“公眾心肺復(fù)蘇”的成功規(guī)律分析和搶救預(yù)案制定

劉文萍 何忠杰 彭四萍 王永剛 李志輝 谷向民 趙哲偉 劉雙慶

社會或體育運(yùn)動中，意外傷害或慢性疾病所致心臟驟停的相關(guān)報道越來越多。發(fā)生在公共場所的呼吸心跳停止事件是一項重要的公共衛(wèi)生問題，參與公共活動的社會各層都十分關(guān)注[1-2]。自何忠杰教授提出“白金10 min”概念后[3-5]，從時效性角度不斷深入研究意外猝死的處置策略和方法，把心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)研究的主要對象由醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大到公眾[6-8]。CPR“黃金4 min”的理念(即呼吸心跳驟停4 min以內(nèi)進(jìn)行CPR，其復(fù)蘇成功率可以達(dá)到50%)一經(jīng)提出[9]，就決定了其歷史先進(jìn)性和局限性。當(dāng)前我國CPR成功率的目標(biāo)不應(yīng)該是50%，而是更高。探索更好時效目標(biāo)，提高猝死的搶救成功率，為大眾科普宣傳提出新目標(biāo)，是“白金10 min”志愿服務(wù)聯(lián)盟和課題組研究的重要內(nèi)容。本研究把院外(最早由大眾開始的)CPR搶救表述為“公眾CPR”，并對重大醫(yī)療保障現(xiàn)場、公共場所、比賽場所、院前急救等空間的搶救成功案例進(jìn)行研究分析，以期進(jìn)一步找到理想的成功搶救心跳、呼吸驟停的方案，為制定更為完善的“公眾CPR白金10 min搶救預(yù)案”提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

納入全國范圍內(nèi)2005年至2015年在新聞、論文、網(wǎng)絡(luò)等報道的發(fā)生在重大醫(yī)療保障現(xiàn)場、公共場所、比賽場所等空間及筆者在院外搶救的16個案例[10-23]，其中男性13例，女性3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生在院外的公共場所，患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停。(2)現(xiàn)場CPR搶救成功。(3)自主呼吸循維持7 d以上并成功出院 。排除標(biāo)準(zhǔn)：CPR成功后意識未恢復(fù)者。

二、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計所有患者性別、年齡段(兒童：1～14歲，青年：18～35歲，中年：45～59歲，老年：60歲以上)，呼吸心跳驟停發(fā)生的時間、場所、病因，第一施救者的身份，搶救的開始時間、方法、銜接時間、結(jié)果等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

16例患者中，兒童6例，中年1例，青年6例，老年2例。發(fā)生呼吸心跳驟停的場所為：國際運(yùn)動賽場或公園8例，游泳池或山莊2例，其他公共場所6例。誘因或病因：溺水和窒息6例，運(yùn)動4例，心源性病因3例，觸電2例，外傷1例。見表1。

二、第一施救者

實施搶救的第一施救者： 目擊者7例(其中家人1例)，醫(yī)護(hù)人員6例，救護(hù)員3例。見表1。

三、搶救時間和銜接時間

沒有時效延遲，發(fā)現(xiàn)意外后，做初步判斷后開始胸外按壓，胸外按壓的時間以30 s開始計算，得到搶救開始時間為(54.36±45.46)s。在1 min內(nèi)開始胸外按壓。與進(jìn)一步救治的銜接時間為(7.13±2.66)min。整個初步搶救過程都是在8～10 min內(nèi)完成的。見表1。

四、搶救方法和結(jié)果

采用徒手CPR 15例，背跑式CPR 1例(患者頭部、胸、腹部俯臥于施救者肩背，施救者跳動中用肩沖擊患者胸、腹部進(jìn)行搶救的方法)，其中與自動體外除顫儀(automated external defibrillator，AED)結(jié)合3例。除例5后期出現(xiàn)并發(fā)癥死亡外，其他15例全部生存，無明顯腦損害(表1)。

討 論

CPR是人類不斷研究和完善的急救技術(shù)[24-25]。人們認(rèn)識到以恢復(fù)心肺腦功能為目標(biāo)的“胸-腹”機(jī)制是CPR的核心內(nèi)容。近年也有學(xué)者[26-28]在此基礎(chǔ)上提出了“胸-腹-肢”的多機(jī)制觀點(diǎn)，并由此派生出的以胸外胺壓、腹部提拉為核心內(nèi)容的相關(guān)CPR技術(shù)和設(shè)備，同樣呈現(xiàn)出如火如荼的發(fā)展形勢。

表1 2005年至2015年意外呼吸心跳驟?；颊呓邮茉和釩PR成功的案例

注：CPR為心肺復(fù)蘇，AED為自動體處除顫技術(shù)。搶救開始時間中“立即”的概念，作者做了如下2個標(biāo)準(zhǔn)分析：(1)沒有時效延遲，以發(fā)現(xiàn)后的0 s計時；(2)發(fā)現(xiàn)意外后，做初步判斷后開始胸外按壓，胸外按壓的時間以30 s開始計算

相信在不久的將來，會取得更多的研究和臨床應(yīng)用成果，為醫(yī)務(wù)人員和大眾提供更好的理論和實踐武器。但本研究仍是基于傳統(tǒng)“胸外按壓CPR”來進(jìn)行相關(guān)分析。

人的呼吸心跳一旦停止，45 s后瞳孔開始散大，4～6 min后腦細(xì)胞即發(fā)生不可逆損害，10 min后腦組織基本功能性死亡[29]。及時有效的復(fù)蘇搶救可將這一時間推遲到20 min左右[9]。因此，以恢復(fù)心跳和心腦組織灌注為目的的復(fù)蘇技術(shù)除醫(yī)務(wù)人員用于院內(nèi)搶救，更多的是用于呼吸心跳驟停高發(fā)的院外急救。國內(nèi)學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者也早已開始了有關(guān)大急救、社會急救、大眾復(fù)蘇等概念的研究。筆者認(rèn)為以“公眾CPR”這一概念可以更好地表述上述急救、復(fù)蘇的內(nèi)容，建議同行統(tǒng)一研究概念，以更加準(zhǔn)確地規(guī)范后續(xù)相關(guān)研究目標(biāo)。一項納入29 269例患者的關(guān)于中國院前“白金10 min”CPR的meta分析結(jié)果[30]顯示,院前急救后患者自主循環(huán)的恢復(fù)率為17.1%，不同復(fù)蘇方法和指導(dǎo)模式之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而隨著復(fù)蘇開始的時間的延長，自主循環(huán)恢復(fù)率逐漸下降，二者有一定的相關(guān)性；控制復(fù)蘇過程在10 min內(nèi)完成的復(fù)蘇成功率是>10 min組的4.3倍；以鼓勵目擊者等群眾參與初期CPR搶救的成功率高于因等待醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場而延誤最佳搶救時間的CPR組。從該研究結(jié)果提示把CPR普及推廣到大眾，把搶救啟動時間提前至發(fā)現(xiàn)患者的同時，把CPR能力儲存在民間是科學(xué)的急救策略。因此，CPR不論多么復(fù)雜、多么重要，從時效性結(jié)果來看，一次成功的搶救案例絕大部分是發(fā)生在“白金10 min”內(nèi)的，“公眾CPR”更是如此。

本研究結(jié)果顯示公眾CPR的實施關(guān)鍵因素包括搶救時效性、操作規(guī)范化以及胸外按壓開始時機(jī)判斷的準(zhǔn)確性。如果理想的公眾CPR通過及時持續(xù)搶救可以避免神經(jīng)系統(tǒng)障礙與多器官功能衰竭等情況發(fā)生。除廣州馬拉松患者9 d后在院內(nèi)死于其他并發(fā)癥外，所有成功搶救患者復(fù)蘇后均一般情況良好。

本研究以“公眾CPR”成功案例進(jìn)行研究，就是從成功的角度去看待實施有效復(fù)蘇的必要條件：控制急救反應(yīng)時間在1 min以內(nèi)；控制后續(xù)專業(yè)性搶救時間在7～8 min以內(nèi)。值得注意的是，本研究第一目擊者醫(yī)護(hù)人員6例，但非專業(yè)人員有10例，在現(xiàn)場第一時間所做的努力同樣達(dá)到了成功搶救的效果。因此，接受過相關(guān)知識普及的非醫(yī)療專業(yè)志愿者的初期施救能力完全可與專業(yè)人員匹敵。進(jìn)一步支持時效性規(guī)律是“公眾CPR”成功核心的觀點(diǎn)。

“公眾CPR”白金10 min搶救預(yù)案預(yù)案：仍需僅僅抓住“搶救時效性”的核心。具體預(yù)案應(yīng)滿足以下要求，并在盡可能多的地方，或至少在組織大型公共活動并有醫(yī)療保障條件下，努力按照預(yù)案要求執(zhí)行和完成有關(guān)醫(yī)療保障任務(wù)。

1.核心思想：貫徹現(xiàn)場搶救立即開始，迅速銜接專業(yè)搶救。

2.預(yù)案的具體要求：在1 min內(nèi)開始胸外按壓；7 min內(nèi)有后續(xù)(AED)或?qū)I(yè)性搶救措施；搶救過程不以轉(zhuǎn)運(yùn)為目的。

3.初期搶救后的轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)專業(yè)搶救至自主循環(huán)恢復(fù)或循環(huán)支持下達(dá)到預(yù)期的腦灌注血壓；(2)自主呼吸或良好的呼吸支持使氧合、通氣功能達(dá)到預(yù)期指標(biāo)；(3)搶救30～40 min無效后無自主循環(huán)恢復(fù)，再考慮以適應(yīng)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

要達(dá)到“公眾CPR”白金10 min預(yù)案要求，一要公眾科普CPR技術(shù)，把CPR的技術(shù)力量儲備在民間，針對每一次特殊的活動要制定周密的應(yīng)急預(yù)案，做到有備而戰(zhàn)。二要盡可能縮短接受后續(xù)AED等或?qū)I(yè)急救的銜接時間[31-33]。

CPR黃金時間的思考：我們對公共CPR的研究必然會把影響CPR的時效概念進(jìn)行分析，首先是對CPR“黃金4 min”概念的思考,本研究的結(jié)果顯示：理想的成功率不是“黃金4 min”。很明顯，在“公眾CPR”的領(lǐng)域，把CPR“黃金4 min”做為專業(yè)和科普宣傳的時間概念，并不理想。更有甚者以“黃金4 min”代表自救互救的全部內(nèi)容，進(jìn)行專業(yè)和大眾科普，就有以偏帶面的局限性了，所以值得我們大家進(jìn)一步研究。盡管我們要改進(jìn)“公眾CPR”的“黃金4 min”的時效概念，但不意味我們否認(rèn)它的歷史作用和地位。

應(yīng)該看到，本研究所納入的研究樣本量偏小，因此仍需針對更大的樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以驗證和完善研究結(jié)果。此外，研究不同空間的白金十分鐘搶救預(yù)案同樣十分必要。因此，我們應(yīng)該通過“白金十分鐘全國自救互救志愿服務(wù)聯(lián)盟”加速推進(jìn)相關(guān)研究并吸納全國同行的多方研究成果，不斷發(fā)展和完善白金十分鐘的基礎(chǔ)理論和實踐方案[34-36]，更準(zhǔn)確、更科學(xué)地業(yè)內(nèi)和群眾傳播急救理論和理念，早日形成專業(yè)和社會共識。

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