介入性血管栓塞治療外傷性肝脾破裂出血的優(yōu)越性

涂文斌 易石堅 趙振偉 王興群 詹朝炎 吳楊

外傷性肝脾損傷患者的病死率達10%左右，當(dāng)合并其他臟器損傷時，可增高患者病死率。肝脾破裂可造成腹腔內(nèi)出血或膽汁漏出，進而引發(fā)嚴(yán)重腹膜炎和繼發(fā)性感染[1]。外傷性肝脾破裂患者的病情嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)存在個體性差異，臨床治療方法也相對較多，主要包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和介入性血管栓塞術(shù)。血管介入技術(shù)(造影與栓塞)作為一種微創(chuàng)的診斷與治療手段具有創(chuàng)傷小，效果確切等優(yōu)點，已開始應(yīng)用于外傷性肝脾破裂的治療中。外傷性出血患者行動脈栓塞術(shù)控制出血，其有效性和安全性分別為94%和95%[2]。本研究以深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院2013年5月至2016年5月收治的82例外傷性肝脾破裂出血患者為研究對象，分析和評價介入性血管栓塞術(shù)在治療外傷性肝脾破裂出血患者中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

以深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院2010年5月至2016年5月收治的82例外傷性肝脾破裂出血患者研究對象進行隨機對照研究，其中男性49例，女性33例；年齡18～55歲，平均(32.5±4.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、B超檢查，存在不同程度的肝臟、脾臟破裂，且腸間、膈下存在明顯積液。(2)肝、脾損傷程度符合美國創(chuàng)傷外科協(xié)會制定的關(guān)于肝外傷、脾外傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(3)所有患者經(jīng)急診上腹部B超和CT檢查確診肝脾破裂出血。(4)年齡18～70歲。(5)患者意識清晰，經(jīng)基礎(chǔ)搶救治療后生命體征平穩(wěn)，可積極配合醫(yī)師完成手術(shù)。(6)符合醫(yī)院倫理委員會的研究標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>70歲。(2)妊娠期或哺乳期婦女。(3)存在手術(shù)、麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有納入患者在治療前，由患者本人或家屬簽署知情同意書。

二、兩組患者一般資料的比較

介入栓塞組患者中，男性24例，女性17例；年齡19～53歲，平均年齡為(32.16±2.13)歲。損傷類型：開放性損傷29例、閉合性損傷12例。致傷原因：交通傷21例，鈍器傷12例，摔傷8例。合并癥情況：骨折16例、腎挫傷5例、腦外傷13例、胸外傷7例。

手術(shù)治療組患者中，男性25例，女性16例；年齡18歲～55歲，平均年齡為(32.75±2.46)歲。損傷類型：開放性損傷28例、閉合性損傷13例。致傷原因：車禍傷22例、鈍器傷10例、摔傷9例。合并癥情況：骨折15例、腎挫傷6例、腦外傷12例、胸外傷8例。

兩組患者性別、年齡、損傷情況、致傷原因及合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

三、方法

(一)分組方法

按照隨機數(shù)字法則將全部患者分為手術(shù)治療組和介入栓塞組，每組各41例。兩組患者在接受常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，手術(shù)治療組患者接受外科手術(shù)治療，介入栓塞組患者進行介入性血管栓塞術(shù)。

(二)治療方法

1.常規(guī)基礎(chǔ)治療：術(shù)前維持患者的血壓和心率均處于穩(wěn)定狀態(tài)，糾正或預(yù)防休克；針對性應(yīng)用抗生素、補液及止血藥物治療；囑患者術(shù)后待肛門通氣后流質(zhì)飲食；治療過程中密切監(jiān)測患者癥狀、生命體征和血流動力學(xué)等變化。

2.介入性血管栓塞術(shù)：(1)2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司)腹股溝區(qū)局部麻醉。(2)采用改良Seldinger法[5]于患者右側(cè)腹股溝區(qū)定位穿刺右側(cè)股動脈，4F導(dǎo)管經(jīng)右股動脈送至肝動脈、脾動脈主干后造影，確定肝臟或脾臟破裂、出血位置和范圍，明確有無活動性出血，評估出血速度和出血量。(3)將3F微導(dǎo)管送至出血部位所在的脾葉或動脈內(nèi)，透視狀態(tài)下，以1 mL/min的速度將混懸液(使用直徑500～700 μm的微球1～3 mL與適量對比劑按1∶1混合制成)緩慢注入，直至靶向血管順向血流停止。責(zé)任動脈以3 mm×2 mm或4 mm×2 mm 微塔型彈簧圈對主干進行栓塞，以保障栓塞的止血效果。(4)撤除微導(dǎo)管，再次對肝脾動脈主干造影，造影過程中需再次明確是否存在其他責(zé)任血管。若存在其他責(zé)任血管，則繼續(xù)按上述操作步驟進行栓塞止血。(5)加壓包扎股動脈穿刺點6 h，囑患者絕對臥床24 h。(6)根據(jù)患者病情，術(shù)后可預(yù)防性抗生素治療3 d或行針對性抗感染治療。

3.外科手術(shù)治療：(1)紗布止血。(2)開腹后，對患者肝臟和脾臟破裂情況進行探查。若創(chuàng)口不深，則采用間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法縫合創(chuàng)口；若創(chuàng)口較深，則采用大網(wǎng)膜、凝膠海綿進行填創(chuàng)縫合，并充分引流，避免發(fā)生術(shù)后感染。

四、觀察指標(biāo)

對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平變化和飲食恢復(fù)時間、一次性止血成功率進行記錄和對比分析。

對兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)(再出血、感染、發(fā)熱)發(fā)生率進行記錄和對比分析。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

兩組手術(shù)用時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與手術(shù)治療組相比，介入栓塞組患者的術(shù)中出血量更少、住院時間和開始進食時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但介入栓塞組患者血清ALT水平高于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

介入栓塞組患者的術(shù)后發(fā)生再出血、感染和發(fā)熱等不良反應(yīng)的總發(fā)生率為[4.88%(2/41)]，低于手術(shù)治療組[24.39%(10/41)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、兩組患者一次性止血成功率比較

介入栓塞組患者一次性止血成功率為[100%(41/41)]，且均未發(fā)生再出血的情況。手術(shù)治療組一次性止血成功率為[85.36%(35/41)]。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.165，P<0.05)。

討 論

外傷性肝脾破裂是臨床上發(fā)病率較高的急腹癥，約占腹部臟器損傷的20%～30%，具有病情復(fù)雜、病情變化快和治療后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點[6-7]。因此，加強對其精確診斷和快速有效治療尤為重要。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們對外傷性肝脾破裂的認知度也逐漸提升，相對應(yīng)的治療方法也在不斷改進?，F(xiàn)階段主要治療方法有非手術(shù)治療、手術(shù)治療和血管介入栓塞治療[8]。針對肝脾破裂程度較輕的患者，可采用非手術(shù)治療；針對破裂程度較重的患者，則需采用手術(shù)或介入性血管栓塞技術(shù)治療[9]。因此，在臨床治療中需根據(jù)患者病史、臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果制定個體化治療方案。同時，還要積極防治術(shù)后并發(fā)癥，以改善預(yù)后和患者生活質(zhì)量。

介入性血管栓塞技術(shù)可在治療過程中對出血部位、活動性出血以及出血危急情況進行準(zhǔn)確判斷，同時也可以明確外傷性肝脾出血的可靠性和準(zhǔn)確性[10]。但目前臨床上主要針對損傷嚴(yán)重且有手術(shù)禁忌癥的患者使用該治療手段，用于脾破裂Gall-Scheele分級Ⅰ～Ⅲ級[11]。是否適用于所有肝脾破裂出血患者的治療，仍需進行大樣本的深入研究。此外，栓塞劑的選擇也是預(yù)防再出血的關(guān)鍵，超選擇性血管栓塞的止血效果更為可靠并可降低對肝功能的損傷，安全性高[12]。

表1 介入栓塞組和手術(shù)治療組外傷性肝脾破裂出血患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

注：介入栓塞組患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進行介入性血管栓塞術(shù)治療，手術(shù)治療組患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上接受外科手術(shù)治療；ALT為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

表2 介入栓塞組和手術(shù)治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比分析[例(%)]

本次研究對介入性血管栓塞技術(shù)和手術(shù)治療外傷性肝脾破裂出血的效果進行隨機對照實驗，結(jié)果證實：在不影響手術(shù)用時的前提下，介入性血管栓塞術(shù)的一次性止血成功率更高，可降低患者術(shù)中出血量、減少住院和飲食恢復(fù)的時間，ALT水平變化；且與手術(shù)治療組相比，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更好。本結(jié)果與有關(guān)文獻[13-14]報道的研究結(jié)果相符。從本次研究結(jié)果可看出，介入性血管栓塞技術(shù)對外傷性肝脾破裂出血患者的療效顯著、安全性高，合理應(yīng)用將有利于降低患者死亡率，提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，介入性血管栓塞治療外傷性肝脾破裂出血具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、療效確切、安全性高等優(yōu)勢，可達到理想的治療目的，值得在臨床治療中進一步應(yīng)用和推廣。

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