應急醫(yī)學理念發(fā)展進展

高標 陸小新

近幾十年來，自然災害、新發(fā)疫情和社會暴恐事件頻現(xiàn)，應急醫(yī)學(救援、服務)應時而生。歷經(jīng)10多年后，這一亞學科的面目從模糊到清晰，從原來的旁支末節(jié)發(fā)展到如今的枝繁葉茂。應急醫(yī)學(救援、服務)的確切定義尚未最終規(guī)范，但因其主要功能是突發(fā)公共事件發(fā)生后的緊急醫(yī)學應對。參照《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》[1]對“突發(fā)公共事件”的表述，其包括自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件等4類。所以，應急醫(yī)學(救援、服務)所要研究和解決的問題是有效地應對這些緊急突發(fā)公共事件狀態(tài)下所發(fā)生的健康傷害和威脅，所應做出的醫(yī)學應對策略、措施和手段，此概念借鑒了武秀昆[2]給出的定義，但又有所擴大。 應急醫(yī)學(救援、服務)是新興的融合自然科學和社會科學，涉及多領域的新型邊緣學科，范疇包括但不限于原有的急診醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、軍事醫(yī)學、特種醫(yī)學和緊急重大公共衛(wèi)生服務，還包括社會學、運籌學與管理學。筆者根據(jù)相關國內外文獻，就應急醫(yī)學(服務、救援)的定義、背景和我國應急醫(yī)學的發(fā)生、發(fā)展、塑形過程和主要力量(政府和軍隊)所起的積極作用作一綜述，并就應急醫(yī)學的一些關鍵理念著重展開闡述。

一、相近概念

應急醫(yī)學(救援、服務)與災難醫(yī)學(災害醫(yī)學)十分相近，內容上彼此交叉，很多人將二者混用。中文科技期刊數(shù)據(jù)庫檢索：題名或關鍵詞=“災難醫(yī)學”有318個記錄，其標引的關鍵詞 有“災難醫(yī)學”“救援”；題名或關鍵詞=“應急醫(yī)學”有519個記錄，其標引的關鍵詞有“應急醫(yī)學”“醫(yī)學救援”。這些文獻所闡述內容和范圍是相近的，甚至是相同的(選擇使用哪個名詞似乎取決于作者的個人習慣)。

盡管兩者所涉及內容有大量交叉、重疊，但仍有區(qū)別：(1)從涵蓋的研究范圍上，后者是前者的子集。(2)從學科歸屬看，后者本質上是急診醫(yī)學拓展(屬臨床醫(yī)學范疇)。前者則具有更多的社會科學屬性，應屬衛(wèi)生學范疇(美國則納入管理學范疇)。(3)前者的場境可以是災害、戰(zhàn)爭和重大疫情發(fā)生，也可以是未發(fā)生(但有潛在性)[3]時的情況。(4)后者的對象是群體，前者的對象主要是群體，但也可以是個體。

直譯應急醫(yī)學(救援、服務)所對應的英文則為Emergency Medical Assistance(一些中文文獻中存在這種誤用形式)。必須指出這個詞組有其特定含義：是美國政府和福利機構針低收入者、老年人、殘疾人，以及無本國民合法身份(主要是指移民)因無醫(yī)療保險(或不足)的人給予的醫(yī)學幫助、援助。

為避免歧義，應急醫(yī)學相對應的英文，宜選用Emergency Medical Support、 Emergency Medical Succor、Emergency Medical Service、Emergency Medical Care、Emergency Medical Response。在進行相關文獻檢索時，結合 Mass Casualty Event(或Mass Casualty Situations)，可提高目標文獻的檢索精度。

中西方涉及社會學的學科因存在文化差異，機械地對應是欠妥的。

二、我國應急醫(yī)學萌發(fā)的背景

2009年，Smith等[4]的大樣本客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計證實了本世紀以來人類災害上升的趨勢，近10年來的文獻亦表明此趨勢未發(fā)生根本性改變。來自世界衛(wèi)生組織[5]，與Smith等同時期的數(shù)據(jù)表明，得益于應急醫(yī)學救援水平的長足進步，因災死亡的人數(shù)有所下降：(1)環(huán)境因素：目前地殼運動正進入活動期，地殼各圈層將發(fā)生異變并引發(fā)一系列的自然災害(地震、火山、海嘯、洪水、暴雪、干旱)，世界將面臨一個災難頻發(fā)期。以前，我國是一個災難防御能力不強的國家[6]，次生災害的防御能力差,城市災害的防御問題尤其嚴峻[7]。(2)社會因素：世界范圍的暴恐事件有上升的態(tài)勢。信息傳播的便捷讓個人制造影響巨大的爆炸事件門檻降低，國家之間的利益、宗教信仰和同一國家社會不同階層之間的沖突導致的暴恐事件[8]頻頻見諸報端。(3)新發(fā)傳染?。?0多年來，造成重大影響的傳染病不斷新增，這是前所未有的。在我國發(fā)生并影響較大而導致政府多次修訂《中華人民共和國傳染病防治法》。見表1[9]。

表1 近年造成重大影響的新增傳染病

三、我國應急醫(yī)學的萌芽

整體上，我國的應急醫(yī)療救援體系與發(fā)達國家和實際需求相比，仍有很大的差距和發(fā)展空間。早在20世紀70年代，西歐發(fā)達國家就著手組建了具現(xiàn)代急救和災難(害)醫(yī)學概念的應急醫(yī)療救援體系；美國的應急醫(yī)療救援體系建設始于50年代，70年代已趨于完善。

2003年4月，溫家寶總理簽署《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，這一條例和政府相關部門的一系列舉措催生了我國專業(yè)應急醫(yī)學(救援、服務)的萌芽。

2004年，衛(wèi)生部成立衛(wèi)生應急辦公室[10](突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮中心)，以研究和實施災難(緊急)情況下的醫(yī)學救助、處置和善后工作，推動了以期最大限度地減少損失和挽救生命安全為基本目的的應急醫(yī)學(救援、服務)快速進展。

2012年5月，國家衛(wèi)生部、解放軍總參謀部作戰(zhàn)部、總后勤部衛(wèi)生部在北京舉行軍隊與國家衛(wèi)生部衛(wèi)生應急協(xié)調機制簽字儀式。

四、我國應急醫(yī)學的形成

應急醫(yī)學(救援、服務)是一個復雜且獨特的學科體系，不僅是多種醫(yī)療業(yè)務的組合，還涉及預防和應急機制、指揮和管理體系、后勤保障和資源配置、快速反應和多部門協(xié)作等能力的整合，認識到這一點對于減災救援效果很重要[11]。

1.政府的作用：(1)助力：新興學科的形成大多得益于若干科學家或科研機構的創(chuàng)新，隨后是同行的認可與推崇，鮮有政府部門的介入?！皯贬t(yī)學”卻不同，其所涉及的學科眾多，又關乎大量人群的健康(甚至生死)以及國家的政權穩(wěn)定。如果社會力量和管理層面缺失，科學家(們)必將會力所不逮。另外，政府介入也是其難以推卻且應承擔的責任與義務。客觀上來講，社會需求是肇始，政府的重視是其塑形、成熟的關鍵助力。政府可以解決的問題包括：①在需要應急醫(yī)學時，賦予科技工作者以權利和義務。②針對性的科研經(jīng)費和特殊設備、基礎設施的建設與投入。③資源整合，及其他相關管理制度的制定與實施(政治的強制手段作為支配社會行為強大的力量對科學技術的發(fā)展具有重要影響[12])。公權力的參與加速了應急醫(yī)學的創(chuàng)新與發(fā)展。(2)相關法律、法規(guī)：2003年4月，溫總理簽署《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，之后一系列法規(guī)連續(xù)出臺，部分列舉如下：《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》(2006年)、《醫(yī)療衛(wèi)生機構災害事故防范和應急處置指導意見》(2008年)、《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》(2006年)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》(2006年)、《人感染高致病性禽流感應急預案》(2006年)、《瘧疾突發(fā)疫情應急處理預案》(2006年)、《衛(wèi)生部應對流感大流行準備計劃與應急預案》(2006年)、《群體性不明原因疾病應急處置(試行)方案》(2007年)、《高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案》(2007年)、《出入境口岸猴痘防治預案》(2007年)、《非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急處理預案》(2008年)、《地震災區(qū)鼠疫等3種傳染病疫情應急處理預案》(2008年)、《國家生大食品安全事故應急預案》(2008年)、《國家衛(wèi)生應急隊伍管理辦法(試行)》(2010年)、《突發(fā)事件緊急醫(yī)學救援“十三五”規(guī)劃》(2016年)。與之相應，國家級應急醫(yī)學救援機構和隊伍開始建設：2001年，國務院、中國國際救援隊(有急救醫(yī)療組)；2003年9月，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局《關于建立應急衛(wèi)生救治隊伍的意見》，要求各省(自治區(qū)、直轄市)、地級市建立一支覆蓋相關專業(yè)，由醫(yī)療和疾病預防控制專業(yè)技術人員組成的應急衛(wèi)生隊伍和相應的后備隊伍(軍內各級衛(wèi)生部門自成立之初的即為此目標之一)；2004年7月，衛(wèi)生部指派京、津、滬、廣、魯、蘇、疆組建國家級防病救災衛(wèi)生隊伍各2支(新疆1支)；2005年，組建4支衛(wèi)生應急隊(禽流感&SAS、不明疾病、重大中毒、輻射)；2010年、2012年，分兩批建立4類16支國家級衛(wèi)生應急隊伍；2013年要求2年內實現(xiàn)車載化、集成化和自我保障。

2.軍隊的重要作用：軍隊在應急醫(yī)學(救援、服務)中發(fā)揮重要作用，各國均視作當然。這與軍隊的特殊屬性和建立的目的相一致，特別是面對突然出現(xiàn)的大規(guī)模災害。軍隊與大規(guī)模災害之間的聯(lián)系，讓其在應急醫(yī)學救援中表現(xiàn)出的快速機動、成熟預(方)案和專業(yè)素質令人矚目[13]。事實上，我國近年來的多次相關行動和多項相關的科研報道中，軍隊醫(yī)院和軍醫(yī)院校所占參與比重也大，且成效和影響均顯著。(1)軍隊在新時代的職能轉換：自2002年3月起，軍事斗爭轉向兼顧非戰(zhàn)爭軍事行動，軍隊正式把災害救援作為正規(guī)訓練的內容，列入新一代軍事訓練和考核的大綱中[14]，訓練內容隨之發(fā)生變化。軍隊醫(yī)院(軍醫(yī)院校)按變更后的《訓練與考核大綱》，對自然災害、事故災難、社會安全事件等應急狀態(tài)下的醫(yī)學救援進行針對性訓練。(2)軍隊醫(yī)學學術機構和軍隊醫(yī)院的積極作為：我國軍隊醫(yī)學學術機構和軍隊醫(yī)院是可以快速響應的軍事衛(wèi)勤力量，衛(wèi)勤理論研究和實踐在3所軍醫(yī)大學、諸軍種的醫(yī)研所和眾多軍隊醫(yī)院所擁有的物資、技術、人才和相應的研發(fā)能力儲備，構成了龐大的應急衛(wèi)勤支撐力量。即便在衛(wèi)勤機構精簡的將來，其積累的相關經(jīng)驗和理論，包括平轉戰(zhàn)研究，都是應急醫(yī)學的富礦地。

第二軍醫(yī)大學衛(wèi)勤系張鷺鷺教授的“醫(yī)學應急救援管理”研究，是國家自然科學基金與國家科技支撐計劃資助項目。已經(jīng)取得了突破性階段性成果，相關論文《特大地震應急醫(yī)學救援行動》發(fā)表在《柳葉刀》雜志上。此成果“為全球特大災難的應急醫(yī)學救援提供了理論參考”(柳葉刀雜志主編評述)。該系的軍隊“十一五”科技攻關課題“應急醫(yī)學救援前沿外科手術隊組建方案的研究”也取得了可喜成果。另外一個研究與實踐成果，曹廣文教授[15]編撰的軍內流行病學與基礎醫(yī)學緊密結合的應急醫(yī)學救援著作《災難醫(yī)學》也獲得了良好的社會反響[16]。

第三軍醫(yī)大學的特色學科——創(chuàng)傷外科研究團隊也正在積極向應急醫(yī)學領域拓展[17]。

(3)軍地協(xié)同可事半功倍:地方醫(yī)療機構的協(xié)同(協(xié)作)有利于提高效率。軍地協(xié)同機制尚不夠完善，需要加強此方面的制度研究[18]。動員地方衛(wèi)生力量參與戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障和平時突發(fā)事件、重大傷害事故、自然災害、恐怖襲擊等應急醫(yī)學救援，在軍內已經(jīng)開展多項研究[19]，具體包括法律、科研、協(xié)調指揮和訓練等多個方面。目前，已經(jīng)初步搭建了平臺，并在運行中磨合與積累經(jīng)驗。

3.地方醫(yī)療和學術機構的積極參與：應急醫(yī)學救援依靠的力量和資源是全社會的，而非軍隊的專利。在我國的應急醫(yī)學救援中，軍隊和軍醫(yī)院系統(tǒng)的優(yōu)勢在于指揮、預案和醫(yī)療等都相對成熟、完備。在國家相繼出臺的法律、法規(guī)的推動下，社會應急醫(yī)學救援的研究和培訓也粗具雛形。2011年，中華醫(yī)學會災難醫(yī)學分會成立[20]；2012年，廣東省應急醫(yī)院在廣東省第二人民醫(yī)院掛牌，嘗試以地方醫(yī)療力量構建應急醫(yī)療救援示范體系；2013年，由廣東省生物醫(yī)學工程學會應急醫(yī)學技術與裝備專業(yè)委員會及廣東省應急醫(yī)院(廣東省第二人民醫(yī)院)承辦的《首屆國際應急醫(yī)學研討會》召開[21]，20余名國際應急醫(yī)學相關領域專家匯聚；2015年，四川省醫(yī)學科學與四川省人民醫(yī)院進行應急醫(yī)學的聯(lián)合培訓。

五、重要理念

相對西方而言，我國應急醫(yī)學除存在救援資源相對不足和分布不均的問題外，更重要的是理論與管理體系發(fā)展的相對滯后。在一些應急醫(yī)學(救援、服務)較為完善的西方國家，同樣也是在學科發(fā)展伊始較為重視急救醫(yī)療(技術)本身的研究、訓練與儲備，而后才轉向重視其他學科的建設。

1.高效的指揮機構：任何條件下的應急救援中，高效的指揮系統(tǒng)是其行動前提[22]。在應對任何重大災害情況下的醫(yī)學救援均應遵循“O+4C”原則[23]：即：組織(Organization)、指揮(Command)、掌控(Control)、溝通(Communication)和協(xié)調(Coordination between different agencies)。

具體實施時重點在急救醫(yī)學，而難點在于管理，特別是在混亂和緊急的狀態(tài)下進行指揮調配。這種能力隨我軍“職能轉換”后的訓練和科研積累而日漸完善。相應的應急醫(yī)學救援信息化研究[24]、軍地聯(lián)合救援中的技術應用[25]和理論研究[26]也各自頗有建樹。

甚至在醫(yī)療階段，調配合理與否也直接影響救治效果。雖然此過程到底是由內科還是外科醫(yī)師來主導仍存有分歧，但大家對調配重要性的認識卻沒有異議和疑議[27]。

2.應急預案的制定：經(jīng)專門的研究機構制定盡可能完備的預案(針對不同應急條件下實施應急救援的流程和程序)，設定啟動預案的條件，并且實施者應該具有應變能力和決斷能力(危險是動態(tài)的，任何有效的救援也應該是靈活的。)和改進的空間。以色列專家認為，具備良好的預案并擁有進行過相應訓練的多學科專業(yè)人員對于應急醫(yī)學救援非常重要[28]。

3.針對性的訓練：相對于指揮與管理而言，我國的醫(yī)療技術本身相對成熟，尤其是現(xiàn)有的軍事醫(yī)學理論和野戰(zhàn)救護能力足以滿足應急醫(yī)學救援的大多數(shù)需求。而地方上的衛(wèi)生機構則需要進行在救援環(huán)境和救援流程中的適應性訓練，并對相應的人才和物資進行一定儲備[29]。新西蘭的研究表明，有效的訓練可以大幅度(2.4倍)提高應急醫(yī)學的救援能力[30]。

4.重視心理災害的預防：隨醫(yī)學模式和觀念的改變，對受災患者的心理救護也得到了重視。其重要作用在我國幾次重要災害救援活動中凸顯，所起作用顯著[31]。

5.重視志愿者的參與：盡管應急救援具有極強的專業(yè)性要求，但普通人的積極參與對于減災和災后快速恢復來說仍然很重要[32-33]。如普及現(xiàn)場人工復蘇操作，對急需被救者來說幾乎是可能存活下來的唯一希望[34]。這當然需要一些簡單醫(yī)療急救技能的普及和推廣。另外在法律環(huán)節(jié)，需要國家層面的立法支持，指揮機構對特定人和機構有應急征召權，當事人在自身安全的前提下有義務實施應急救援或支持。

6.其他：近年來，西方發(fā)達國家在應急醫(yī)學救援研究上，除了認識到快速反應和高效指揮至關重要外，還關注施救人員除救援技術以外的素質，如溝通能力、靈活性、決斷能力和在應激狀態(tài)下沉著、冷靜的個人特質等[35]。

六、總結及展望

應急醫(yī)學(救援、服務)不僅需要有專業(yè)系統(tǒng)的知識、理論和方法體系和還需要在其形成和發(fā)展過程中，致力于此的相關人員具有一定的意識、觀念、價值和精神等，并滲透到創(chuàng)建學科的底蘊中去。另外，融合有社會科學、自然科學的新學科體系在我國的發(fā)展可能會與西方國家有不同的發(fā)展模式。

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