Ⅰ期PVCR加重建術(shù)治療脊柱后凸畸形

Ⅰ期PVCR加重建術(shù)治療脊柱后凸畸形*楊澤龍1蔣婷2馮大雄3馮剛1

(1. 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院.南充市中心醫(yī)院骨科；2. 燒傷整形美容科，四川 南充 637000；

3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000)

【摘要】目的總結(jié)經(jīng)后路Ⅰ期全椎體切除(posterior vertebral column resection, PVCR)加重建治療脊柱后凸畸形的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院2008年6月至2012年8月經(jīng)后路Ⅰ期全椎體切除加重建術(shù)治療53例脊柱后突畸形患者的臨床資料。測量手術(shù)前、后及隨訪時(shí)的Cobb’s角、C7-S1垂線間距離、Frankel分級(jí)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI值)。結(jié)果隨訪18~36月，平均(26±2.5)月；脊柱后凸Cobb’s 角術(shù)前(92.7±18.6)°，術(shù)后一周為(21.3±5.2)°，末次隨訪時(shí)為(24.1±5.6)°，矯正率77.0%，矯正無明顯丟失(P>0.05)；C7-S1垂線間距離術(shù)前(15.3±4.9)mm，術(shù)后(3.6±2.3)mm，矯正率76.4%，末次隨訪時(shí)為(4.5±2.1)mm，矯正無明顯丟失(P>0.05)；術(shù)前伴有神經(jīng)損傷癥狀者8例，從發(fā)生神經(jīng)癥狀到就診的平均時(shí)間(14±7)天，F(xiàn)rankel術(shù)前分級(jí)：B級(jí)2例、C級(jí)3例、D級(jí)3例，術(shù)后末次隨訪都恢復(fù)到E級(jí)；ODI指數(shù)：術(shù)前(20.8±5.3)分，末次隨訪(8.8±2.3)分，平均改善率為57.7%。結(jié)論P(yáng)CVR加重建術(shù)治療嚴(yán)重脊柱后凸畸形安全、有效，其矯形效果滿意、并發(fā)癥少、脊髓及神經(jīng)根減壓充分。

【關(guān)鍵詞】脊柱后凸； 截骨術(shù)； PVCR； 脊柱重建術(shù)

【中圖分類號(hào)】R 682.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81301568)

收稿日期：( 2015-01-17； 編輯： 張文秀)

Treatment of spinal kyphosis with posterior vertebral column in one stageYANG Zelong1，JIANG Ting2，F(xiàn)ENG Daxiong3，etal

(1.DepartmentofOrthopaedisSurgery,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China；2.DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China；3.DepartmentofOrthopaedisSurgery,TheAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the results and summary the treatment experience of posterior vertebral column resection (PVCR) for spinal kyphosisi in one stage. MethodsThe clinical data of 53 patients who susfered from spinal kyphosis treated with posterior vertebral column resection in one stage were retrospectively analyzed. The Cobb’s Angle, C7-S1 perpendicular distance, Frankel Grade for neurological deficits and Oswestry Disability Index (ODI) were evaluated preoperatively and postoperatively. ResultsThe follow-up time was 18 to 36 months, average 26±2.5 months. The average Cobb’s Angle of spinal kyphosis was (92.7±18.6)° before surgery and (21.3±5.2)° in one week after surgery. The correction rate was 77.0%. The average Cobb’s Angle of spinal kyphosis was (24.1±5.6)° at the final follow-up. The corrected kyphosis was not lost distinctly (P>0.05). The average C7-S1 perpendicular distance was (15.3±4.9)mm before surgery and (3.6±2.3)mm in one week after surgery. The correction rate was 76.4%. The average C7-S1 perpendicular distance was (4.5±2.1)mm at the final follow-up. The corrected kyphosis was not lost distinctly (P>0.05). There are 8 cases with nerve injury symptom before surgery. The average time from appearing nerve injury symptom to treatment was 14±7 days. The Feankel Grading for neurological function were B in 2 cases, C in 3 cases and D in 3 cases preoperatively, and E in 13 cases at the final follow-up. The average Oswestry Disability Index(ODI) was 20.8±5.3 before surgery and 8.8±2.3 at the final follow-up, with an average improvement rate was 57.7%. Conclusion PVCR and reconstruction is a safe and effective way for correction of kyphosis, less complications, spinal and nerve root decompressing sufficiently in the surgical treatment of severe spinal kyphosis.

【Key words】Osteotomy; Kyphosis; PVCR; Spinal reconstruct

脊柱后凸畸形是目前脊柱外科常見病，主要由感染、先天性脊柱畸形、外傷、脊柱手術(shù)后遺癥等引起。往往導(dǎo)致患者頑固性疼痛，勞動(dòng)能力下降或喪失?；味渭怪鶋浩燃顾韬?或)神經(jīng)根常出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙，非手術(shù)治療難以湊效[1-3]。通常的外科治療術(shù)式有Smith-petersen截骨術(shù)(Smith-petersen Osteotomy, SPO)、經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO)等，這些術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)征。Suk等[4]報(bào)道了單純后路全椎體切除術(shù)(posterior vertebral column resection, PVCR)治療嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，取得了滿意效果。目前該手術(shù)方式得到了廣泛應(yīng)用。我科自2008年至2012年間，有53例患者行PVCR加重建術(shù)治療嚴(yán)重脊柱后凸畸形，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料搜集自2008年6月至2012年8月在我科行PVCR加重建術(shù)治療嚴(yán)重脊柱后凸畸形患者的臨床資料53例，其中男性33例，女性20例；年齡15~58歲，平均25.6歲。脊柱結(jié)核導(dǎo)致的后凸31例，外傷后后凸16例，先天性脊柱后凸5例，巨細(xì)胞瘤術(shù)后繼發(fā)后凸畸形1例。后凸Cob’s角(92.7±18.6)°；C7-S1垂線距離(15.3±4.9)mm；ODI指數(shù)評(píng)分(20.8±5.3)分；術(shù)前有神經(jīng)損傷癥狀者8例，按 Frankel分級(jí)B級(jí)2例、C級(jí)3例、D級(jí)3例?；颊吆笸够沃饕獮樾囟渭靶匮?，學(xué)習(xí)工作及生活能力明顯下降甚至喪失，心肺情況滿足手術(shù)要求，有明確手術(shù)指征。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備除一般手術(shù)常規(guī)檢查及準(zhǔn)備外，所有患者術(shù)前都行站立位全脊柱正側(cè)位、動(dòng)力位X片檢查，用于測定Cobb’s角及脊柱柔韌度；核磁共振成像檢查了解脊髓情況；CT三維重建明確畸形骨質(zhì)情況，肺功能測定評(píng)估肺功能情況。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法患者全麻生效后俯臥于手術(shù)床上，胸部、骨盆部墊軟枕。安裝體感誘發(fā)電位(Somatosensory evoked potentials, SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(Motor evoked potentials, MEP)儀監(jiān)護(hù)脊髓情況。無心腦血管疾病等不宜血壓過低患者，在行手術(shù)時(shí)行控制性降壓以減少出血，血壓最好保持在90/60mmHg左右，不宜過低，以免導(dǎo)致脊髓缺血。經(jīng)后正中切口行骨膜下剝離，暴露畸形段脊柱，范圍包括棘突、椎板、橫突外緣、上下正常椎體3至4個(gè)節(jié)段。在擬截骨椎體上下3至4個(gè)節(jié)段按常規(guī)植入椎弓根螺釘，暫不上棒，以免影響后方操作。咬去棘突，用鷹嘴咬骨鉗、骨刀、椎板咬骨鉗等切除畸形椎板、橫突、椎弓及3~5cm左右的肋骨頭，必要時(shí)可以切斷肋間神經(jīng)及血管，但應(yīng)盡量保護(hù)好椎體節(jié)段血管，特別是在鄰近T1-4及L1的部位，以免發(fā)生脊髓缺血壞死而引發(fā)嚴(yán)重后果。然后在一側(cè)安裝金屬棒臨時(shí)穩(wěn)定脊柱，再從另一側(cè)切除前方的椎體及與畸形椎體相鄰的上下椎間盤和軟骨終板，單側(cè)切除困難時(shí)，可兩側(cè)進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)胸膜及椎體側(cè)方大血管。椎體截骨時(shí)若前縱韌帶及椎體前部骨質(zhì)與周圍軟組織嚴(yán)重粘連攣縮，不必將其切除干凈，只需將其多處橫行切斷松解，使其“懸浮”即可，椎體截除節(jié)段不超過一個(gè)半椎體。截骨完畢后，雙側(cè)安置根據(jù)后凸弧度預(yù)彎的固定棒，再在兩側(cè)交替加壓，逐漸矯正畸形至滿意，矯形過程中應(yīng)密切監(jiān)測SEP及MEP，嚴(yán)防矯枉過正和脊髓損傷。選擇合適直徑及長度的鈦網(wǎng)，取自體骨或異體骨重建脊柱，并在鈦網(wǎng)周圍及椎旁大量植骨。注意脊髓可以短縮長度不超過25mm[5]，鈦網(wǎng)不能過長或過短，本文的經(jīng)驗(yàn)是寧短勿長，以免發(fā)生脊髓損傷。

1.3.2術(shù)后處理所有患者術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血，血漿引流管留置48~72小時(shí)。術(shù)后第一天開始四肢主被動(dòng)活動(dòng)，第三天可適當(dāng)坐位并逐漸過渡到站立和行走，具體下床時(shí)間及活動(dòng)量以患者能忍受程度而定，下床時(shí)需佩戴支具至術(shù)后3~6個(gè)月。

1.4臨床觀察隨訪及評(píng)價(jià)術(shù)后1周、3月、6月、9月、12月行X片檢查并測量Cob’s角、C7-S1垂線距離并評(píng)估Frankel分級(jí)、ODI值，之后每半年復(fù)查一次。對(duì)于交通不便者在當(dāng)?shù)貜?fù)查X片寄回并電話隨訪，有神經(jīng)受損癥狀者均需到本科室隨訪檢查。隨訪時(shí)間18~36個(gè)月，平均(26±2.5)月，無1例失訪。

2結(jié)果

2.1一般情況患者的手術(shù)時(shí)間3至6小時(shí)，平均4.5小時(shí)；術(shù)中出血1550至4000ml，平均(2400±1600)ml；無硬膜破裂，無大血管及脊髓損傷。所有患者植骨均骨性愈合，無內(nèi)固定物松動(dòng)及斷釘現(xiàn)象。

2.2手術(shù)并發(fā)癥有1例患者出現(xiàn)切口感染，未取出內(nèi)固定物，經(jīng)清創(chuàng)引流及抗感染治療后痊愈。

2.3X片測量結(jié)果及Frankel分級(jí)、ODI值 脊柱后凸Cob’s角術(shù)前(92.7±18.6)°，術(shù)后一周為(21.3±5.2)°，矯正率77.0%，手術(shù)效果良好(P<0.05)，末次隨訪時(shí)為(24.1±5.6)°，矯正無明顯丟失(P>0.05)；C7-S1垂線間距離術(shù)前(15.3±4.9)mm，術(shù)后(3.6±2.3)mm，矯正率76.4%，手術(shù)效果良好(P<0.05)，末次隨訪時(shí)為(4.5±2.1)mm，矯正無明顯丟失(P>0.05)；術(shù)前伴有神經(jīng)損傷癥狀者8例，從發(fā)生神經(jīng)癥狀到就診的平均時(shí)間為(14±7)天，F(xiàn)rankel術(shù)前分級(jí)：B級(jí)2例、C級(jí)3例、D級(jí)3例，術(shù)后末次隨訪都恢復(fù)到E級(jí)；ODI指數(shù)：術(shù)前(20.8±5.3)分，末次隨訪(8.8±2.3)分，平均改善率為57.7%，手術(shù)前后差異顯著(P<0.001)，見表1，圖1。

表1　53例患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較 ± s)

圖1女患者，56歲，T8-T11結(jié)核性后凸畸形

Figure 1Tuberculous kyphosis patients, 56- year-old female. The Cobb’s Angle was 80° before surgery

注：術(shù)前cobb角80°(a)；術(shù)后1周Cobb角25°(b)。

3討論

脊柱嚴(yán)重后凸畸形常由先天性脊柱畸形、感染、外傷、脊柱手術(shù)后遺癥、腫瘤等引起。以先天性畸形、結(jié)核感染及脊柱創(chuàng)傷等未得到及時(shí)治療最為常見。后突呈進(jìn)行性加重，不僅影響外觀和日常行走及勞動(dòng)等功能，還由于周圍軟組織的粘連攣縮、胸廓變性而使呼吸循環(huán)功能受到嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的外科治療有Smith-petersen截骨術(shù)(Smith-petersen Osteotomy, SPO)、脊柱后方多節(jié)段V形截骨術(shù)、經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO)等。它們各有適應(yīng)征及優(yōu)缺點(diǎn)。SPO手術(shù)是在脊椎后部截一楔形骨塊，經(jīng)對(duì)合矯形后增大腰椎前凸，從而代償脊柱上部的后凸畸形。但是其截骨面接觸面積小，極不穩(wěn)定，脊柱矯形后椎體間無法骨性接觸，前中柱的穩(wěn)定性被破壞，可導(dǎo)致后柱骨融合延遲甚至內(nèi)固定失敗，在矯形時(shí)容易發(fā)生椎體前方血管撕裂造成大血管損傷而危及生命，大血管損傷率約30%，病死率為8%~13%，目前該手術(shù)方式已經(jīng)很少使用。脊柱后方多節(jié)段V形截骨術(shù)是在SPO的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，該手術(shù)以后凸頂點(diǎn)為中心做脊柱后部5~7節(jié)段楔形截骨，當(dāng)多點(diǎn)截骨面對(duì)合時(shí)，脊柱后凸畸形得以矯正，多適用于胸段，方法相對(duì)安全，但它和SPO相似，穩(wěn)定欠佳。PSO 手術(shù)是通過切除后凸畸形椎的椎板、椎弓根、同時(shí)呈“V”形切除前方椎體，后方閉合矯形后前中柱的骨性接觸而使后凸畸形得到矯正。PSO手術(shù)主要適用于脊柱后凸位置較低的有明顯的角狀畸形，不適于僵硬的長圓形彎曲。

PVCR是目前治療嚴(yán)重脊柱畸形非常有效的手術(shù)方式，手術(shù)不僅切除了畸形椎體并重建脊柱的前中柱，而且可以同時(shí)矯正矢狀面和冠狀面上的畸形[6-10]。其手術(shù)矯形效果好、殘留畸形小、矯形不易丟失、能矯正伴隨的旋轉(zhuǎn)及輕度側(cè)彎畸形；同時(shí)因其不經(jīng)胸腔，幾乎不干擾呼吸循環(huán)功能，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言具有手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)。但PVCR加重建手術(shù)可能發(fā)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，為了減少其并發(fā)癥，須注意如下事項(xiàng)，①因手術(shù)時(shí)間及出血量與感染存在著密切關(guān)系[12]，同時(shí)也為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，減少術(shù)中出血，手術(shù)時(shí)需進(jìn)行控制性降壓，及時(shí)嚴(yán)密止血?？刂蒲獕涸?0/60mmHg左右，不宜過低，以免導(dǎo)致脊髓缺血損傷。②對(duì)于脊柱畸形融合僵硬患者，植入椎弓根螺釘后不需急于上棒，待切除畸形椎體后方附件結(jié)構(gòu)后再上臨時(shí)固定棒，以免影響手術(shù)操作。截骨長度原則上不超過一個(gè)半椎體，以免發(fā)生脊髓過分壓縮或鈦網(wǎng)過長，使重建段脊柱血供不足而發(fā)生骨性融合失敗。③椎體截骨時(shí)若前縱韌帶及椎體前部骨質(zhì)與周圍軟組織嚴(yán)重粘連攣縮，不必將其切除干凈，只需將其多處橫行切斷松解，使其“懸浮”即可，這樣并不會(huì)明顯影響矯形效果。④術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)脊髓血供，特別是在鄰近T1-4及L1的部位，這些部位是脊髓血液供應(yīng)相對(duì)較差的地方，以免發(fā)生脊髓缺血壞死而引發(fā)嚴(yán)重后果。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，不必急于再次手術(shù)探查，一般在2周到3月多數(shù)患者會(huì)逐漸恢復(fù)，需積極行神經(jīng)營養(yǎng)、對(duì)癥治療。但是，一旦術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)損傷癥狀，則需及時(shí)手術(shù)探查，以免因血腫或內(nèi)固定物移位等導(dǎo)致脊髓神經(jīng)長期受壓壞死。⑤脊髓難以承受牽拉應(yīng)力，可以短縮不超過25mm，故重建時(shí)應(yīng)寧短勿長，避免矯枉過正。同時(shí)在手術(shù)過程中，特別是撐開矯形時(shí)要密切注意SEP、MEP情況。⑥植骨重建時(shí)需在鈦網(wǎng)周圍及后外側(cè)方足量植骨，以保證比較高的融合率。

PVCR加重建手術(shù)是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高和創(chuàng)傷比較大的手術(shù)方式。盡管我們?cè)谑中g(shù)中注意了上述事項(xiàng)，但仍然難以避免一些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術(shù)前的綜合評(píng)估和準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)征的準(zhǔn)確把握、手術(shù)方案及預(yù)備方案的周密制定、術(shù)前與患方的充分溝通、術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作都是減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的必要措施。

4結(jié)論

PCVR加重建術(shù)治療嚴(yán)重脊柱后凸畸形安全、有效，其矯形效果滿意、并發(fā)癥少、脊髓及神經(jīng)根減壓充分，是治療嚴(yán)重脊柱后凸畸形行之有效的方法。

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