椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果

椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果*

周宏斌秦小容屈萬明田鵬望開健

(宜昌市夷陵醫(yī)院骨科， 湖北 宜昌 443100)

【摘要】目的探討椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法選擇2012年1月至2014年1月在我院行椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療的退變性腰椎管狹窄癥患者50例，統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評價其手術(shù)安全性。對患者術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月進(jìn)行VAS評分及腰椎JOA評分并評價其臨床療效。結(jié)果患者術(shù)中平均手術(shù)時間為107±16.4min，患者術(shù)中平均出血量為(331±154)ml，術(shù)中輸血患者3例，術(shù)后感染患者2例，無其他術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。與術(shù)前比較，術(shù)后3個月及術(shù)后6個月患者VAS評分明顯降低且JOA評分明顯升高(P<0.05)，術(shù)后6個月98%患者改善率達(dá)50%以上，手術(shù)療效較好，患者滿意度高。結(jié)論椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效好、手術(shù)安全性高和患者滿意度高，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】椎間孔入路椎體間融合術(shù)； 退變性腰椎管狹窄癥； 臨床效果

【中圖分類號】R 681.5+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項目：湖北省自然科學(xué)基金(2013CFB324)

收稿日期：( 2014-12-26; 編輯： 張文秀)

The therapeutic effect of transforaminal lumbar interbody fusion on patients with degenerative lumbar spinal stenosisZHOU Hongbin, QIN Xiaorong, QU Wanming,etal

(YichangYilingHospitalofHubei,Yichang443100,Hubei)

Abstract【】ObjectiveTo explore the clinical therapeutic effect of transforaminal lumbar interbody fusion on patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Methods50 patients with degenerative lumbar spinal stenosis were selected from January 2012 to January 2014 in our hospital and they were all received transforaminal lumbar interbody fusion operation. The safety of transforaminal lumbar interbody fusion operation was analyzed by the operational time, intraoperatve blood soss and incidence of the postoperative complications. The clinical therapeutic effect of transforaminal lumbar interbody fusion operation was analyzed by comparisons of VAS scores and JOA scores within pre-operation, three months after operation and six months after operation. ResultsThe operative time was 107±16.4 minutes and the intraoperatve blood loss was 331±154ml. There were 3 patients had intraoperative blood transfusion and 2 patients had postoperative infection. The transforaminal lumbar interbody fusion was safe for patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Compared with the pre-operation, the VAS scores were significantly decreased (P<0.05) and JOA scores were apparently increased (P<0.05) at three months after operation and six months after operation. 98% patients had improved their situation and had high satisfaction of transforaminal lumbar interbody fusion. ConclusionTransforaminal lumbar interbody fusion operation is not only effective to treat with degenerative lumbar spinal stenosis, but also safe and high satisfaction of patients. It has a good clinical application value.

【Key words】Transforaminal lumbar interbody fusion; Degenerative lumbar spinal stenosis; Clinical therapeutic effect

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis)是指因腰椎椎管、椎間孔、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管發(fā)生退行性病變而導(dǎo)致骨質(zhì)或纖維容積和結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)一個平面或多個平面腰椎管腔內(nèi)徑狹窄[1,2]。退變性腰椎管狹窄癥臨床高發(fā)于中老年患者，是患者腰背疼痛的主要病因之一[3]。長期退變性腰椎管狹窄癥患者可誘發(fā)側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出、退變性脊柱炎等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活[4，5]。椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是脊柱外科常用的脊椎矯形手術(shù)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)與后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)比較，TLIF具有保護(hù)硬膜囊、減小神經(jīng)根損傷、創(chuàng)傷小等臨床優(yōu)勢[6-8]。本文以我院收治的50例退變性腰椎管狹窄癥患者為研究對象初步探究了椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療變性腰椎管狹窄癥的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料分析2012年1月至2014年1月我院脊柱外科收治的退變性腰椎管狹窄癥患者50例，其中男性患者29例，女性患者21例；年齡分布在52~78歲， 平均年齡為(67.2±8.5)歲；患者病程為6個月至10年，多表現(xiàn)為腰痛、間歇性跛行及下肢麻木疼痛等。所有患者均經(jīng)臨床病征，腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線以及腰椎CT和MRI檢測確診為退變性腰椎管狹窄，所有患者在知情下均自愿進(jìn)行椎間孔入路椎體間融合術(shù)(TLIF)治療。排除：存在手術(shù)不適用癥者、感染性病變導(dǎo)致腰椎管狹窄癥或先天性腰椎狹窄、有腰椎手術(shù)史、患有惡性腫瘤疾病患者等。

1.2方法所有患者進(jìn)行TLIF手術(shù)治療，術(shù)前合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病患者進(jìn)行對癥治療，病情穩(wěn)定后給予TLIF治療。患者全麻后俯臥于手術(shù)臺上且腹部懸空，以病變腰椎為中心后正中切口，保留棘上和棘間韌帶并于棘突椎板剝離椎旁肌，逐步暴露椎板直至關(guān)節(jié)突外緣，應(yīng)盡量避免小關(guān)節(jié)囊損傷，于相應(yīng)脊椎段植入椎弓根釘。依據(jù)CT或MRI影像學(xué)，對患側(cè)椎板開窗減壓，切除椎間盤組織及相鄰軟骨板進(jìn)入椎管，徹底松解神經(jīng)根后切除1/3的上關(guān)節(jié)突及整個下關(guān)節(jié)突，開放椎間孔后壁。依據(jù)患者腰椎管狹窄病變程度，切除椎板邊緣、黃韌帶等，并將其制備成骨粒，適當(dāng)擴(kuò)大椎間隙，并將骨粒填充椎間隙。取松質(zhì)骨填充的Cage植入椎間隙中央，植入融合器，安裝連接棒并適量加壓Cage，沖洗縫合切口，切口放置負(fù)壓引流管。術(shù)后給予患者常規(guī)抗炎抗感染處理，術(shù)后1~2天拔除引流管，臥床休養(yǎng)7天以上。術(shù)后7天視患者恢復(fù)情況可戴腰圍下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)患者佩戴腰圍且避免劇烈運(yùn)動、彎腰、負(fù)重等。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，各因素采用例數(shù)或百分比表示，患者TLIF術(shù)治療前后用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1退變性腰椎管狹窄癥患者的一般情況50例退變性腰椎管狹窄癥患者中男性患者29例，女性患者21例；年齡分布在52~78歲，平均年齡為(67.2±8.5)歲，小于60歲患者8例(16%)；患者病程為6個月至10年，平均為(4.8±1.1)年；伴隨高血壓患者13例(26%)，糖尿病患者10例(20%)，冠心病患者1例(2%)；患者病變?yōu)長4-5腰椎管狹窄27例(54%)，L3-5腰椎管狹窄患者5例(10%)，L4椎體滑脫3例(6%)，L5椎體滑脫4例(8%)，L5-S1腰椎管狹窄患者11例(22%)。

2.2患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率患者手術(shù)均成功，對所有患者進(jìn)行手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后感染等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果如表1所示，行TLIF術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥安全性較高。

表1手術(shù)時間術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(×10-2)

Table 1Operative time, intraoperatve blood loss and incidence of complications

手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)輸血率術(shù)后不良事件發(fā)生率感染腦脊液漏圍術(shù)期神經(jīng)根損傷融合器移位107±16.4331±15464000

2.3患者治療前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月腰背疼痛VAS評分及腰椎JOA評分及改善率對50例患者進(jìn)行術(shù)后3個月及術(shù)后6個月復(fù)查，復(fù)查率100%。通過比較術(shù)前及術(shù)后患者腰背疼痛VAS評分及腰椎JOA評分發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者VAS評分平均為(5.01±1.21)分(4~7)，術(shù)后三個月患者VAS評分為(1.22±0.73)分(1~4)，術(shù)后六個月(0.84±0.66)(0~3)；術(shù)前患者JOA評分為(11.32±3.61)分(6~16)，術(shù)后三個月患者JOA評分為(23.87±3.53)分(20~27)，術(shù)后六個月患者JOA評分為(24.65±2.85)分(21~29)，見圖1。

圖1患者的VAS評分和JOA評分變化

Figure 1VAS and JOA scores

注：*為與術(shù)前水平比較，P<0.05

對50例患者改善率進(jìn)行統(tǒng)計結(jié)果如圖2所示，術(shù)后6個月改善率為76%~100%患者41例，51%~75%患者8例，26%~50%患者1例。

圖2術(shù)后6個月患者改善率[n(×10-2)]

Figure 2The improvement rate 6 months after operation

3討論

退變性腰椎管狹窄癥是臨床上常見的中老年骨性疾病，退變性病變是腰椎管狹窄的主要發(fā)病機(jī)制，患者多見馬尾神經(jīng)損傷、腰骶疼痛、腰椎不穩(wěn)定等[10]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)解除神經(jīng)壓迫增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性是臨床治療退變性腰椎管狹窄癥的最佳方式[11]。經(jīng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)是臨床常用治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式，不但可以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，而且促進(jìn)腰椎四周融合，其治療效果被臨床認(rèn)可。但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，PLIF術(shù)中由于需要將硬膜囊和神經(jīng)根拉過中線，所以PLIF會對患者硬膜囊和神經(jīng)根造成損傷[11]。由于腰椎解剖學(xué)特點：硬膜囊在腰3及以上椎段的活動度小且拉伸空間狹窄，限制了PLIF術(shù)的應(yīng)用范圍。Harms在PLIF術(shù)的基礎(chǔ)上提出了TLIF術(shù)，TLIF術(shù)是從椎間孔入路椎間隙而完成的椎體間融合術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)TLIF可有效減少硬膜囊破裂和神經(jīng)根損傷，且TLIF極大程度保留了棘突和棘間韌帶的完整性，有利于患者術(shù)后脊椎功能的恢復(fù)，具有很好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢[12]。

研究中我們發(fā)現(xiàn)椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)安全性較高。通過比較患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月腰背疼痛VAS評分和腰椎JOA評分表明，術(shù)后3個月及術(shù)后6個月患者VAS評分顯著低于術(shù)前水平，而且其腰椎JOA評分顯著性升高，術(shù)前術(shù)后比較差異顯著，說明行椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥臨床效果顯著。通過計算改善率發(fā)現(xiàn)，82%患者改善率可評價為優(yōu)，16%患者改善率可評價為良，臨床改善率達(dá)50%以上患者達(dá)98.0%(49/50)，患者對手術(shù)滿意度較高。說明椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥有很好的臨床應(yīng)用價值。

4結(jié)論

行椎間孔入路椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)中輸血率低，術(shù)后不良反應(yīng)事件主要是傷口感染且發(fā)生率較低，手術(shù)安全性較高。術(shù)后患者腰背疼痛VAS評分顯著性降低，腰椎JOA評分顯著升高，臨床治療效果好?；颊咝g(shù)后滿意度高?？稍谂R床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉微波,張新平. 退行性腰椎管狹窄的手術(shù)治療[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2010, 22(5):906-907.

[2]劉道德,付志彬,周凌,等. 退變性腰椎管狹窄癥椎管減壓后融合固定手術(shù)療效分析[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2013, 27(9):923-925.

[3]顧勇,陳亮,陳曉慶,等. 退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療及其療效[J]. 中國矯形外科雜志, 2009, 17(2):106-109.

[4]張元豫, 李坤, 李洪偉,等. Dynesys治療腰椎退變性疾病的短期療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2009, 21(8):1282-1283.

[5]Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL,etal. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update) [J]. The Spine Journal, 2013, 13(7): 734-743.

[6]Cheng JS, Vohra KP, Wong CC,etal. The Future of the Use of Spine Surgery [J]. Neurosurgery, 2013, 60: 34-40.

[7]Barbagallo GMV, Albanese V, Raich AL,etal. Lumbar Lateral Interbody Fusion (LLIF): Comparative Effectiveness and Safety versus PLIF/TLIF and Predictive Factors Affecting LLIF Outcome [J]. Evidence-based spine-care journal, 2014, 5(1): 28-37.

[8]陳博來,林定坤,孔暢,等. 腰椎后路微創(chuàng)TLIF和開放PLIF兩種術(shù)式臨床短期效果報告[J]. 脊柱外科雜志, 2009, 7(4): 226-229.

[9]劉汝落. 腰椎管狹窄癥[J]. 中國矯形外科雜志, 2004, 12(19): 1514-1516.

[10] 程俊文,周志康,李小斌. 椎弓根螺釘聯(lián)合椎間融合器治療腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)的療效觀察[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 38(24): 5156-5158.

[11] 沈凱,譚祖健. 幾種常見腰椎融合術(shù)的比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 26(11): 1054-1056.

[12] 賴征文,李敏,熊卜貴,等. 微創(chuàng)改良TLIF聯(lián)合單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎退行性疾病[J]. 中國矯形外科雜志, 2011, 19(10):816-819.