殘率，康復(fù)科醫(yī)生早期介入治療，并為患者制定康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)與康復(fù)技術(shù)方案，明確了分級(jí)、分層、分類的康復(fù)原則。同時(shí)，將濱海新區(qū)一所二級(jí)醫(yī)院改建為“8·12”傷員康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院，燒傷治療結(jié)束后大多數(shù)患者轉(zhuǎn)至該院進(jìn)行康復(fù)治療。

總之，突發(fā)群體性災(zāi)害事故患者的救治是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。近年來(lái)我國(guó)群體燒傷事件發(fā)生率較高，從2013年“5·11”四川瀘州礦難，2014年昆山“8·2”爆炸事件，2014年12月31日廣東佛山發(fā)生氣體爆炸事件，到此次天津“8·12”爆炸事件，均提示我們必須建立應(yīng)對(duì)群體燒傷的完善應(yīng)急預(yù)案和救治流程，加強(qiáng)多學(xué)科綜合人才培養(yǎng)，提高群體燒傷搶救成功率。

1 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局.天津港“8·12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告[EB/OL].(2016-02-05)[2016-11-16].http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/newfiles/ 201600812baogao.pdf.

2 楊磊，王甲漢，周一平，等.多學(xué)科協(xié)作救治成批危重?zé)齻∪说淖龇╗J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(6)：344-345.

3 譚謙，邱海波，孫炳偉，等.搶救“八二”昆山爆炸傷員的模式及啟示[J].中華燒傷雜志，2016，32(1)：26-30.

4 聶蘭軍.災(zāi)難性成批燒傷[J/CD]．中華損傷與修復(fù)雜志電子版，2015，10(3)：216-220．

5 郭光華，朱峰.重視功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在燒創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)中的作用[J].中華燒傷雜志，2014，30(4)：291-294．

6 Wolf SJ,Bebarta VS,Bonnett CJ,et al.Blast injuries[J].Lancet,2009,374(9687):405-415.

7 張紅，施翠萍，馮龍喜. 爆炸事故中受傷人員的心理應(yīng)激狀態(tài)分析及心理干預(yù)[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2003，9(1)：20-21.