尿毒癥治療中血壓改變對血透患者生存狀況的影響

尿毒癥治療中血壓改變對血透患者生存狀況的影響*

袁飛1張亞杰2

(1.東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 廣東 東莞 523059;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科， 廣東 廣州 510260)

【摘要】目的探討尿毒癥治療過程中血壓改變對血透患者生存狀況的影響。方法選擇2010年1月至2012年1月在我院就診的尿毒癥患者104例，收集所有患者的性別、年齡、干體重、身高、透析齡以及透析前后患者的血壓生化指標(biāo)等一般資料?；颊呔捎锰妓釟潲}透析液。 在血透前、血透過程中以及血透結(jié)束后對患者的血壓進(jìn)行測量并如實記錄。兩年內(nèi)的每個季度第一次透析前和透析結(jié)束時，記錄下患者的血壓值，并根據(jù)血壓值計算出患者的的舒張壓和收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差和平均值。評估血液透析過程中患者血壓的變化與死亡率之間的關(guān)系。結(jié)果對104位患者進(jìn)行隨訪(54.889±19.843)個月。死亡人數(shù)為19(18.27%)，血透前與血透后收縮壓(▽SBP)在7.08~14.25mmHg之間的患者發(fā)生死亡的人數(shù)最低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Kaplan-Meier分析顯示血透后血壓升高大于0.25mmHg的患者的死亡率明顯升高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示▽SBP<-0.025mmHg、血紅蛋白濃度大小以及Kt/V是尿毒癥患者死亡的主要危險因素。結(jié)論尿毒癥患者血透后血壓顯著升高，此時患者具有較高的死亡危險度；▽SBP<-0.25mmHg、血紅蛋白濃度大小以及Kt/V是尿毒癥患者全因死亡的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】血壓改變； 尿毒癥； 血透

【中圖分類號】R 692.5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81000291)

收稿日期：( 2014-12-01； 編輯： 張文秀)

The relationship between changes of blood pressure during dialysis and mortality in maintenance hemodialysis uremia patientsYUAN Fei1,ZHANG Yajie2

(1.DepartmentofNephrology,DongguanPeople'sHospital,Dongguan523059,Guangdong;

2.DepartmentofNephrology,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510260)

Abstract【】ObjectiveTo explore the treatment effect of blood pressure changes in the process of hemodialysis patients with uremia blood on the survival state.Methods104 uremia patients were involved in the present study. The patient's sex, age, dry weight, height, age of patients before and after dialysis and dialysis blood biochemical indicators of general information were analyzed. All patients were treated with bicarbonate dialysate. The patient’s blood pressure before hemodialysis, during hemodialysis and after hemodialysis was measured. The relationship between the changes of blood pressure and mortality in patients was analyzed. ResultsFollow up was done in 104 patients (54.889±19.843) months. 19 cases (18.27%) were dead. The death rate of systolic blood pressure between 7.08~14.25mmHg before and after hemodialysis was the lowest of the patients (P<0.05). Kaplan-Meier analysis showed that the mortality of the patients of the dialysis blood pressure greater than 0.25mmHg significantly increased. Multiple Logistic regression analysis indicated that at SBP<-0.025mmHg, hemoglobin concentration and size of Kt/V were the main risk factors of death in patients with uremia.ConclusionBlood pressure in uremic patients after hemodialysis significantly increases. The patients have a high risk of death. SBP<-0.25mmHg, hemoglobin concentration and Kt/V are the independent risk factors for death of uremic patients.

【Key words】Blood pressure change; Uremia; Hemodialysis

尿毒癥會對患者的肺功能造成多方面的損害，如通氣功能下降、彌散功能下降以及大小氣道均受累及[1]。血液透析是治療尿毒癥的有效方法，能夠有效延長患者的壽命，提高患者的生命質(zhì)量。而維持性血液透析患者的死亡率較高，包括血壓變化、腎臟功能的變化等。在血透患者中血液變異性也是重要的危險因素之一[3]。透析過程中患者的血壓會出現(xiàn)較大的變異性。本研究對尿毒癥患者血液透析過程中的血壓變化特點進(jìn)行分析，探討治療過程中血壓改變對尿毒癥患者生存狀況的影響。

1資料與方法

1.1研究資料選取2010年1月至2012年1月在我院就診的尿毒癥患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均被確診為尿毒癥患者。②患者知情本次研究并同意簽署知情同意書。③年齡25~70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者之前未接受血透治療。②患者無其他重大疾病。收集所有患者的性別、年齡、干體重、身高、透析齡以及透析前后患者的血壓生化指標(biāo)等一般資料。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液。所有患者每周透析2~3次，每次透析時間為4~5h，血流量為200~350ml/min，所有患者每次超濾量以達(dá)到臨床干體重為目標(biāo)。

1.2研究方法

1.2.1血生化指標(biāo)所有患者的矯正鈣(Ca2+)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、磷(P3+)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血紅蛋白(Hb)、血清蛋白(Alb)、膽固醇(Tc)等的平均值，計算出患者的Kt/V。

1.2.2血壓測量在所有患者血透前、血透過程中以及血透結(jié)束后對患者的血壓進(jìn)行測量并如實記錄?；颊咴?010年1月至2012年1月，每個季度第一次透析前和透析結(jié)束時，記錄下患者的血壓值，并根據(jù)血壓值計算出患者的收縮壓的平均值。血透前后收縮壓差[▽SBP，▽SBP=透前SBP-透后SBP(mmHg)]。根據(jù)患者▽SBP的四分位數(shù)將患者分為4組：Ⅰ組：▽SBPP75。比較4組患者的一般情況。

2結(jié)果

2.1患者的一般特征和生化檢驗結(jié)果共納入尿毒癥患者104人，其中男性患者56人，女性患者48人。年齡(58.943±13.843)歲，中位透析齡76.302個月。根據(jù)患者透析前后的SBP差的四分位數(shù)研究結(jié)果將所有患者分為4組，IV組▽SBP≥14.25mmHg，Ⅲ組7.08mmHg≤▽SBP<14.25mmHg，Ⅱ組-0.25mmHg≤▽SBP<7.08mmHg，Ⅰ組▽SBP<-0.25mmHg。四組患者中I組患者隨訪時間和透析齡最短，且iPTH較低。患者的一般特征以及生化檢查結(jié)果，見表1。

表1　尿毒癥患者的一般特征和生化檢驗結(jié)果

注：與Ⅰ組比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2▽SBP與尿毒癥患者死亡危險度之間的關(guān)系在死亡患者中，Ⅲ組和Ⅱ組患者相比于I組患者發(fā)生死亡的危險度明顯降低，在對三組患者的年齡、性別、一般個體情況以及透析齡進(jìn)行矯正之后，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅳ組患者死亡危險度雖然降低，但是與I組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，▽SBP<-0.25mmHg、Kt/V以及血紅蛋白濃度是尿毒癥患者全因死亡的獨立危險因素，見表2。

2.3▽SBP與尿毒癥患者生存率關(guān)系Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，I組患者死亡率顯著較其他三組死亡率高。這一結(jié)果說明尿毒癥患者血透后收縮壓越高，患者的生存率越低，見表3。

表2　▽SBP與尿毒癥患者全因死亡的關(guān)系(Logistic回歸分析)

注：個體一般情況和生化指標(biāo)包括年齡、性別、透析齡、矯正鈣、磷、Kt/V；與I組比較。① P<0.05，② P<0.01

注：與Ⅰ組比較。①P<0.05，②P<0.01

3討論

血液透析是目前尿毒癥患者主要的治療方式，然而血透會引起尿毒癥患者的血壓發(fā)生變化[6]。在動脈血壓的長期調(diào)節(jié)中，腎臟又起著至關(guān)重要的作用，兩者關(guān)系極為緊密[4]。臨床更多的關(guān)注血透引起低血壓發(fā)生及引起的一系列并發(fā)癥的護(hù)理，往往忽略了血透時高血壓或者血壓適度下降的意義。本次研究中主要對104為尿毒癥患者的透析時血壓變化進(jìn)行記錄分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者血透時▽SBP<-0.25mmHg的尿毒癥患者的死亡率比較高，血透后SBP適度下降的尿毒癥患者生存率相對較高。

尿毒癥患者血透時SBP與死亡率關(guān)系極為密切[7]。透析后SBP顯著升高的血透患者約占10%~15%，若患者血透后SBP顯著上升則顯示患者的預(yù)后效果不良。尿毒癥患者血透后能更好的對其透析時的心臟負(fù)荷進(jìn)行估計。血透時患者血壓升高與不良反應(yīng)之間的關(guān)系說明患者的循環(huán)壓力負(fù)荷增加。由此推測患者血透時血壓升高可能是由于容量負(fù)荷過度，許多患者并未達(dá)到干體重水平，透析中患者過多的濾液能夠改善心輸出量，進(jìn)而使患者血壓升高。也有學(xué)者提出，患者血透時血壓升高可能由內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)引起。內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志著患者血管的損傷，會使患者心血管死亡的風(fēng)險大大增加。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者血透后血壓上升大于0.25mmHg時，其心血管死亡也會顯著增加，推測其機(jī)制可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)。

患者在血透時，收縮壓和舒張壓會大幅度下降，這也會使患者的病死率明顯增加，中等幅度下降患者生存率相對較高。低血壓是尿毒癥患者血透時的常見并發(fā)癥，患者透析時SBP降低、血透后患者出現(xiàn)直立性低血壓也會使患者的死亡率明顯降低。而本研究結(jié)果顯示，說明患者血透后收縮壓大幅度下降并不會使患者的生存率大幅度的增加，反而可能會是患者死亡的風(fēng)險加大。

本次研究未對抗高壓藥物的應(yīng)用進(jìn)行分析，患者的死亡率與抗高壓藥物的關(guān)系并未得到根本的消除。其次本研究對患者血透后血壓下降的不同幅度以及患者血壓上升與生存率的關(guān)系，表明血透后的血壓并不一定是患者血壓的最低點。因此，血透后的血壓不能完全代表透析時的最低血壓對患者死亡率的影響。最后，本次研究并未隨機(jī)分組，是一次回顧性觀察性的研究，校正的因素僅局限于目前公認(rèn)的并且已經(jīng)測量和檢測的數(shù)據(jù)。

4結(jié)論

尿毒癥血透患者的死亡率與血透前后的收縮壓相關(guān)。血透后相比于血透前的血壓升高大于0.25mmHg的患者的生存率明顯下降，而血壓適度下降的患者的生存率相對較高。尿毒癥患者血透后的血壓變化可以作為尿毒癥患者的預(yù)后治療目標(biāo)。本次研究的結(jié)論更需要進(jìn)一步大量的隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步證實。

合老年患者。但是，PFNA也存在缺點，比如術(shù)前需要復(fù)位良好，否則螺旋刀片打入時容易導(dǎo)致骨折部位的分離；需要準(zhǔn)確測量好螺旋刀片的長度，并在X線透視下打入，否則一旦螺旋刀片打入過深就較難拔除[12]。

4結(jié)論

與MIPO相比，PFNA在治療股骨粗隆間骨折的高齡患者中術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)更快，且穩(wěn)定性較好，術(shù)后并發(fā)癥少，可在臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張東平, 徐雄. 股骨近端鎖定加壓接骨板與股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,38(11)：1278-1281.

[2]楊美中, 胡承玉. 老年人股骨粗隆間骨折的治療[J]. 安徽醫(yī)藥，2009；13(10):1235-1236.

[3]孫明輝,陳碩. MIPO技術(shù)雙鋼板治療Ⅴ～Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué),2012,24(8):1534-1538.

[4]平少華, 張巖. 股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014；36(6):621-622.

[5]彭坤云,隆元昌,付勇,等. PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué),2013,25(7):1033-1035.

[6]劉林沖, 馮勇強(qiáng).股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與短重建釘治療老年股骨粗隆間骨折對比分析[J]. 中國藥物與臨床，2012；12(12)：1607-1608.

[7]周明昊, 呂建軍. 鎖定鋼板和PFNA治療股骨粗隆間骨折的比較[J]. 安徽醫(yī)藥,2013;17(1)：78-79.

[8]孫守凱.PFNA、DHS、鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2012；16(11)：1655-1657.

[9]管濤.經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折28例臨床觀察[J]. 中國藥物與臨床，2013；13(12)：1606-1607.

[10] 田子軍,孫承繼. 抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志，2014；17(2)：139-139.

[11] 盧建鋼. PFNA對老年股骨粗隆間骨折的臨床療效研究[J].實用骨科雜志，2014,20(4)：380-381.

[12] 鮮成樹, 王科學(xué). 近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的療效比較[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011；38(4)：796-798.