完全性胎盤植入患者成功保守治療三例診療經(jīng)過

·臨床診療提示·

完全性胎盤植入患者成功保守治療三例診療經(jīng)過

曹娟，范琦慧，趙羽玲，梅海炳，嚴(yán)海雅，宣蘭萍

作者單位：315000浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科

通信作者：范琦慧，315000浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科；

E-mail：1219506010@qq.com

【摘要】近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤植入發(fā)病率及其并發(fā)癥發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢，既往治療多以切除子宮來保全患者的生命，但年輕患者也失去生育器官。完全性胎盤植入臨床較為罕見，尚缺乏統(tǒng)一的治療指南。本研究報(bào)道了3例完全性胎盤植入患者成功保守治療的診療經(jīng)過?；颊呓?jīng)B超、MRI及剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)現(xiàn)完全性胎盤植入。保留胎盤于宮腔內(nèi)，術(shù)后行超選擇性子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤50 mg聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并給予米非司酮口服輔助治療，廣譜抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】侵入性胎盤；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；甲氨蝶呤；保守治療

【中圖分類號】R 714.462

收稿日期：(2015-03-14；修回日期：2015-08-18)

曹娟，范琦慧，趙羽玲，等.完全性胎盤植入患者成功保守治療三例診療經(jīng)過[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(35)：4374-4377.[www.chinagp.net]

Cao J， Fan QH,Zhao YL,et al.Process of successful conservative treatment of three cases of complete placenta implanation[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4374-4377.

Process of Successful Conservative Treatment of Three Cases of Complete Placenta ImplanationCAOJuan，F(xiàn)ANQi-hui,ZHAOYu-ling,etal.DepartmentofObstetrics，NingboWomenandChildren′sHospital，Ningbo315000,China

Abstract【】In recent years,with the increase of cesarean section rate,the incidence of placenta implantation and the incidence of its complications are also increasing.In previous treatment,the removal of the uterus was always conducted to save patients′ life,and in such case many young patients lost reproductive organ.Complete placenta implanation is clinically rare,while there is a lack of uniform treatment guideline.The study reported the process of the successful conservation treatment of three cases of complete placenta implanation.Complete placenta implanation was found in the three patients by B ultrasound,MRI and cesarean section.Placenta was remained in uterine cavity,ultra-selective uterine artery was administrated with selective uterine artery infusion of 50 mg methotrexate combined with uterine arterial embolization,an adjuvant therapy of oral administration of mifepristone was given to the patients,and intravenous drip of wide-spectrum antibiotics were also administrated to prevent infection.The therapy brought favorable effects for the three patients.

【Key words】Placenta accreta；Uterine artery embolization；Methotrexate；Conservative treatment

胎盤植入指子宮底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎盤絨毛侵入子宮肌層的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，可導(dǎo)致患者大出血、失血性休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染,甚至死亡等。按胎盤植入面積不同，可分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入。國外報(bào)道胎盤植入發(fā)病率為0.029%～0.188%[2-5]，國內(nèi)報(bào)道為0.099%～0.400%[6]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤植入發(fā)病率及其并發(fā)癥發(fā)生率也呈持續(xù)上升趨勢[2，7]。由于胎盤植入可能造成難以控制的大出血，既往治療多以切除子宮來保全患者生命，但年輕患者將失去生育器官。近年來，隨著化療藥物的應(yīng)用、介入治療及宮腔鏡技術(shù)等發(fā)展，胎盤植入保守治療已有部分成功報(bào)道及治療經(jīng)驗(yàn)[8]，為保留患者生育功能帶來了希望。2010年1月—2014年3月寧波市婦女兒童醫(yī)院采用保守性方法成功治療3例完全性胎盤植入患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例簡介

患者1，31歲，孕36周，妊娠史G6P1，剖宮產(chǎn)1次。術(shù)前超聲檢查示宮內(nèi)單胎右橫位妊娠，前置胎盤，胎盤后壁向前壁延伸Ⅱ級，其下緣完全覆蓋子宮內(nèi)口達(dá)瘢痕處，胎盤較厚處96 mm(見圖1)。術(shù)前MRI示前置胎盤，胎盤植入可能，胎盤形態(tài)異常，明顯增大，位于子宮下部內(nèi)，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮前下壁分界不清，似見血管流空影(見圖2)。

患者2,24歲，孕35周，妊娠史G4P2，剖宮產(chǎn)1次。術(shù)前超聲檢查示宮內(nèi)單胎頭位妊娠，前置胎盤伴完全性胎盤植入，胎盤前壁覆蓋宮內(nèi)口達(dá)后壁Ⅱ級，胎盤與前壁下段肌層無明顯分界，范圍102 mm×57 mm，此處胎盤內(nèi)見多個(gè)不規(guī)則暗區(qū)，彩色多普勒掃查示胎盤后方與肌壁間血供豐富(見圖3)。術(shù)前MRI示宮內(nèi)單胎頭位妊娠，前置胎盤伴完全性胎盤植入，胎盤附著于子宮右側(cè)前壁，下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前下壁肌壁部分分界不清，子宮前下壁肌壁菲薄(見圖4)。

患者3，26歲，孕35周，妊娠史G2P0，既往有稽留流產(chǎn)后“宮腔殘留”行宮腔鏡手術(shù)史。術(shù)前超聲檢查示宮內(nèi)單胎頭位妊娠，胎盤左側(cè)壁Ⅱ級(見圖5)。

2治療及預(yù)后

患者1、2因兇險(xiǎn)型前置胎盤，患者3因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胎盤全部與子宮壁粘連致密，無法剝離。采取7號絲線雙重結(jié)扎臍帶后保留胎盤于宮腔內(nèi)，快速縫合子宮切口并關(guān)腹。3例患者術(shù)后即行經(jīng)皮超選擇性子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤(MTX)50 mg聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(見圖6)，術(shù)后給予口服米非司酮25 mg，1次/12 h，廣譜抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)中及術(shù)后隨訪情況見表1?；颊?術(shù)后3個(gè)月MRI示宮腔清晰(見圖7)?；颊?術(shù)后44 d MRI示殘留胎盤明顯縮小?；颊?于術(shù)后10 d行超聲檢查示子宮增大，宮腔內(nèi)雜亂回聲范圍108 mm×55 mm×72 mm，胎盤與左側(cè)壁肌層分界不清，肌層厚約3 mm(見圖8)。術(shù)后12 d，陰道內(nèi)自行脫出肉樣組織，急診床邊超聲提示宮體前位，大小105 mm×90 mm×123 mm，宮區(qū)回聲尚均勻，宮腔底部探及雜亂回聲范圍46 mm×20 mm×43 mm，與左側(cè)宮底肌層分界不清，陰道內(nèi)見雜亂回聲范圍97 mm×58 mm×90 mm，考慮胎盤不全剝離。急診行超聲引導(dǎo)下胎盤鉗刮術(shù)，術(shù)后提示宮腔回聲清晰。3例患者新生兒均轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，后隨訪均存活。

表13例完全性胎盤植入患者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況

Table 1Intraoperative and postoperative follow-up of the 3 patients with complete placenta implantation

患者術(shù)中出血量(ml)輸血術(shù)后鉗刮HCG恢復(fù)時(shí)間月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間感染繼發(fā)一過性骨髓抑制1200否否56d6個(gè)月否是2300否否4個(gè)月1年是否31000否是23d68d是否

注：HCG=人絨毛膜促性腺激素

圖2　患者1術(shù)前MRI示胎盤植入可能

Figure 2Possibility of placenta implantation shown by preoperative MRI of Patient 1

圖1患者1術(shù)前超聲檢查示前置胎盤

Figure 1Placenta previa shown by preoperative ultrasound of Patient 1

圖3　患者2術(shù)前超聲檢查示完全性胎盤植入

Figure 3Complete placenta increta shown by preoperative ultrasound examination of Patient 2

圖4　患者2術(shù)前MRI示完全性胎盤植入

Figure 4Complete placenta increta shown by preoperative MRI examination of Patient 2

圖5患者3術(shù)前超聲檢查未見胎盤植入

Figure 5No sign of placenta increta shown by preoperative ultrasound of Patient 3

圖6　經(jīng)皮超選擇性子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

Figure 6Selective uterine artery infusion of methotrexate combined with uterine artery embolization

圖7　患者1術(shù)后3個(gè)月MRI示宮腔清晰

Figure 7Clear uterine cavity shown by MRI three months after operation of Patient 1

圖8　患者3術(shù)后10 d超聲示胎盤與左側(cè)壁肌層分界不清

Figure 8Unclear boundary of placenta and left lateral wall muscle layer shown by ultrasound 10 days after operation of Patient 3

3討論

目前,臨床對胎盤植入尚無統(tǒng)一治療指南,缺乏最佳治療方法。依據(jù)胎盤植入程度、患者是否有生育要求確定治療方法,主要包括子宮切除和保留子宮的保守治療方法，保守治療可分為手術(shù)保守治療及藥物保守治療。手術(shù)保守治療適用于胎盤小部分植入，且出血量較少，根據(jù)胎盤植入的面積大小、深淺，可用吸收縫線“8”字縫合、補(bǔ)丁縫合、B-lynch縫合結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，局部楔形切除，宮腔填塞紗條止血，介入栓塞，以控制出血，免于切除子宮。藥物保守治療的常用藥物有MTX、氟尿嘧啶、米非司酮、天花粉及中藥等。對于出血較多、胎盤植入范圍廣或手術(shù)保守治療無效等情況下，應(yīng)行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。1986年，Arulkumaran等[9]首次提出對胎盤植入行保守治療，即不強(qiáng)行剝離胎盤，將胎盤留于原位，產(chǎn)后采用MTX靜脈滴注，胎盤可于產(chǎn)后11 d自行排出。近20余年,國內(nèi)外已逐漸趨向于對胎盤植入患者行保守治療。然而，目前的手術(shù)保守治療仍是在盡量去除胎盤組織后再行保守治療從而保留子宮，故手術(shù)保守治療只適用于部分性胎盤植入患者。對臨床上較為罕見的完全性胎盤植入患者,多在行人工剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)，若強(qiáng)行剝離,則可能造成子宮破裂,發(fā)生致命性出血；若行完整保留胎盤的剖宮產(chǎn)術(shù)則胎盤長期停留宮腔內(nèi)引起嚴(yán)重出血，故多采用子宮切除術(shù)。但需注意的是,子宮切除并非總是安全,而且患者永久喪失了生育能力。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，與徒手剝離胎盤比較，將胎盤留滯子宮內(nèi)的患者輸血量及子宮切除、發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的風(fēng)險(xiǎn)降低[10]。Sentilhes等[11]對167例行保留胎盤手術(shù)治療胎盤植入患者的多中心回顧性研究顯示，78.4%的患者最終成功保留子宮，75%的患者胎盤自然吸收或排凈，其余患者經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除殘留胎盤組織。完全性胎盤植入發(fā)病率較低，國內(nèi)僅有少量保守治療成功的個(gè)案報(bào)道，且保守治療方案較為單一，如單純藥物期待治療、單純子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等[12]，缺乏完整的可借鑒經(jīng)驗(yàn)，完全性胎盤植入患者的保守治療仍需繼續(xù)探索。

本研究吸取國內(nèi)外治療完全性胎盤植入的經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，采取完整保留胎盤的剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)后采用超選擇性子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+藥物輔助治療方案，3例患者均成功保留子宮且預(yù)后良好，為此類患者的治療提供了新的可行方式。通過正確的病史采集，MRI聯(lián)合超聲檢查產(chǎn)前診斷胎盤植入的靈敏度高達(dá)96.77%[13]，術(shù)前即可明確有無胎盤植入，術(shù)中不會(huì)強(qiáng)行剝離胎盤，大大減少術(shù)中出血量。本研究3例患者術(shù)中出血量分別為300、200、1 000 ml，均無需實(shí)施異體輸血。術(shù)后MRI檢查明確是否為胎盤植入導(dǎo)致胎盤滯留，以及滯留胎盤部位、大小、肌層侵犯深度，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。術(shù)后通過超選擇性子宮動(dòng)脈插管栓塞替代既往的子宮動(dòng)脈上、下行支或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，減少栓塞后子宮缺血壞死,或繼發(fā)卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)，并在栓塞介入過程中行子宮動(dòng)脈內(nèi)推注MTX替代MTX全身靜脈用藥，此用法見效快，全身不良反應(yīng)小，對正常組織無損傷，短期內(nèi)可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。術(shù)后口服米非司酮，加快胎盤壞死，誘發(fā)和加快胎盤絨毛死亡，利于胎盤剝離，減少陰道出血。術(shù)后常規(guī)采用廣譜抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，減少術(shù)后因感染而導(dǎo)致子宮切除的可能性。

對于完全性胎盤植入的發(fā)生及治療，以下問題尚需進(jìn)一步探討：(1)任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不良的因素均有可能導(dǎo)致胎盤植入，尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤，極易發(fā)生胎盤植入[14-15]。本研究2例患者即為兇險(xiǎn)型前置胎盤。做好育齡婦女健康教育，降低人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)次數(shù)，避免醫(yī)源性內(nèi)膜損傷是胎盤植入的保護(hù)性因素。(2)胎盤未完全覆蓋子宮前壁患者可行子宮體部切口避開胎盤，但子宮前壁完全被胎盤組織覆蓋的患者是否同樣適用值得商榷。有研究在剖宮產(chǎn)術(shù)中剝離部分正常胎盤組織后，為避免強(qiáng)行剝離而保留部分胎盤于宮腔內(nèi)，也取得了良好效果[16]。(3)胎盤完全保留于宮腔內(nèi)，極易引起子宮內(nèi)甚至全身感染，本研究2例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)感染。對于產(chǎn)后胎盤植入殘留在宮腔內(nèi)的胎盤是盡可能去除或是待其自然吸收或自行排出尚未達(dá)成共識[17]。(4)術(shù)后靜脈使用MTX存在骨髓抑制、感染擴(kuò)散的潛在風(fēng)瞼，已有術(shù)后使用MTX引起骨髓抑制及腎損害而致死的病例報(bào)道[11]。本研究3例患者雖已改行MTX子宮動(dòng)脈內(nèi)注射，減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生，但仍有1例患者出現(xiàn)一過性骨髓抑制。

綜上所述，隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率上升，植入性胎盤發(fā)生率有上升趨勢，對有高危因素患者應(yīng)高度重視，進(jìn)行早期診斷，選擇合理周密的治療方案，提高母兒救治率和保留患者生育功能。在剖宮產(chǎn)術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁緊密粘連而無活動(dòng)性大出血，考慮強(qiáng)行剝離可能引發(fā)難以預(yù)料的大出血時(shí)，可將全部或部分胎盤留置于宮腔內(nèi)，從而降低子宮切除及發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：吳立波)