兩種不同固定器后路固定胸腰椎骨折的療效比較

兩種不同固定器后路固定胸腰椎骨折的療效比較*

談中文薛健康陳天健

(廣元市第一人民醫(yī)院骨科， 四川 廣元 628017)

【摘要】目的比較經(jīng)后路途徑Steffee鋼板和AF釘兩種材料復位固定胸腰椎骨折病人療效差異，以選用最佳材料減少胸腰椎骨折的并發(fā)癥。方法回顧總結(jié)47例胸腰椎骨折患者的臨床資料，分為S組23例和A組24例，S組采用Steffe鋼板方法，A組采用AF釘方法，比較兩組在骨折椎體的平均高度、手術時間、手術出血量、術后引流量和臥床時間等差異，分析手術過程存在的風險和術后恢復情況。 結(jié)果兩組術前年齡、體重、髓神經(jīng)損傷Frankel分級無明顯差異，S組骨折椎體的平均高度為22.1mm，A組骨折椎體平均高度是21mm, 無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A組手術時間和手術出血量明顯小于S組(P<0.05)，A組患者術后引流量和臥床時間情況優(yōu)于S組(P<0.05)，但二者在椎體恢復高度無差異(P>0.05)。結(jié)論對于胸椎骨折病人，AF釘固定椎體手術風險小于Steffee鋼板，而且術后恢復優(yōu)于Steffee鋼板，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】胸腰椎骨折； 后路手術； AF釘

【中圖分類號】R 681.5+7【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2014-12-16； 編輯： 張文秀)

The clinical experience with posterior fixation of thoracolumbar fracturesTAN Zhongwen，XUE Jiankang，CHEN Tianjian

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstPeople'sHospitalofGuangyuan,Guangyuan628017,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveBoth Steffee plate and AF nail were used for fixation thoracolumbar fractures patients through the posterior approach. Their fixation effects and complications of thoracolumbar fractures were compared. MethodsIt was reviewed the clinical data of 47 patients with thoracolumbar fractures. They were divided two groups. 13 patients were fixated by Steffe steel (group S), and the others were AF nail (group A). It was objected to analyze the risk in the operation process and postoperative recovery. ResultsThe experiment results indicated that there was no obvious difference in ages, weight and nerve injury of Frankel classification before operation. The average fracture vertebral height of group S was 22.1 mm and the other was 21 mm. It was also have no statistical difference. The patients in Group A were significantly less than the group S upon operation time and blood loss, and the former also displayed better condition in post operation flow and bed time, but they were not signification difference in height of vertebral body recovery. ConclusionFor thoracic vertebra fracture patients, the operation risking of AF nail fixed vertebral is less than that of Steffee plate', and postoperative recovery of AF nail fixed vertebra was maybe better than that of Steffee plate.

【Key words】Thoracolumbar fractures； Posterior surgery； AF nail

基金課題：四川省衛(wèi)生廳科研課題(120678)

胸腰椎骨折是常見脊柱損傷疾病，常由直接或間接暴力引起，以T1-L2為主[1]。對于無神經(jīng)功能障礙的胸腰椎爆裂性骨折患者，手術和非手術治療在恢復后期臨床療效無明顯差異[2]。但胸腰椎骨折患者易伴發(fā)脊神經(jīng)損傷，手術減壓是恢復椎體功能的主要方式。目前，胸腰椎爆裂骨折手術分為前路和后路，由于前路手術出血量大，技術要求高而運用較少，后路手術操作簡單、手術時間短而受青睞[3，4]。經(jīng)后路手術固定材料多種多樣，有CD椎弓根釘、AF椎弓根釘和Steffee鋼板等。為比較Steeffe鋼板和AF釘在治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，對我院骨科2010年8月至今用Steffee鋼板板和AF釘治療的47例胸腰椎爆裂性骨折患者進行回顧性分析，比較術前病人年齡、體重、椎體損傷高度、脊神經(jīng)損傷情況等，手術時間和出血量，術后引流量、臥床時間多個角度等方面評價兩者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料47例患者均經(jīng)X線胸腰椎正側(cè)位片和CT證實的胸腰椎爆裂性骨折，并計算骨折椎體高度。其中S組男15例，女9例，年齡16~61歲，平均30.9歲。A組男13例，女10例，年齡18~59歲，平均為33.2歲。受傷原因為交通事19例，高處墜落16例，重物砸傷12例。按損傷椎體分類，T112例，T1215例，L116例，L26例，L32例，L42例，T12和L12例。按Frankel分級，A級8例，B級例，C級10例，D級11例，E級10例。兩組具體分布，見表1。

表1　兩組胸腰椎骨折病人一般情況

1.2方法患者均在傷后3天的在全身麻醉后進行手術：置于脊柱外科手術臺，取俯臥位。常規(guī)碘伏消毒術野皮膚，鋪無菌洞巾，貼皮膚保護膜。以骨折椎體為中心取后正中縱切口, 顯露傷椎及上下各兩個椎體。觀察脫位椎體和下方椎體的關系, 棘突、關節(jié)突、椎板結(jié)構是否完整, 對結(jié)構完整且同時合并有關節(jié)突交鎖的全癱者，直接用骨膜剝離器撬撥復位; 不全癱者先行椎板減壓后再部分或完全切除關節(jié)突, 撬撥復位。對結(jié)構不完整且棘突、關節(jié)突、椎板呈整塊的骨折, 先行脫位的上下兩椎體之間的全椎板減壓, 再行脫位椎撬撥復位。椎弓根螺釘?shù)倪M釘點應充分參考骨折脫位時脊柱屈曲、旋轉(zhuǎn)以及向前滑移的程度, 以便進行輔助提拉維持復位。如椎管后壁或側(cè)壁受骨折片壓迫或刺入硬膜囊,先排除,使椎管減壓; 如后縱韌帶斷裂骨片游離進入椎管內(nèi), 先取出骨折片行側(cè)前方減壓, 然后縱向撐開復位。C 臂X 線機透視證實復位后,在脫位椎和其上、下方椎體分別擰入椎弓根螺AF釘或者植入Steffee鋼板，并經(jīng)C 臂X 線機證實固定在椎弓根后，逐層縫合，分別記錄手術時間和出血量。

1.3術后處理及恢復情況術后常規(guī)應用抗生素5~7天，每日觀察并記錄引流量，臥床5~7周后支具保護，并進行漸進性活動。術后1、2、4個月復查X線片。

1.4統(tǒng)計分析應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，分析各組間計數(shù)資料，采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05具有統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

2.1兩組胸腰椎骨折病人術前病情評估經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組胸腰椎骨折病人的體重、年齡無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組病人椎體高度也無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05,見圖1),兩組手術病人在術前病情相似。

2.2典型病例28歲女，高處墜落后胸腰部疼痛伴活動障礙，經(jīng)X線片證實為T12和L1骨折。入院查體未見脊神經(jīng)損傷，給予補液、抗炎后，急診手術，經(jīng)后路Steffee鋼板固定，術后X線片復查鋼板固定情況(圖2A)。圖2B為36歲男車禍傷致L2椎體骨折，無神經(jīng)功能障礙，行AF釘手術固定治療。

圖1兩組胸椎骨折患者術前損傷椎體高度比較

Figure 1The vertebral height of fracture of thoracic vertebra injury before operation

圖2兩組胸腰椎骨折術后正側(cè)位片

Figure 2X-ray after operation

注：A.Steffee鋼板固定手術后正側(cè)位X片;B. AF釘固定手術后正側(cè)位片

2.3兩組骨折固定手術時間及出血量比較經(jīng)AF釘手術固定的胸腰椎患者出血量平均為286ml，而Steffee鋼板固定的患者手術出血量為 321ml。前者手術平均歷時474分鐘，后者手術平均需要314分鐘。AF釘手術固定骨折椎體創(chuàng)傷小，出血少，且所需手術時間少(P<0.05),見表2。

表2　兩組胸腰椎骨折手術時間及出血量 ± s)

2.4兩組骨折固定術后恢復情況比較術后給予輸液、抗感染治療，鼓勵患者必要的運動。術后2天，AF釘手術固定組平均引流量為173ml，10周后可下床輕微運動。Steffee鋼板手術固定的患者，術后第二天的引流量為208ml，下床輕微運動需在術后12周后，見表3。

Table 3The thoracic lumbar drainage and postoperative recovery time in bed

組別引流量(毫升)臥床時間(周)S組208±4512±0.8A組173±3910±0.6

3討論

交通和建筑事故是導致胸腰椎骨折的重要原因，最近幾年呈現(xiàn)上升趨勢。對于無神經(jīng)功能障礙的患者，非手術治療和手術復位固定在骨折功能恢復后期無明顯差異。但手術復位固定可減輕再次損傷，防止神經(jīng)受壓，術式選擇對于骨折固定尤為重要。Essens[5]等采用前后路手術固定胸腰椎爆裂性骨折，前路手術組椎管占位由58%降到4%，后路手術組椎管占位由44.5%降到16.5%，前路手術組后凸角平均改善9.3度，后路手術組后凸角改善11.3度。但是，前路手術的出血量顯著高于后路組，而后路手術可有效減壓和矯正畸形。楊峰[6]等后路椎弓根治療胸腰椎骨折，椎體高度和椎管容積達90%以上，神經(jīng)癥狀改善73%。吳一雄等報道了后路手術椎體前后緣高度恢復明顯好于前路手術[7]。

脊柱后路固定釘棒系統(tǒng)多種多樣，Harrington釘棒系統(tǒng)、CD釘棒系統(tǒng)、Luque棒、Dick椎弓根釘-棒系統(tǒng)等。Steffee鋼板是在Roy-Camille椎弓根螺釘鋼板基礎上改良的，鋼板由螺孔式改為開槽式，更好的適應椎弓根間距的不同，是一類運用較早的骨折固定釘棒系統(tǒng)。它可將骨折椎體與鄰近椎體牢固連接，抵消來自骨折椎體的屈曲、旋轉(zhuǎn)應力，對脊柱功能影響小[8]。林明俠[9]采用國產(chǎn)Steffee鋼板治療65例胸腰椎骨折患者，椎體前柱高度可由術前71.3%恢復到86.5%。而于維良等[10]治療的患者椎體前緣的高度由術前的平均47.8% 恢復到術后的平均91.9%。由于Steffee鋼板的三道空槽在同一直線上，而上下三枚螺釘不在一條直線，致使Steffee鋼板的置入變得十分困難[11]。段以祥[12]等對Steffee鋼板改良，以適應脊柱的解剖結(jié)構，使置入鋼板相對簡單。Steffee鋼板不能恢復椎體后緣高度，還可引起術后斷釘、神經(jīng)根型疼、術后假關節(jié)等并發(fā)癥。對于椎管內(nèi)骨折幾乎不能復位，且禁用于骨質(zhì)疏松患者和年齡較大者。

與Steffee鋼板相比，AF釘在RF基礎上研制的，具有RF和DicK系統(tǒng)的優(yōu)點，是一種結(jié)構簡單、調(diào)節(jié)方便、固定確切可靠的新型椎弓根釘-棒系統(tǒng)。AF釘是以椎弓根為支點，所以不受脊柱三維空間限制，對脊柱施加力，可產(chǎn)生6個自由度的力和力矩，可同時固定脊柱前、中、后柱，恢復脊柱生理彎曲，也方便后路探查神經(jīng)損傷，適用于胸10以下椎體骨折。與Dick系統(tǒng)相比較，AF釘在椎高恢復率、椎管容積恢復率等具有明顯優(yōu)[13]。經(jīng)AF釘?shù)闹委熁颊?，椎體平均恢復高度達90%以上，Cobb’s 角也得到糾正[14]。AF釘固定手術也存在不足，臨床療效劣于脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，操作不當也可造成螺釘折斷、淺表感染甚至腦脊膜損傷或腦脊液漏[15]。因此，正確把握手術時機，對骨折椎體準確判斷，熟悉螺釘植入技術，可明顯降低AF釘術后并發(fā)癥。

4結(jié)論

AF釘固定可縮短手術時間，減少手術出血量和引流量等，效果明顯優(yōu)于Steffee鋼板，具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

【參考文獻】

[1]歐陽冰,蘇建成,曾月東,包杰. 前路與后路重建內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折的療效研究[J]. 西部醫(yī)學,2014,26(08):1007-1010.

[2]Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Edwards S L, Lee J A, Bell J E,etal. Nonoperative Treatment of Superior Labrum Anterior Posterior Tears Improvements in Pain, Function, and Quality of Life[J]. The American journal of sports medicine, 2010, 38(7): 1456-1461.

[3]Jiang X Z, Tian W, Liu B,etal. Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex

and lumbar burst fractures [J]. The text book of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers, 1997: 1839-1880.

[6]Ledlie JT, Renfro MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 2-year outcomes show sustained benefit [J]. Spine, 2006, 20:324-330.

[7]莫仕安.胸腰錐爆裂骨折手術入路的選擇[J].中國實用醫(yī)藥. 2008, 3 (29): 11-12.

[8]陳德喜，邢立峰，孫冬寧，等. 胸腰椎不穩(wěn)定性爆裂性骨折的前路減壓和穩(wěn)定[J]. 中華臨床醫(yī)藥雜志， 2002, 3 (4): 49-53.

[9]徐寶山，唐天駟，楊惠林．經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠期療效[J]. 中華骨科雜志，2002，22(11): 641.

[10] 王德智，牛小育，上官峰. 手術治療胸腰椎爆裂骨折58例臨床觀察[J]. 2007, 47(6): 62-63.

[11] AF釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴截癱[J].中國修復重建外科雜志. 2006, 20 (9): 959-960.