手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)腹腔鏡下膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎療效的影響

焦建國(guó)

與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)切口美觀等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的廣泛接受和普遍認(rèn)可[1]。急性結(jié)石性膽囊炎屬于外科常見疾病。近年來，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為早期手術(shù)較中晚期手術(shù)的治療效果更好[2]。本研究對(duì)2012年5月至2015年5月日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院外科收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)腹腔鏡下急性結(jié)石性膽囊炎患者治療效果的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年5月至2015年5月日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院外科收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者80例，其中男性32例，女性48例，年齡18～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)超聲檢查證實(shí)為急性結(jié)石性膽囊炎。(2)均符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)均具有完整的臨床資料。(4)由患者或家屬簽署相關(guān)知情同意文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肝腎疾病。(2)合并嚴(yán)重精神疾病、心理障礙。(3)缺乏完整的臨床資料。納入患者病例類型為：?jiǎn)渭冃阅懩已?8例，化膿性膽囊炎28例，壞疽性膽囊炎9例，膽囊穿孔5例。本研究采用整群隨機(jī)抽樣的方法。本研究組經(jīng)日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或患者家屬簽署知情同意書。

二、兩組患者一般情況比較

研究組中男性患者15例，女性患者25例，年齡18～85歲，平均年齡為(51.5±10.2)歲；病理類型為：?jiǎn)渭冃阅懩已?8例，化膿性膽囊炎15例，壞疽性膽囊炎5例，膽囊穿孔2例。對(duì)照組中男性患者17例，女性患者23例，年齡19～84歲，平均年齡為(50.3±10.4)歲；病理類型為：?jiǎn)渭冃阅懩已?0例，化膿性膽囊炎13例，壞疽性膽囊炎4例，膽囊穿孔3例。兩組患者一般資料間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

三、研究方法

1.分組方法：依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)將80例患者分為對(duì)照組和研究組，各40例?；颊呓邮苁中g(shù)治療距發(fā)病時(shí)間>72 h者為對(duì)照組；患者接受手術(shù)治療距發(fā)病時(shí)間≤72 h為研究組。

2.治療方法：兩組患者在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)均進(jìn)行常規(guī)四孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。(1)全身麻醉下建立二氧化碳?xì)飧?，將腹?nèi)壓力保持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)腹腔探查：了解膽囊炎癥程度及黏連情況，對(duì)手術(shù)難易度及可行度進(jìn)行有效評(píng)估；同時(shí)查看其他腹腔臟器病變及損傷情況。(3)解剖膽囊三角：游離、結(jié)扎并離斷膽囊管，用Hemolok結(jié)扎夾結(jié)扎保留端2次，結(jié)扎切除端1次；分離、結(jié)扎并離斷膽囊動(dòng)脈。(4)切除膽囊：沿膽囊管伴行方向，對(duì)膽囊進(jìn)行順行或逆行剝離，徹底電凝膽囊床以止血；沖洗創(chuàng)面，肝下間隙放置腹腔引流管。(5)切除的膽囊及組織等裝入取物袋，從劍突下孔小心謹(jǐn)慎地取出。(6)常規(guī)病理切片檢查膽囊；依據(jù)手術(shù)過程中的實(shí)際情況及炎癥程度，術(shù)后保留腹腔引流管36～48 h；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

四、觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥(包括膽漏、膽總管損傷、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、膽總管殘余結(jié)石)發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

1.兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量和住院時(shí)間比較：與對(duì)照組相比，研究組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。但兩組患者的術(shù)后腹腔引流量和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.0%(4/40)和12.5%(5/40)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 研究組和對(duì)照組急性結(jié)石性膽囊炎患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：研究組為發(fā)病時(shí)間≤72 h進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，對(duì)照組為發(fā)病時(shí)間>72 h進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者；與對(duì)照組比較：aP<0.05

表2 研究組和對(duì)照組急性結(jié)石性膽囊炎患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

急性結(jié)石性膽囊炎的主要誘發(fā)因素為細(xì)菌感染、膽囊頸部梗阻等，膽囊穿孔極易在其并發(fā)壞疽的情況下發(fā)生。如果大網(wǎng)膜或周圍組織將其包裹，那么極易于膽囊周圍形成內(nèi)瘺或膿腫，進(jìn)而引發(fā)膽汁性腹膜炎[3]，若未及時(shí)有效處理，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。起初，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)曾被認(rèn)為不適用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療，但越來越多的國(guó)內(nèi)外研究[4-]否定了這一觀點(diǎn)，并隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，逐漸成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要術(shù)式。然而，目前臨床還未對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)用于治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇作統(tǒng)一性規(guī)范。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明[7]，將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)用于治療膽囊炎，與非急性期患者相比，急性期患者存在更高的膽道損傷和膽漏發(fā)生率，因此早期手術(shù)治療并不適用。而Banz V等[8]則認(rèn)為，急性膽囊炎患者的膽囊漿膜層在早期組織疏松，極易剝離，因此早期手術(shù)是極為適用的。本研究結(jié)果表明，于發(fā)病72 h內(nèi)早期接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的研究組患者的手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少，這與國(guó)外研究結(jié)果一致[8]。但不同的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)兩組患者術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響并無明顯差異。

分析發(fā)生上述現(xiàn)象的原因?yàn)椋涸诩毙越Y(jié)石性膽囊炎的早期，雖膽囊充血水腫，但漿膜層組織疏松，極易從膽囊剝離，且炎癥尚未累及Calot三角，臨床醫(yī)師極易有效地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，降低了分離周圍粘連臟器的難度。在這種情況下進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、增加手術(shù)成功率，因此具有較高的安全性[9]。而隨著病程進(jìn)展，腹腔內(nèi)臟器的粘連情況在炎癥后期加重，在切除膽囊前往往需穿刺減壓。一些患者由于產(chǎn)生嚴(yán)重的粘連及瘢痕組織，膽囊和肝臟的解剖關(guān)系變得更為密切，增加了有效辨認(rèn)膽囊漿膜層的難度，為了有效地避免肝臟損傷，在對(duì)膽囊床處膽囊粘膜層進(jìn)行手術(shù)之前須切除大部分膽囊，這就不可避免的延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間、增加了患者術(shù)中出血，在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在膽囊三角區(qū)發(fā)生“胼胝樣”黏連時(shí)，常無法有效識(shí)別、明確膽囊位置，因此，為了降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率必須中轉(zhuǎn)開腹，這也在極大程度上降低腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的成功率[10]。

急性結(jié)石性膽囊炎患者由于存在個(gè)體差異，特別是高齡或伴有動(dòng)脈硬化者，其臨床癥狀和體征的表現(xiàn)進(jìn)展緩慢，雖病情危重，但覺察腹痛的時(shí)間較晚，盡管控制實(shí)施手術(shù)時(shí)間在距癥狀出現(xiàn)的72 h內(nèi)，但膽囊局部實(shí)際已發(fā)生較嚴(yán)重的病理變化，在這種情況下進(jìn)行急診手術(shù)治療會(huì)發(fā)現(xiàn)患者已進(jìn)展為嚴(yán)重的病變和大量的粘連，很難順利手術(shù)[11-12]。因此，在綜合分析急性結(jié)石性膽囊炎患者的個(gè)體差異和準(zhǔn)確判斷疾病進(jìn)展情況后，應(yīng)該盡早進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。

總之，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇直接影響到腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的療效，值得關(guān)注并合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

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