狹窄空間事故現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置專(zhuān)家共識(shí)(2016)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

數(shù)不清的狹窄空間意外造成了非常慘痛的人員傷亡，其根本的原因就在于相關(guān)人員未能清楚地認(rèn)識(shí)到狹窄空間內(nèi)部或鄰近區(qū)域存在或潛伏的危險(xiǎn)[1]，或者狹窄空間本身并無(wú)重大危害，但未考慮到在狹窄空間內(nèi)作業(yè)可能引起環(huán)境變化或引入與作業(yè)相關(guān)的新危害，使得狹窄空間成為一個(gè)又一個(gè)“安靜的殺手”[2]。狹窄空間的危險(xiǎn)因素十分復(fù)雜[3]，常見(jiàn)的危險(xiǎn)包含缺氧[4]、富氧、有毒污染物[5]、可燃性污染物、吞沒(méi)、陷入或窒息、缺少安全裝置的機(jī)械或暴露的帶電導(dǎo)體等。狹窄空間醫(yī)學(xué)(confined space medicine，CSM)的特點(diǎn)有：醫(yī)療活動(dòng)環(huán)境惡劣且受限、傷病需救助者的多樣性等。災(zāi)后的狹窄空間有很多潛在的危險(xiǎn)因素，為防止繼發(fā)性損傷，在進(jìn)行醫(yī)療救援時(shí)要有完善的準(zhǔn)備及活動(dòng)指導(dǎo)。CSM活動(dòng)包括進(jìn)入前準(zhǔn)備、進(jìn)入、醫(yī)療活動(dòng)、處置完成至救出、救出完成至搬送等，共5個(gè)階段[6]。

目前普及CSM的知識(shí)和救援技能非常重要[7]。近年來(lái)各類(lèi)自然或人為性災(zāi)害呈現(xiàn)出多樣性和復(fù)雜化的特點(diǎn)，尤其是工礦企業(yè)的無(wú)序擴(kuò)展和開(kāi)采[8]，建筑業(yè)的過(guò)度擴(kuò)張和發(fā)展，一些質(zhì)量問(wèn)題不斷暴露，加上頻發(fā)的自然災(zāi)害，使得災(zāi)害救援難度越來(lái)越大。特別是災(zāi)害發(fā)生后，部分受災(zāi)人員被困于相對(duì)狹窄的空間，使得救援時(shí)間延長(zhǎng)，增加了救援的難度。如何救治被圍困于相對(duì)密閉、狹窄空間內(nèi)或廢墟下的受害者并提高他們的生存率，成為災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。在2008年山東膠州鐵路事故和四川汶川大地震的醫(yī)療救援過(guò)程中，此問(wèn)題尤為突出。例如，有部分幸存者在廢墟下被掩埋數(shù)十小時(shí)后獲救，卻在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或院內(nèi)死亡。引起死亡的主要原因多為擠壓綜合征，因此該疾病在災(zāi)后救援中引起了急診醫(yī)學(xué)人士更多的關(guān)注，而這一疾病恰是CSM中的一個(gè)重要并發(fā)癥。災(zāi)難醫(yī)學(xué)是一門(mén)很重要的前沿醫(yī)學(xué)科學(xué)，需要培養(yǎng)更多有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)救治隊(duì)伍，能在災(zāi)難發(fā)生時(shí)就地早期開(kāi)始進(jìn)行合理醫(yī)學(xué)救治，即在狹窄空間內(nèi)進(jìn)行有組織、有效率的醫(yī)學(xué)救援，尤其是治療災(zāi)后短期內(nèi)無(wú)法立即獲救者，以減輕被困于狹窄空間內(nèi)傷員的傷情并挽救其生命。

CSM主要是針對(duì)特殊情況下個(gè)體受害者的救治，不僅體現(xiàn)了災(zāi)害中提前醫(yī)療干預(yù)的重要性，也體現(xiàn)了一個(gè)國(guó)家的綜合救援能力。

一、狹窄空間的概念[9]

美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)(American National Standards Institute，ANSI)對(duì)于狹窄空間的定義原文如下：

An enclosed area that is large enough and so configured that an employee can bodily enter and has the following characteristics:

-its primary function is something other than human occupancy;

-has restricted entry and exit;

-may contain potential or known hazards.

(狹窄空間指一個(gè)封閉的，其形體大小和構(gòu)造足夠使人員身體進(jìn)入其間并具有以下特征：主要用途并非供人員使用；進(jìn)入及離開(kāi)受限；存在潛在或已知的危害。)

另外，我國(guó)《密閉空間作業(yè)職業(yè)病危害防護(hù)規(guī)范》[10]對(duì)狹窄空間的定義：狹窄空間是指與外界相對(duì)隔離，進(jìn)出口受限，自然通風(fēng)不良，僅夠容納一人進(jìn)入并從事非常規(guī)、非連續(xù)作業(yè)的有限空間。

“Confined Space”直譯為密閉空間，也有人譯為有限空間，最初假想為煤礦塌陷事故的受災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，遠(yuǎn)離地面所形成的密閉空間；在地震等引起建筑物坍塌后所形成的空間也被稱(chēng)為“Confined Space”。而翻譯為密閉空間，極容易讓人聯(lián)想到單純的宇宙飛船。而CSM是指在相對(duì)受限制的空間內(nèi)進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)。CSM要救助的傷病員與普通外傷患者不同。在CSM中最引人注目的病理生理改變是呼吸道疾病與擠壓綜合征。因此，對(duì)其治療不能僅僅局限于開(kāi)放呼吸道、呼吸與循環(huán)維持等常規(guī)處理，還應(yīng)注重減輕患者疼痛；對(duì)出現(xiàn)擠壓綜合征的特殊需救助者在救出前進(jìn)行大量輸液、碳酸氫鈉堿化血液等治療，防止急性循環(huán)血容量銳減引起休克以及高鉀血癥誘發(fā)心律失常、心跳驟停；還應(yīng)通過(guò)聲音支援或肢體接觸等方式對(duì)傷病需救助者進(jìn)行心理幫助。

二、狹窄空間的類(lèi)型[9]

(一)狹窄空間不僅包括密閉空間，還包括受限制的空間

如：儲(chǔ)罐、管道、容器、坑道或隧道、井道和與之類(lèi)似的結(jié)構(gòu)(污水渠、下水道)、地窖、輪船隔艙、檢修孔、洞穴、礦山及地下通道等黑暗狹窄的空間等。

(二)因?yàn)?zāi)害及突發(fā)事故造成人員被迫處在狹窄空間中，比較常見(jiàn)的有以下幾點(diǎn)

1.地震建筑物坍塌。

2.泥石流及倒塌的建筑物。

3.爆炸造成的狹窄空間。

4.交通事故也包括交通事故后變形的車(chē)內(nèi)。

5.煤礦事故狹窄空間等。

(三)特殊狹窄空間工作環(huán)境

1.航天返回艙內(nèi)。

2.潛艇狹窄空間。

3.風(fēng)洞狹窄空間。

4.狹窄空間中火箭推進(jìn)劑作業(yè)。

5.礦山狹窄作業(yè)空間等。

三、狹窄空間的危險(xiǎn)因素

(一)狹窄空間常見(jiàn)的危險(xiǎn)氣體環(huán)境

空氣有害因素包含缺氧、富氧、有毒污染物、可燃性污染物等。氣體危害源于存在于狹窄空間之中的可能導(dǎo)致人員失能、傷害或影響人員自救，或者導(dǎo)致進(jìn)入人員包括應(yīng)急救援人員急性的傷害或死亡的任何氣體。狹窄空間常見(jiàn)的危險(xiǎn)氣體環(huán)境：(1)易燃性的或爆炸性的氣體、蒸氣或霧，其濃度超過(guò)了10%的爆炸下限。(2)易燃粉塵懸浮于空氣中，使可視距離受到影響。(3)空氣中氧氣濃度<19.5%或>23.5%。(4)空氣中任何物質(zhì)的濃度高于其允許暴露濃度，甚至達(dá)到立即威脅生命和健康濃度(immediately dangerous to life or health concentration，IDLH)。

(二)缺氧

在外界正常的大氣環(huán)境中，按照體積分?jǐn)?shù)，平均的氧氣濃度約為20.95%(氮?dú)饧s占78.08%)。氧是人體進(jìn)行新陳代謝的關(guān)鍵物質(zhì)，是人體生命活動(dòng)的首要需求，缺氧可對(duì)人體的健康和安全造成傷害。對(duì)于狹窄空間，雖然一般情況下其硬件本身也處在外界大氣環(huán)境之中，但可能因?yàn)閮?nèi)部的種種原因及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(如開(kāi)口較小)，以致通風(fēng)不暢，最終導(dǎo)致狹窄空間內(nèi)的氧氣濃度偏低或不足，因此，當(dāng)人員進(jìn)入到有限空間內(nèi)進(jìn)行作業(yè)時(shí)將面對(duì)缺氧危險(xiǎn)，或者因?yàn)檠鯕鉂舛绕?，人員作業(yè)極易疲勞而影響作業(yè)。

(三)潛在性危險(xiǎn)因素

1.可能存在容易導(dǎo)致進(jìn)入人員被吞沒(méi)的物料。

2.其間含有向內(nèi)側(cè)聚合延伸的墻，或者層面向下呈斜坡?tīng)钌烊胍华M小區(qū)域，可能導(dǎo)致人員陷入或窒息。

3.可能存在其他未確認(rèn)可致嚴(yán)重危及人員安全和健康的危險(xiǎn)，如缺少安全裝置的機(jī)械或者暴露的帶電導(dǎo)體等。

四、CSM的特點(diǎn)[9]

(一)活動(dòng)環(huán)境惡劣

被困人員身處黑暗、狹窄、酷熱、寒冷、潮濕、流水、大雪、粉塵的環(huán)境中，還會(huì)有銳利的障礙物(玻璃、破碎物品)、有毒氣體、缺氧、漏電等各種危險(xiǎn)物存在。這樣的環(huán)境很可能會(huì)引起醫(yī)療人員和被困傷員繼發(fā)性損害。比如高溫/低溫、多濕/干燥會(huì)引起體溫異常和脫水；黑暗和狹窄會(huì)引起被困傷員情緒高度緊張、產(chǎn)生恐怖感，增加精神壓力；在救援活動(dòng)中，寒冷和過(guò)度疲勞等因素易引起醫(yī)務(wù)人員體力不支，增加了他們受傷的可能性。此外須注意患者的血液、體液會(huì)引起繼發(fā)性感染。

(二)活動(dòng)受限

空間本身的不足勢(shì)必造成各種醫(yī)療活動(dòng)受限；救助人員因配戴防護(hù)服、頭盔、防風(fēng)鏡、防塵口罩、耳塞、手套、護(hù)腕、護(hù)膝等保護(hù)裝置，也會(huì)影響醫(yī)療操作者視野和限制自身活動(dòng)，妨礙了過(guò)細(xì)的醫(yī)療操作。

(三)需救助者的個(gè)體差異大

需救助者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(背景因素)、致傷機(jī)制等方面有較大差異。密閉空間場(chǎng)所的差異導(dǎo)致被困傷員的表現(xiàn)形式多樣，以骨折、皮膚外傷、多發(fā)傷、頭部外傷、低體溫、脫水等常見(jiàn)。處置一些既往有基礎(chǔ)慢性疾病的患者時(shí)要格外注意，因CSM處置患者的病理生理特征以進(jìn)行性惡化為主，尤其對(duì)有慢性病史、長(zhǎng)期服藥治療的患者，如高血壓、糖尿病，要積極干預(yù)、防止惡化。對(duì)待外籍人士要考慮到語(yǔ)言交流的困難。

(四)正常急救醫(yī)療與狹窄空間醫(yī)療的區(qū)別[11-12]

CSM是院前急救醫(yī)療的延長(zhǎng)。由于災(zāi)害環(huán)境的復(fù)雜性和疾病的特殊性，僅有日常外傷急救的經(jīng)驗(yàn)是不足以應(yīng)對(duì)的。從事CSM者不僅要具備豐富的院前救治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，還要牢記“在救治活動(dòng)中自身安全第一”的大原則。CSM與日常的外傷急救醫(yī)療相比有很大不同(表1)。

表1 外傷急救醫(yī)療與狹窄空間醫(yī)療的區(qū)別

注：CSM為狹窄空間醫(yī)學(xué)

五、受困于狹窄空間與傷病

在狹窄空間內(nèi)，由于環(huán)境因素影響，會(huì)導(dǎo)致需救助者出現(xiàn)不同的病情。除日常急救常見(jiàn)疾病外，還有屬于狹窄空間內(nèi)所特有的疾病。

(一)一般疾病

1.外傷：對(duì)狹窄空間中的外傷患者與日常外傷診療相同，如骨折、皮膚裂傷、頭部外傷[13]、多發(fā)傷、血?dú)庑氐燃膊?。接觸到患者后首先要排除即刻導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)情況，如呼吸停止、嚴(yán)重發(fā)紺；呼吸心跳停止、雙側(cè)瞳孔散大；血壓測(cè)不到、心搏微弱；口鼻腔鮮血涌出、血凝塊、嘔吐物填塞上呼吸道等。急救人員對(duì)可以接觸到的創(chuàng)傷在進(jìn)行簡(jiǎn)單的止血、包扎處置后，應(yīng)使用夾板固定患肢；保護(hù)頭頸部使用頸部固定器以及對(duì)脊柱進(jìn)行固定、對(duì)緊張性氣胸行胸腔穿刺等處理。對(duì)以上的處理一定要考慮到是在狹窄空間內(nèi)進(jìn)行。

2.脫水：被困傷員因長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口攝取，再加上高溫環(huán)境、外傷引起局部體液的轉(zhuǎn)移以及嘔吐和梗阻都會(huì)加重脫水。這是狹窄空間災(zāi)害發(fā)生時(shí)應(yīng)特別注意的病理生理狀態(tài)。在救出被困傷員前，急救人員要對(duì)其脫水程度要進(jìn)行評(píng)估，采用經(jīng)口或輸液的方法積極補(bǔ)充水分，防止被困傷員在救出后瞬間陷入休克狀態(tài)。應(yīng)警惕經(jīng)口給予時(shí)有因嘔吐引起誤吸或窒息的危險(xiǎn)，但常常因空間有限，只能選擇該方法。

3.低體溫：在狹窄空間內(nèi)90%的患者都會(huì)發(fā)生低體溫現(xiàn)象。低體溫因體力消耗、出血增加而加重，發(fā)生機(jī)制包括自然放射、與空氣的對(duì)流、接觸物體的傳導(dǎo)，尤其身體與混凝土或鋼鐵等直接接觸后，體溫丟失嚴(yán)重。此外狹窄空間內(nèi)常較寒冷，患者短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)低體溫。急救人員應(yīng)首先脫去被困傷員的潮濕衣物，并力求進(jìn)行保溫和加溫。保溫應(yīng)使用塑料、毛毯或鋁制薄膜等包裹需救助者，如身邊沒(méi)有也可就地取材使用報(bào)紙等物品，也可使用鼓風(fēng)機(jī)向狹窄空間內(nèi)吹熱風(fēng)。加溫應(yīng)采用溫暖液體進(jìn)行輸注等。實(shí)際上，急救人員在狹窄空間內(nèi)操作受到很大限制，實(shí)施時(shí)很不容易，所以急救人員應(yīng)該就地取材，靈活應(yīng)對(duì)。

(二)特殊疾病

1.呼吸道疾病：粉塵對(duì)人的鼻腔、眼睛、上呼吸道、肺器官等都有害，往往比一般污染氣體更有危害性。其吸附了很多有害物質(zhì)(細(xì)菌等)，且飄在空中久久不散，直徑<2.5 μm的細(xì)小灰塵，可以直接進(jìn)入人體肺泡，把細(xì)菌帶入體內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可引起窒息。石棉粉塵可誘發(fā)癌癥發(fā)生，混凝土粉塵吸入可導(dǎo)致氣管內(nèi)結(jié)石形成，對(duì)既往有過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等疾病的人極易再次復(fù)發(fā)。環(huán)境中還可能存在有毒有害氣體(氮氧化物[14-15]等)，由于空間的限制而易于蓄積，持續(xù)大量吸入將對(duì)呼吸系統(tǒng)甚至人體全身造成嚴(yán)重危害[16-18]。因此在狹窄空間內(nèi)救助患者時(shí)，不僅對(duì)患者還要對(duì)施救者自身做好防護(hù)工作，對(duì)出現(xiàn)癥狀的患者要及時(shí)給予治療，防止病情惡化。

2.擠壓綜合征：是狹窄空間醫(yī)學(xué)中最重要的一個(gè)疾病，是擠壓傷典型的并發(fā)癥。擠壓綜合征可發(fā)生在傷處解除擠壓后，是以肌紅蛋白尿、高血鉀、高血磷、酸中毒及氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭為主的癥候群?；颊咴讷@救前及獲救后短時(shí)間內(nèi)常常癥狀并不嚴(yán)重，但在救出數(shù)小時(shí)后，癥狀突然出現(xiàn)急劇惡化，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸心跳停止。因此，在狹窄空間內(nèi)就應(yīng)給患者開(kāi)放靜脈通路，采用擠壓傷雞尾酒療法(crush injury cocktail)，大量輸液、堿化尿液，防止高鉀血癥出現(xiàn)。使用包括止血帶、截肢等手段將患者及時(shí)救出后，局部采用減張切開(kāi)，并進(jìn)行呼吸循環(huán)的全身管理以及血液濾過(guò)等方法救治患者。

3.危險(xiǎn)物污染：在狹窄空間內(nèi)危險(xiǎn)物包括兩大類(lèi)——能夠看得見(jiàn)的危險(xiǎn)物和看不見(jiàn)的危險(xiǎn)物。玻璃、破碎物品等銳利的障礙物常常可以避開(kāi)，但對(duì)一些如一氧化碳、低氧、揮發(fā)性物質(zhì)等危險(xiǎn)物無(wú)法預(yù)料，要注意防護(hù)。在脫離開(kāi)狹窄空間后要對(duì)預(yù)想的暴露危險(xiǎn)物質(zhì)進(jìn)行去污處理。

(三)原有基礎(chǔ)疾病加重與發(fā)作

由于在狹窄空間內(nèi)環(huán)境因素影響與心理影響等，會(huì)導(dǎo)致被困傷員出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病加重與發(fā)作：如糖尿病、高血壓、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、神經(jīng)衰弱、代謝異常性疾病、精神異常性疾病等等。

六、狹窄空間事故衛(wèi)生應(yīng)急救援處置原則[6,19]

災(zāi)難后的狹窄空間有很多潛在的危險(xiǎn)因素，為防止繼發(fā)性損傷，在進(jìn)行醫(yī)療救援時(shí)要有完善的救援前準(zhǔn)備及救援活動(dòng)指導(dǎo)，以確保CSM活動(dòng)進(jìn)入前準(zhǔn)備、進(jìn)入、醫(yī)療活動(dòng)、處置完成至救出、救出完成-搬送的5個(gè)階段均能有序進(jìn)行。

(一)進(jìn)入前準(zhǔn)備

1.原則：(1)遵守和聽(tīng)從負(fù)責(zé)人的指揮，相互進(jìn)行有效溝通。(2)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)狀況和危險(xiǎn)程度。(3)確認(rèn)傷病需救助者的位置及狀況。(4)與消防共同制定救出計(jì)劃，估測(cè)救出所需時(shí)間。(5)使用的器材全部在外部準(zhǔn)備。(6)再次確認(rèn)自身的安全裝備和著裝，要時(shí)刻銘記其關(guān)乎自身的生命安全。

2.內(nèi)容：醫(yī)療小組到達(dá)災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)后，首先應(yīng)該向現(xiàn)場(chǎng)指揮總部報(bào)告，確認(rèn)指揮命令系統(tǒng)。因在現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療小組需要和消防人員共同活動(dòng)，相互之間需充分交流以構(gòu)筑信任關(guān)系?，F(xiàn)場(chǎng)指揮部承擔(dān)救助活動(dòng)的全部責(zé)任，醫(yī)療小組必須在其指揮下進(jìn)行行動(dòng)。自由行動(dòng)只會(huì)給救助活動(dòng)帶來(lái)障礙，有時(shí)還會(huì)引起多人危險(xiǎn)。

3.收集現(xiàn)場(chǎng)資料：CSM醫(yī)療小組的活動(dòng)80%在狹窄空間外，內(nèi)部活動(dòng)僅占20%，活動(dòng)成敗取決于進(jìn)入前的準(zhǔn)備和計(jì)劃。因此，在進(jìn)入前要通過(guò)消防組織盡可能收集現(xiàn)場(chǎng)資料(包括現(xiàn)場(chǎng)安全、狹窄空間內(nèi)部狀況、危險(xiǎn)程度、被困傷員的情況、緊急狀況下的應(yīng)對(duì)以及天氣、濕度、溫度等)。

4.與消防合作制定營(yíng)救計(jì)劃：計(jì)劃包括醫(yī)療處置的范圍、狹窄空間內(nèi)活動(dòng)的程序、醫(yī)療處置與救出之間的平衡關(guān)系，為此需準(zhǔn)備好人手、醫(yī)療器械、物品等。

5.配備必要物品：(1)個(gè)人安全防護(hù)用品配備時(shí)要牢記安全的“123原則”：自身(self)、現(xiàn)場(chǎng)(scene)和生存者(survivor)。在現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中救護(hù)人員對(duì)掩埋在廢墟下的傷員進(jìn)行及早的醫(yī)療干預(yù)，至少要攜帶和穿著安全七件套：①帶有燈光的安全帽。②防風(fēng)鏡。③防塵口罩(盡量使用帶有吸附管的N95)。④皮手套。⑤安全靴。⑥護(hù)肘、護(hù)膝。⑦通信器械、口哨。(2)必要的醫(yī)療器材與藥品。

6.確保轉(zhuǎn)運(yùn)工具，與接收醫(yī)院進(jìn)行提前溝通：對(duì)出現(xiàn)擠壓綜合征的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要考慮當(dāng)?shù)丶本人?，如有必要可選擇急救直升機(jī)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)，并在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行良好的溝通。

7.記錄：在混亂的災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，為確保救助者和被救助者的安全，有關(guān)對(duì)活動(dòng)的記錄非常必要，記錄內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人情況、現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)程度、傷病員的疾病狀態(tài)和活動(dòng)的時(shí)間與詳細(xì)內(nèi)容。

(二)進(jìn)入

1.原則：(1)原則上只允許l名人員進(jìn)入、需特殊處理時(shí)可考慮2名人員進(jìn)入。無(wú)超過(guò)2人進(jìn)入救援的必要，且過(guò)多人員進(jìn)入可導(dǎo)致繼發(fā)性損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)狹窄空間內(nèi)的活動(dòng)必須有外界的支援，狹窄空間外的人員需提前了解必要事項(xiàng)。(3)即使在進(jìn)入前做了周全的準(zhǔn)備和計(jì)劃，進(jìn)入內(nèi)部后其狀況、事態(tài)的變化隨時(shí)會(huì)發(fā)生，要隨機(jī)應(yīng)變。(4)活動(dòng)中要經(jīng)常和需救助者進(jìn)行聯(lián)系，在處理傷情時(shí)要耐心說(shuō)明。

2.內(nèi)容：(1)進(jìn)入人員盡量選擇1名隊(duì)員進(jìn)入，人員增多會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)增大，關(guān)于由誰(shuí)進(jìn)入，一般由指揮者以外的人員擔(dān)當(dāng)。(2)再次確認(rèn)個(gè)人裝備：在進(jìn)入前再次確認(rèn)所攜帶的器械與個(gè)人裝備，不僅自己確認(rèn)，還要包括其他人的重新確認(rèn)(尤其有經(jīng)驗(yàn)者)。(3)進(jìn)入：在進(jìn)入狹窄空間后，要牢記退路(標(biāo)記符號(hào))。提前同被困傷員進(jìn)行語(yǔ)言交流，給予精神支持。根據(jù)其應(yīng)答大致了解被困傷員狀態(tài)、年齡、性別以及受傷人數(shù)等。

3.到達(dá)被困傷員身邊：從保護(hù)頸椎的角度來(lái)看，能夠安裝頸托最為妥當(dāng)。無(wú)法安裝頸托時(shí)，要告知需救助者不要活動(dòng)頭部。

4.評(píng)估被困傷員全身狀況和決定救出計(jì)劃：在狹窄空間內(nèi)對(duì)被困傷員進(jìn)行全身觀察幾乎不可能，必須通過(guò)對(duì)能夠看到的、觸摸到的部分或聽(tīng)到的聲音進(jìn)行全身狀態(tài)的評(píng)估。評(píng)估不僅包括氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、體溫，還應(yīng)該預(yù)測(cè)有無(wú)發(fā)生擠壓綜合征的可能。根據(jù)以上判斷，制訂救出計(jì)劃。

(三)醫(yī)療活動(dòng)

1.原則：(1)為確保需救助者的安全，救助者要迅速進(jìn)行最低限度的醫(yī)療處置。(2)準(zhǔn)確判斷實(shí)施醫(yī)療行為的可能性，不要浪費(fèi)時(shí)間。

2.內(nèi)容：(1)穩(wěn)定生命體征：通過(guò)確保氣道開(kāi)放[20]、管理呼吸[21]、維持循環(huán)[22]、防止擠壓綜合征的發(fā)生[23]、除顫以及保溫等措施穩(wěn)定生命體征。(2)對(duì)骨折部位和脊柱進(jìn)行保護(hù)和固定：狹窄空間內(nèi)對(duì)患者必須進(jìn)行的一個(gè)醫(yī)療處置就是對(duì)骨折和脊柱進(jìn)行固定保護(hù)。對(duì)骨折部位進(jìn)行固定不僅可以緩解患者的疼痛，也能使救出時(shí)移動(dòng)需救助者身體或變換體位變得容易。(3)切斷四肢：在狹窄空間內(nèi)救助需要較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，對(duì)其中一部分傷患而言，四肢切斷是唯一的救命手段。四肢切斷尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但不能簡(jiǎn)單草率地去判斷。實(shí)際上在狹窄空間內(nèi)進(jìn)行四肢切斷的操作并不容易，一般認(rèn)為是當(dāng)被困傷員出現(xiàn)生命危機(jī)或?qū)嵤┢渌木瘸鍪侄螣o(wú)效，且有足夠的準(zhǔn)備情況下，急救人員確定的最終選擇方法。(4)鎮(zhèn)痛：無(wú)論從人道，還是從預(yù)防疼痛防治疾病惡化的角度行來(lái)看，現(xiàn)場(chǎng)使用鎮(zhèn)痛藥是必要的。在美國(guó)，現(xiàn)場(chǎng)常使用嗎啡和氧化亞氮等。(5)精神支持：黑暗和狹窄會(huì)使被困傷員高度緊張、充滿(mǎn)恐懼，將要經(jīng)歷的長(zhǎng)時(shí)間痛苦、飲食和排泄等生理上的困難進(jìn)一步增加了其不安和無(wú)助感。利用聲音和肢體接觸與被困傷員建立良好的信任關(guān)系，緩解被困傷員的不安并給予精神上的支持。支持和鼓勵(lì)在治療上是非常有效的手段。

(四)處置完成-救出

1.原則：(1)處置完成后盡快離開(kāi)狹窄空間。(2)從被困傷員身體上方去除壓迫物體時(shí)，要注意其病情變化并積極應(yīng)對(duì)。(3)在救出或轉(zhuǎn)移患者時(shí)，要對(duì)其生命體征進(jìn)行完整的再評(píng)估。

2.內(nèi)容：(1)判斷擠壓時(shí)間：一般認(rèn)為擠壓骨骼肌大約30% (一側(cè)上肢占15%，一側(cè)下肢占30%)2 h以上就有可能引起擠壓綜合征。擠壓綜合征容易導(dǎo)致心跳驟停，要準(zhǔn)備各種搶救藥物以及除顫儀。(2)去除壓迫時(shí)的醫(yī)療處置：止血帶結(jié)扎。其有效性在臨床的證據(jù)并不充足，但因擠壓綜合征的急劇惡化常發(fā)生在解除擠壓后，因此為防止急性循環(huán)惡化，使用止血帶結(jié)扎可能有效。但結(jié)扎止血應(yīng)該在解除擠壓前的最短時(shí)間內(nèi)使用，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。在出現(xiàn)室顫時(shí)要及時(shí)除顫。

(五)救出完成-搬送

1.原則：(1)病情的再次評(píng)估與處置；與醫(yī)院充分溝通后，決定轉(zhuǎn)運(yùn)方法。(2)各部門(mén)的協(xié)調(diào)配合是成功的關(guān)鍵。

2.內(nèi)容：(1)對(duì)救出后的患者決不可麻痹大意，要再次觀察和評(píng)估。如有必要應(yīng)進(jìn)行追加處置、確保安全地將其轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院。(2)狹窄空間內(nèi)外的協(xié)調(diào)、醫(yī)療和消防密切合作、醫(yī)務(wù)人員與需救助者配合、以上三個(gè)合作是成功的關(guān)鍵。

七、狹窄空間事故衛(wèi)生應(yīng)急處置新技術(shù)新裝備新療法應(yīng)用[24]

鑒于狹窄空間事故有很多潛在的危險(xiǎn)因素，為防止繼發(fā)性損傷，在進(jìn)行醫(yī)療救援時(shí)要有完善的準(zhǔn)備及活動(dòng)指導(dǎo)，特別要采用實(shí)用有效便攜安全的新技術(shù)新裝備新療法[25]。

1.“流動(dòng)便攜式ICU急救車(chē)”[26]：迅速組織強(qiáng)有力的搶救組乘“流動(dòng)便攜式ICU急救車(chē)”趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，車(chē)上具備自動(dòng)心肺復(fù)蘇功能及救命性手術(shù)功能等，被救出者立即上“流動(dòng)便攜式ICU急救車(chē)” 要對(duì)其生命體征進(jìn)行完整的再評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行搶救、加強(qiáng)治療和護(hù)理。

2.便攜式急救包或急救箱：為防止繼發(fā)性損傷，必須與消防共同制定救出計(jì)劃，盡可能使用實(shí)用有效的便攜安全救援器材，攜帶便攜式急救包或急救箱[4]，這些全部需在外部準(zhǔn)備，再次確認(rèn)自身的安全裝備和著裝。

3.現(xiàn)場(chǎng)采用生命探測(cè)儀探測(cè)有關(guān)生命跡象：盡快到達(dá)遇難者的身邊是實(shí)施CSM救援的第一步，救援人員應(yīng)該充分利用各種工具和設(shè)施，現(xiàn)場(chǎng)采用生命探測(cè)儀探測(cè)有關(guān)生命跡象，以便及早發(fā)現(xiàn)處在狹窄空間的被救助者，并與之建立有效的聯(lián)系。

4.有條件時(shí)可應(yīng)用無(wú)人機(jī)對(duì)狹窄空間事故傷員實(shí)施衛(wèi)生應(yīng)急救援：無(wú)人機(jī)具有智能、可視、立體、搜索、安全、便攜、可控等優(yōu)點(diǎn)，可以空投救援急需的藥品、急救器材，可以搜索定位事故傷員位置等等。

5.應(yīng)用AutopulseTM MODEL 100型自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)[27-28]、腹部提壓心肺復(fù)蘇儀[29-31]、便攜式心臟按壓器[32-33]等搶救心跳呼吸驟?；颊撸苋〉昧己眯Ч?。

6.應(yīng)用便攜式“瞬鋒急救切割器”能在幾秒鐘內(nèi)完成對(duì)傷員衣物進(jìn)行快速切割的操作，為傷員的檢傷驗(yàn)傷爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間，減少傷員并發(fā)癥的發(fā)生率[34-35]。

7.在狹窄空間事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用維生素B6聯(lián)用20AA復(fù)方氨基酸 (豐諾安)的新療法[36-37]：具體處方如下： 0.9% NS 250 mL+維生素B63.0 g[38]+維生素C 2.0 g，靜滴，1次/d；20AA復(fù)方氨基酸500 mL，靜滴，1次/d；連續(xù)使用直致病情控制[39]。豐諾安及維生素B6都是人體生命活動(dòng)不可缺少物質(zhì)，二者合用有促進(jìn)機(jī)體酶代謝、止血[40]、利尿、解毒、保護(hù)大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機(jī)體凝血功能[41-42]及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[43]的功效，對(duì)狹窄空間事故傷員的支持治療十分有益。

8.應(yīng)用柴黃參祛毒固本沖劑：具有表里雙解、氣血同治、清熱解毒、扶正固本、通經(jīng)活脈的臨床治則。對(duì)于早期防治膿毒癥[44]、化學(xué)性肺損傷[45]、扭轉(zhuǎn)截?cái)嗖∏榘l(fā)展有著獨(dú)特確切的效果，對(duì)嚴(yán)重化學(xué)性肺損傷后可能發(fā)生的遠(yuǎn)期效應(yīng)具有一定的預(yù)防作用。柴黃參祛毒固本沖劑方義及方解：君：柴胡為少陽(yáng)專(zhuān)藥，氣味輕清，善于宣透，能疏解少陽(yáng)郁滯，助少陽(yáng)之氣外達(dá)，為君藥。臣：黃芩苦寒，善清少陽(yáng)相火，為臣配合柴胡，一散一清，共解少陽(yáng)之邪。大黃苦峻走下，既能蕩滌氣分邪熱，又能蕩滌血分邪熱，使氣血雙清，在柴胡外引下，使血中之熱清，絡(luò)中之滯通，亦為臣藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，與黃芩、大黃相配即為三黃瀉心湯，苦寒瀉火，清泄三焦；連翹、雙花為瘡家圣藥，善于清熱解毒，散結(jié)消腫，亦共為臣藥使積聚熱毒消散。佐：人參大補(bǔ)元?dú)?、固脫生津、益損安神；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，加玄參涼血滋陰，瀉火解毒，以治療熱病汗后耗氣傷陰劫液，復(fù)加活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫、功同四物的丹參共為佐藥以使祛邪不傷正，清下仍存津，氣血不淤滯，并能培補(bǔ)耗損之元?dú)?，穩(wěn)定內(nèi)熱擾動(dòng)之元神，以保攻伐之后不傷身。使：甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥，合宣散外引之防風(fēng)共為使藥，更助柴胡宣散半表半里之邪毒。諸藥合用：通過(guò)有寒有熱，有清有補(bǔ)，有消有散，有行有緩的調(diào)節(jié)途徑，實(shí)現(xiàn)祛邪不傷正，補(bǔ)虛不留邪的雙向調(diào)節(jié)作用。本方劑通過(guò)多靶點(diǎn)，多途徑發(fā)揮藥理作用。具有較強(qiáng)的抗菌、抗病毒等病原微生物作用，還具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)本方劑組成中有較好的臟器保護(hù)作用，能夠通過(guò)促進(jìn)機(jī)體維護(hù)自穩(wěn)功能來(lái)發(fā)揮對(duì)膿毒癥、化學(xué)性肺損傷的治療作用。用法：以200 mL開(kāi)水沖泡、攪勻，于餐后2 h慢慢分次服用，每次100 mL，2次/d，再次服用前適當(dāng)加溫。

八、CSM的培訓(xùn)與練習(xí)

CSM是狹窄空間救助(Confined Space Rescue CSR)中的一個(gè)重要活動(dòng)，必須與救助團(tuán)隊(duì)緊密合作，否則難以取得成功。CSM為在實(shí)踐中取得成功，防止二次損害的發(fā)生，定期進(jìn)行培訓(xùn)和練習(xí)是必不可少的。

在CSM發(fā)達(dá)的國(guó)家，如美國(guó)、英國(guó)等，制訂關(guān)于CSM的教育訓(xùn)練計(jì)劃。CSM教育對(duì)象主要為有豐富經(jīng)驗(yàn)的院前急救人員、院內(nèi)急診醫(yī)護(hù)人員，教育基地提供相關(guān)導(dǎo)師以及訓(xùn)練場(chǎng)地，每1～2年對(duì)他們進(jìn)行1次特殊的訓(xùn)練和教育。教育的內(nèi)容包括狹窄空間內(nèi)團(tuán)隊(duì)的合作、CSM醫(yī)學(xué)的特殊處理事項(xiàng)以及救助活動(dòng)的全部?jī)?nèi)容。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行特殊訓(xùn)練：因密閉空間進(jìn)行救助時(shí)與日常急救活動(dòng)不同，必需進(jìn)行充分的訓(xùn)練達(dá)才能掌握卓越的技術(shù)。應(yīng)對(duì)醫(yī)療組全體人員同其他救助人員進(jìn)行同等的、最低限度(如繩索的使用法、密閉空間的進(jìn)入和脫出法、破壞建筑以及坑道的救助法、危險(xiǎn)物取掉方法等)的培訓(xùn)，全體醫(yī)務(wù)人員必須達(dá)到全員掌握。

(一)培訓(xùn)過(guò)程與內(nèi)容

1.搜索和定位：到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)后，首先評(píng)估和確認(rèn)基本活動(dòng)，即確認(rèn)被困傷員在狹窄空間內(nèi)的位置、封鎖事故場(chǎng)所的面積大小、特定的工作任務(wù)。此后詢(xún)問(wèn)近鄰居民以確認(rèn)事故原因、受傷人員情況，通過(guò)被困傷員的聲音、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行觀察、使用探查生命裝置和設(shè)備(電磁波、音響、熱、紅外線(xiàn)、光纖、CCD紅外攝像頭等各種方式)以及搜救犬等進(jìn)行搜索活動(dòng)并鎖定事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有生命跡象的地點(diǎn)。此階段如果能正確、詳細(xì)地確定特定位置，可明顯縮短救出患者的時(shí)間。在本探索過(guò)程中相對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目是掌握生命探測(cè)裝置和設(shè)備以及搜救犬的使用。

2.確保入路安全，排除危險(xiǎn)活動(dòng)：搜索和定位后要確保救助者進(jìn)入狹窄空間內(nèi)部的入路，即為接近目標(biāo)采取移動(dòng)、清除、切斷和破壞障礙物的過(guò)程。此階段不僅是切斷和破壞，還要防止二次損害的發(fā)生。本訓(xùn)練主要包括確保入路(破壞障礙物)和排除危險(xiǎn)活動(dòng)的訓(xùn)練。前者涉及到對(duì)障礙物材料的加固、移動(dòng)、去除、切斷和破壞，常需使用高度設(shè)備和專(zhuān)門(mén)的技術(shù)，故活動(dòng)定為困難。

3.進(jìn)入狹窄空間內(nèi)部以及活動(dòng)：在進(jìn)入尚不穩(wěn)定的狹窄空間內(nèi)部后移動(dòng)和接近被困傷員。此時(shí)，在狹窄環(huán)境中的工作者全身穿著防護(hù)服、頭盔、風(fēng)鏡、防塵口罩、耳塞、護(hù)腕、護(hù)膝以及手套等個(gè)人防護(hù)裝備(Personal Protective Equipment PPE)，影響操作者的視野和身體活動(dòng)，而且在入路途中多數(shù)情況下存在障礙物，需配備進(jìn)行移動(dòng)、切斷、破壞等活動(dòng)所必要的器械，因此給操作者帶來(lái)巨大的困難。此過(guò)程的訓(xùn)練項(xiàng)目在個(gè)人技能方面，主要是救援人員訓(xùn)練在密閉場(chǎng)所或黑暗環(huán)境下器械的使用技術(shù)和移動(dòng)身體的方法；在團(tuán)隊(duì)活動(dòng)方面，主要訓(xùn)練如何確保在狹窄空間內(nèi)，急救人員的安全和出入管理、避難途徑規(guī)劃以及狹窄空間內(nèi)外情報(bào)的流暢傳遞。

4.救出：對(duì)直接擠壓或圍困傷病患者的障礙物、采取擴(kuò)大間隙、移動(dòng)、去除或切斷等方法救出的過(guò)程。此階段必要的訓(xùn)練項(xiàng)目與上述相同，此過(guò)程在密閉場(chǎng)所和黑暗環(huán)境下進(jìn)行，目的是在確保傷病患者安全基礎(chǔ)上使用救助設(shè)備，訓(xùn)練時(shí)建議使用模擬人。

5.搬出：將患者固定在擔(dān)架上，從狹窄、黑暗、不穩(wěn)定的通路上轉(zhuǎn)運(yùn)至安全區(qū)域的過(guò)程。進(jìn)入和搬出途徑不一定是同一途徑，搬出主要要求安全和快捷。此過(guò)程的訓(xùn)練主要要求救援人員掌握在密閉場(chǎng)所將患者搬上擔(dān)架進(jìn)行固定以及在該特殊環(huán)境下的移動(dòng)技術(shù)或擔(dān)架折疊、取回等要領(lǐng)。此外，還有安全管理、指揮訓(xùn)練等項(xiàng)目。

(二)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員必要的醫(yī)療訓(xùn)練項(xiàng)目

1.病情觀察與管理：狹窄空間內(nèi)的醫(yī)療是急救前線(xiàn)的延伸，在給患者安裝對(duì)病情觀察使用的監(jiān)護(hù)儀、醫(yī)療處置用的器械和設(shè)備后將其救出、搬出。在美國(guó)聯(lián)邦應(yīng)急管理局(Federal Emergency Management Agency,FEMA)訓(xùn)練的內(nèi)容：由1名急救人員在狹窄空間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)、處理，在完成后使用毛毯等給予患者保溫，再使用擔(dān)架固定后搬出。

2.基于醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行保護(hù)和固定：對(duì)擠壓綜合征以及低體溫的知識(shí)進(jìn)行普及，訓(xùn)練急救醫(yī)師在狹窄空間內(nèi)判斷患者病情的能力?？紤]到在狹窄、復(fù)雜的空間內(nèi)操作困難，需進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。對(duì)懷疑有頭部或脊柱損傷的患者，要進(jìn)行頭頸部保護(hù)、脊柱固定或維持脊柱軸狀態(tài)。在對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)、固定、軸位保持或移動(dòng)時(shí)，要時(shí)刻注意其意識(shí)狀態(tài)。

3.不穩(wěn)定體位、密閉場(chǎng)所、黑暗環(huán)境下的醫(yī)療處置：狹窄、復(fù)雜的空間內(nèi)，在PPE影響視野、活動(dòng)受限、限制使用懷疑存在可燃性氣體的照明器具等不利因素情況下，對(duì)體位不穩(wěn)定的患者進(jìn)行醫(yī)療處置，若不經(jīng)過(guò)特殊的訓(xùn)練則操作難度極大。在美國(guó)FEMA基礎(chǔ)訓(xùn)練中就包括了對(duì)醫(yī)療操作者進(jìn)行在患者處于異常體位、密閉場(chǎng)所以及黑暗環(huán)境等異常狀態(tài)下完成靜脈通路的開(kāi)放和氣管插管等實(shí)踐技能的訓(xùn)練。

4.密閉空間災(zāi)害特有增加現(xiàn)場(chǎng)急救困難狀態(tài)下的搬出訓(xùn)練: 密閉空間災(zāi)害特有的病理生理改變，如粉塵對(duì)氣道的影響，患者呼叫時(shí)可加重氣道損害，以及鋼筋混凝土與身體直接接觸吸收體熱而降低體溫等，可使傷病患者病情急劇惡化。因此，需要對(duì)以上密閉空間環(huán)境中患者出現(xiàn)的各種病理生理改變進(jìn)行正確理解，而在訓(xùn)練中通過(guò)自身感覺(jué)進(jìn)行理解是非常有效的。在美國(guó)FEMA訓(xùn)練中通過(guò)設(shè)定包括漏水(從上使用軟管漏水)、噪音(音響)、粉塵(從上噴灑粉塵/使用吹風(fēng)機(jī))等惡劣條件下的環(huán)境，訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病理生理變化的觀察以及將患者保護(hù)性搬出狹窄空間。同時(shí)在訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)裝備、器材的使用方便性和抗耐磨性等進(jìn)行檢驗(yàn)。CSR/CSM過(guò)程以及相對(duì)應(yīng)的必要訓(xùn)練項(xiàng)目見(jiàn)表2。

表2 CSR/CSM過(guò)程以及相對(duì)應(yīng)的必要訓(xùn)練項(xiàng)目

注：CSR/CSM為狹窄空間救助/醫(yī)學(xué)

九、小結(jié)

CSM是指在密閉、受限制的空間等困難狀況下進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)。是一門(mén)新興而又十分重要的特種醫(yī)學(xué)。由于在狹窄空間中，要救助的傷病患者與普通外傷患者不同，需要特殊的技術(shù)、規(guī)范以及新技術(shù)、新裝備、新療法的應(yīng)用，才能達(dá)到較好的救治效果。實(shí)際上，我國(guó)是狹窄空間事故的多發(fā)地，但還未引起廣大民眾、專(zhuān)家、學(xué)者以及政府有關(guān)部門(mén)的足夠重視。因此，CSM的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)普及，以及切實(shí)可行的狹窄空間作業(yè)有關(guān)職業(yè)防護(hù)規(guī)范及衛(wèi)生應(yīng)急救援規(guī)則的制訂，已迫在眉睫。

本專(zhuān)家共識(shí)的制訂是基于目前對(duì)“狹窄空間事故現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置”的理解并參考與現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)完成的。而狹窄空間事故傷員的臨床治療也比較復(fù)雜，遵循專(zhuān)家共識(shí)能夠改善狹窄空間事故傷員的救治效果。但需要注意的是，本專(zhuān)家共識(shí)不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實(shí)踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。

審閱專(zhuān)家組成員名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音為序)：

白俊清,卞曉星,崔 彥,曹 佳,曹廣文,常李榮,陳 東,陳 力,陳建榮,陳 彥,陳浩波,陳昕昳,楚 鷹,初向全,都定元,董謝平,董茂龍,董善京,竇清理,付 研,付守芝,馮常森,顧建文,關(guān)永東,關(guān) 晶,高一凡,高志仁,何春來(lái),何 梅,何 東,何忠杰,黃 毅,黃彤舸,黃琴梅,黃文杰,黃子通,黃煜民,黃國(guó)梁,胡培陽(yáng),胡志兵,何清源,赫蘭學(xué),花海明,姜成華,姜 駿,菅向東,景懷琦,賈群林,賈學(xué)軍,蔣龍?jiān)?蔣崇慧,劉明華,劉 寧,劉保池,劉國(guó)棟,劉 斌,劉志禮,劉瑞華,劉曉輝,劉云濤,劉安成,劉璐慶,劉 峰,劉 青,劉 青,李奇林,李 靜,李 瑛,李國(guó)民,李小兵,李銀平,李春明,李文升,李湘民,李健球,李興杰,林紹彬,林涌超,廖皓磊,路小光,梁華平,梁秀婧,黎清成,黎清香,梁詩(shī)頌,賴(lài)漢樂(lè),喇建康,靳晨亭,藺佩鴻,藺際,勵(lì) 國(guó),梅 冰,米玉紅,馬青變,莫清波,潘東峰,秦國(guó)良,芮慶林,史 紅,申 捷,孫志輝,司少艷,宋永欣,孫永濤,涂艷陽(yáng),譚杜勛,涂文斌,武巧元,衛(wèi)俊才,文 丹,王立祥,王 彬,王祉武,王濟(jì)緯,王大偉,王慎會(huì),王延海,王旭東,王志翊,王福利,王 醒,王 勇,王桂峰,王東曉,王大東,王建強(qiáng),魏友平,吳 暉,吳 強(qiáng),汪宇揚(yáng),許 鐵,徐春生,徐燕杰,徐彥立,徐亦男,夏錫儀,肖烈輝,謝 炎,席延琴,夏 飛,岳茂興,陰赪宏,尹志勇,楊曉峰,楊曉蘭,楊長(zhǎng)春,楊智華,楊學(xué)兵,楊 毅,易石堅(jiān),姚元章,岳 健,燕重遠(yuǎn),袁躍彬,葉自力,周培根,周飛虎,張海濤,張 謙,張成崗,張文武,張 紅,張 泓,張超先,張 軍,張勁松,張福林,張思森,張?jiān)谄?張奕威,張富強(qiáng),張國(guó)富,趙朝陽(yáng),趙 楓,趙自更,趙容順,趙 剛,趙 偉,周飛虎,周 寧,周啟棣,鄒小明,鄭道新,鄭良孝,祝振忠,朱曉霞,朱曉瓞

執(zhí)筆人：岳茂興(100101 北京，解放軍第三○六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心)；王立祥(100039 北京，武警總醫(yī)院急診科)；張海濤(570208 海南，中國(guó)急救網(wǎng))

1 岳茂興,夏錫儀,李瑛,等.狹窄空間事故的特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援策略[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(11): 655-657.

2 Burletvienney D,Chinniah Y,Bahloul A.The need for a comprehensive approach to managing confined space entry:summary of the literature and recommendations for next steps[J].Occup Environ Hyg,2014,11(8):485-498.

3 Petinaux B.Confined space medicine and the medical management of complex rescues:a case series[J].Disaster Medicine & Public Health Preparedness,2014,8(1):1-10.

4 Linde L,Gustafsson C,Ornhagen H.Effects of reduced oxygen partial pressure on cognitive performance in confined spaces[J].Mil Psychol,1997,9(2):151-68.

5 Wilson M.Confined space emergency response:assessing employer and fire department practices[C].Apha Meeting and Exposition.2012.

6 岳茂興,張海濤.狹窄空間醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援原則[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(10):1118-1120.

7 Yoshimura A,Kako Y,Satoh F.A study on requirements for confined space rescue and confined space medicine training facilities in japan[J].J Soc Safety Sci,2007:311-320.

8 Maiden RP.Managing trauma in the South African mining industry[J].Int J Emerg Ment Health,2005,7(3):213-217.

9 岳茂興.狹窄空間醫(yī)學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社,2013.

10 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范.2007-04-12.

11 岳茂興,鄒德威,張堅(jiān),等.神舟六號(hào)飛船主著陸場(chǎng)的醫(yī)療衛(wèi)勤保障[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(12):973-977.

12 岳茂興,鄒德威,張堅(jiān),等.“神舟”五號(hào)和六號(hào)航天員醫(yī)療保障的特點(diǎn)及其救護(hù)對(duì)策研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(12):717-721.

13 Bian XX,Yuan XS,Qi CP.Effect of recombinant human erythropoietin on serum S100B protein and interleukin-6 levels after traumatic brain injury in the rat.[J].Neurol Med Chir,2010,50(5):361-366.

14 岳茂興,李建忠,陳英,等.四氧化二氮對(duì)小鼠骨髓細(xì)胞姐妹染色單體互換頻率變化的影響[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2005,16(3):168-170.

15 岳茂興.氮氧化物中毒損傷的臨床救治研究與進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,10(4):222-223.

16 岳茂興，李建忠,劉志國(guó),等.狹窄空間中氮氧化物吸入致肺損傷病理學(xué)改變及SMAD蛋白表達(dá)研究[M/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急,2014:25-27.

17 岳茂興，李建忠,劉志國(guó)，等.狹窄空間中氮氧化物中毒致肺損傷后ANP、MetHb和病理學(xué)變化研究[M/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急,2014:28-29.

18 岳茂興,夏亞?wèn)|,黃韶清,等.氮氧化物致急性化學(xué)中毒性肺水腫19例的臨床救治[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2001,12(2):115-116.

19 岳茂興.創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救與治療模式探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006(9):644-646.

20 Givens GC.Emergency cricothyrotomy in confined space airway emergencies:a comparison[J].Prehospital and disaster medicine:the official journal of the National Association of EMS Physicians and the World Association for Emergency and Disaster Medicine in association with the Acute Care Foundation,2011,26(4):1-3.

21 劉亞華,王立祥,楊慧寧,等.地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援的呼吸循環(huán)支持[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2013,1(1):45-47.

22 Handley AJ,Handley JA.Performing chest compressions in a confined space[J].Resuscitation,2004,61(1):55-61.

23 Graduate Student (PHD).Medical complications associated with earthquakes[J].Lancet,2011,379(9817):748-57.

24 岳茂興,夏錫儀.狹窄空間事故的類(lèi)型與特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援新技術(shù)的應(yīng)用[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2013,8(3):6-8.

25 岳茂興,周培根,李奇林,等.災(zāi)害傷與成批傷傷員的現(xiàn)場(chǎng)救治策略、原則以及關(guān)鍵新技術(shù)、新方法應(yīng)用[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2014,9(3):7-10.

26 奚靜,岳茂興.便攜式筆記本超聲診斷儀在突發(fā)性事故現(xiàn)場(chǎng)腹部閉合性損傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(9):561-562.

27 李瑛,岳茂興,鄭琦涵,等.Autopulse^TMMODEL100型自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)用13例的體會(huì)[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007(6):2131-2132.

28 白鯤鵬,葉澤兵,覃海森等.自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)在院前急救中的應(yīng)用觀察[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,17(3):219-221.

29 中國(guó)腹部提壓心肺復(fù)蘇協(xié)作組.腹部提壓心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(9):957-959.

30 王立祥,鄭靜晨,侯世科,等.腹部提壓心肺復(fù)蘇新裝置[J].武警醫(yī)學(xué),2009,20(5):455-456.

31 張思森,孟志劍,劉青,等.腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)在胸部創(chuàng)傷患者院前急救中的應(yīng)用[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,(1):32-34.

32 王秀華.心臟停搏患者應(yīng)用便攜式胸腔按壓機(jī)復(fù)蘇效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2012,(10):57-59.

33 武文君,賈建革,吳建剛等.一種便攜式胸外按壓心肺復(fù)蘇裝置的研制[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(5):13-14.

34 岳茂興,李瑛,卞曉星,等.便攜式“瞬鋒急救切割器”在突發(fā)事故及創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2013,8(3):35-36.

35 岳茂興,李瑛,卞曉星等.在突發(fā)事故及創(chuàng)傷急救中應(yīng)用便攜式“瞬鋒急救切割器”的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(1):38-38.

36 岳茂興,周培根,梁華平,等.20AA 復(fù)方氨基酸聯(lián)用大劑量維生素 B6治療創(chuàng)傷凝血障礙的患者多中心前瞻性臨床研究操作實(shí)施方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(1):47-48.

37 岳茂興,夏錫儀,李瑛,等.豐諾安聯(lián)用大劑量維生素B6新療法救治嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血病大出血患者的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(5):310-310.

38 戰(zhàn)傷救治規(guī)則[S].北京:中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部,2006.

39 岳茂興,周培根,梁華平,等.創(chuàng)傷性凝血功能障礙的早期診斷和20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用大劑量B6新療法應(yīng)用[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(1):4-7.

40 楚鷹,岳茂興,包 卿,等.復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6對(duì)創(chuàng)傷凝血病大鼠凝血因子表達(dá)得到影響 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(5):275-280.

41 岳茂興,楚鷹,包卿,等.20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用大劑量維生素B6對(duì)創(chuàng)傷性凝血病大鼠凝血功能的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(11):920-921.

42 岳茂興,梁華平,楚鷹,等.20AA 復(fù)方氨基酸聯(lián)用大劑量維生素 B6治療創(chuàng)傷凝血障礙大鼠的實(shí)驗(yàn)研究[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(2):96-99.

43 萬(wàn)紅貴，岳茂興， 夏錫儀，等.L-鳥(niǎo)氨酸復(fù)方氨基酸制劑聯(lián)用大劑量維生素B6搶救大出血頻死患者的機(jī)制研究[M/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急,2013:9-11.

44 岳茂興,姜玉峰,周培根,等.柴黃參祛毒固本沖劑治療腹部外科膿毒癥的臨床研究[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(3):45-47.

45 岳茂興,李瑛,卞曉星,等.柴黃參祛毒固本沖劑治療嚴(yán)重化學(xué)性肺損傷89例臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,(3):159-161.