急性冠脈綜合征與血小板聚集率變化的臨床研究

對心悸、胸悶、氣短、胸痛等心血管癥狀的改善作用明顯,而且能顯著緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài),且無明顯不良反應(yīng)。提示益心舒膠囊聯(lián)合美托洛爾緩釋片可以改善心臟神經(jīng)官能癥患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯郭懷印)

急性冠脈綜合征與血小板聚集率變化的臨床研究

張麗暉1,代文娟2,任方剛3,逯林欣1,張麗利1,李學(xué)文1

摘要:目的 探討血小板聚集率在急性冠脈綜合征(ACS)不同易患因素、不同臨床分型、不同等級冠脈病變中的變化。方法采用回顧性病例分析,對127例ACS進行心血管危險因素分析、臨床分型、TIMI危險評分以及冠脈病變Gensini評分,明確血小板聚集率與其關(guān)系。結(jié)果 ACS并高血小板反應(yīng)患者收縮壓(SBP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL C)、血糖(Bs)、血同型半胱氨酸(Hcy)與非高血小板反應(yīng)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與TIMI低危組相比,急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者在高危組、中危組最大血小板聚集率明顯升高(P<0.05),不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者僅高危組升高(P<0.05);STEMI組血小板最大聚集率與UA組相比明顯增高(P <0.05),而NSTEMI組僅高危、中危血小板最大聚集率增高(P<0.05);急性心肌梗死(AMI)患者Gensini冠脈病變評分各等級組與陳舊性心肌梗死(OMI)相應(yīng)冠脈病變組相比,血小板最大聚集率增高(P<0.05)。結(jié)論 血小板聚集率在ACS不同易患因素、不同臨床分型、不同TIMI危險等級、不同等級冠脈病變呈現(xiàn)不同的變化,對其測定并結(jié)合冠心病易患因素、病變評分系統(tǒng)分析,可能對ACS的診斷治療、預(yù)后評估有一定的參考價值。

關(guān)鍵詞:急性冠脈綜合征;血小板聚集率;危險因素,TIMI危險評分;Gensini評分

收稿日期:(2015 06 12)

中圖分類號:R541.4 R256.2

文獻標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.023

文章編號:1672-1349(2015)12-1418-04

基金項目:山西省科技廳科技攻關(guān)項目(No.20130313016 1)

通訊作者:李學(xué)文,E mail:13485385229@163.com

作者單位:1.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院(太原030032);2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)包括急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(non ST segment elevations my ocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)三種臨床分型,其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成,血小板是參與冠狀動脈血栓形成的重要物質(zhì)基礎(chǔ),血小板的聚集功能在病理性血栓形成中起著關(guān)鍵作用。

血小板的聚集功能決定了血小板的聚集性,即血小板之間具有的相互黏著、聚集成團的特性,其強度與速度用聚集率(PAR)表示。在ACS冠脈事件中復(fù)蘇的患者給予亞低溫治療更易發(fā)生支架內(nèi)血栓,其與在

體溫度影響PAR有關(guān)[1];經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后,增加干預(yù)PAR的藥物治療能改善ACS患者預(yù)后[2];給予相同負(fù)荷劑量氯吡格雷的NSTEMI患者,年齡>75歲患者PAR顯著高于<75歲[3],其缺血性以及出血性并發(fā)癥更高。因此,PAR與ACS患者因素、診斷治療、疾病特征密切相關(guān)。本研究切入點為PAR與ACS高危因素、冠脈病變特點的關(guān)系,按PAR水平分層,分析ACS相關(guān)高危指標(biāo)在不同PAR水平中的變化;分析ACS不同臨床分型、不同TIMI危險等級、不同冠脈病變PAR水平的變化,探討血小板聚集率在評估ACS易患因素以及病變特點中的作用。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月—2014年12月收治的ACS患者127例,ACS分型診斷參照內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男67例,女60例,年齡42歲~83 歲(59.45歲±1.32歲),血小板計數(shù)200×109/L~600× 109/L。各組年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入院檢查及分組 記錄ACS患者入院24 h內(nèi)身高、體重、血壓監(jiān)測、生化指標(biāo)檢測以及心電圖檢查結(jié)果;選取患者最近一次冠狀動脈造影資料。選取同期入院陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction, OMI)患者71例作為部分指標(biāo)研究的對照組。

ACS患者根據(jù)血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation rate,MPAR)結(jié)果將>55%(預(yù)實驗測定的第75百分位數(shù)值)分入高血小板反應(yīng)組(HPR組),<55%為非高血小板反應(yīng)組(NHPR組); 據(jù)TIMI危險評分分為高危、中危和低危組;根據(jù)臨床癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)變化分為STEMI組,NSTEMI組和UA組;據(jù)冠狀動脈病變Gensini評分總積分分為重度病變組、中度病變組和輕度病變組。以上分組互相交叉重疊分別用于不同指標(biāo)的分析統(tǒng)計。

1.2.2 一般指標(biāo)檢測 所有患者入院后24 h內(nèi)測得身高、體重、袖帶血壓,計算體重指數(shù)(BMI)。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測 所有患者入院后24 h內(nèi)均抽取空腹靜脈血,分別檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白、血脂系列包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL C)、血糖(Bs)、血同型半胱氨酸(Hcy)、肝腎功能。

1.2.4 血小板PAR測定 采用比濁法測定MPAR,誘聚劑二磷酸腺苷(ADP)終濃度為5μmo/lL,花生四烯酸(AA)終濃度為0.5 mg/mL。

1.2.5 心電圖監(jiān)測 采集入院后48 h18導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)監(jiān)測參數(shù)。

1.2.6 TIMI危險評分 STEMI總分14分,0分~3分低危,4分~6分中危,7分~14分高危。NSTEMI/UA總分7分,0分~2分低危,3分~4分中危,5分~7分高危。

1.2.7 Gensini評分 總積分≤14分為輕度病變,15 分~42分為中度病變,≥43分為重度病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 不同程度血小板聚集率患者ACS高危因素指標(biāo)的比較 ACS并HPR組患者體重指數(shù)高于NHPR 組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與NHPR組比較,HPR組收縮壓(SBP)、LDL C、血糖、Hcy均明顯增高(P< 0.05)。詳見表1。

表1　兩組患者ACS高危因素指標(biāo)比較(x±s)

2.2 ACS不同臨床分型以及TIMI危險評分等級組血小板聚集率的比較 與TIMI低危組相比,STEMI、NSTEMI患者在TIMI高危組、中危組血小板最大聚集率明顯升高(P <0.05)。與TIMI低危組相比,UA患者在TIMI高危組血小板最大聚集率明顯升高(P< 0.05),但中危組、低危組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TIMI高危、中危、低危,STEMI組血小板最大聚集率與UA組相比明顯增高(P <0.05),TIMI高危、中危, NSTEMI組患者血小板最大聚集率與UA組相比明顯增高(P<0.05),低危UA組與NSTEMI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

2.3 Gensini評分不同等級冠脈病變組血小板聚集率的比較 ACS中急性心肌梗死(AMI)患者Gensini評分冠脈病變重度、中度以及輕度病變組與OMI相應(yīng)冠脈病變組相比,血小板最大聚集率明顯增高,但AMI三種程度冠脈病變組之間血小板最大聚集率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表2　ACS不同TIMI危險評分等級組血小板聚集率的比較(x±s)　%

表3　Gensini評分不同等級冠脈病變組血小板聚集率的比較(x±s)　%

3　討 論

冠脈微循環(huán)中聚集的血小板能通過多種途徑引起血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致動脈粥樣硬化血栓形成,聚集活化的血小板釋放血小板生長因子(PDGF)、血栓素A2(TXA2)等促進和加重血栓形成,因此,血小板聚集貫穿于ACS始終。

肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸等危險因素作為冠心病的易患因素,與ACS密切相關(guān),諸多危險因素協(xié)同作用加重冠脈內(nèi)膜的損傷,引起冠脈阻塞、心臟缺血事件發(fā)生[5]。研究證實,包括高血壓在內(nèi)的多種因素參與ACS患者阿司匹林和氯吡格雷治療抵抗[6],進一步的ACS血小板聚集性與危險因素研究少見報道。本研究結(jié)果顯示,ACS高血小板反應(yīng)性患者,危險因素除體重指數(shù)外的相關(guān)參數(shù)如收縮壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸均高于非高血小板反應(yīng)性患者,在這些參數(shù)中,冠心病的危險性隨著LDL C水平的增加而增加;高血糖與ACS患者的預(yù)后密切相關(guān)[7],無糖尿病病史的ACS患者早期血糖升高作為腎上腺素能應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志,能夠反映心肌受損程度[8]。因此,間接推測高的血小板凝聚反應(yīng)伴隨著諸多的危險因素,是形成ACS病變的重要基礎(chǔ),但本研究僅僅從血小板反應(yīng)性分層的角度來探討危險因素參數(shù)變化,而缺乏從危險因素分層來探討血小板凝聚性的研究,就二者的關(guān)系,尚待多個角度的探究來完善。

本研究結(jié)果顯示,心肌梗死包括STEMI以及NSTEMI患者在TIMI高危、中危組最大血小板聚集率明顯升高,在UA患者中僅TIMI高危組升高。進一步縱向分析顯示無論TIMI高、中、低危各組,STEMI患者血小板最大聚集率與UA組相比均增高,而NSTEMI僅高危、中危兩組增高。這一研究證實了血小板聚集率在ACS病理分型以及TIMI等級中存在一定的趨勢?；A(chǔ)以及臨床研究明確了ACS血栓形成并不決定于斑塊的大小而是與動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān),尤其是急性心肌梗死冠脈缺血事件的發(fā)生與粥樣斑塊的不穩(wěn)定有著更大的相關(guān)性,急性心肌梗死時冠脈粥樣斑塊破裂,血小板激活,內(nèi)膜下膠原裸露,激活凝血,血小板與內(nèi)皮下纖維連接蛋白結(jié)合形成無結(jié)構(gòu)的血小板血栓,促進血栓形成和冠狀動脈阻塞。本研究研究顯示,相較于陳舊性心肌梗死患者,Gensini評分輕、中、重三等級的AMI患者,其最大血小板聚集率均增高,而在AMI以及OMI各型患者,Gensini評分各組的最大血小板聚集率并無差異,這一結(jié)果提示,作為冠脈病變嚴(yán)重程度的Gensini評分也許并不能全面的評估斑塊的穩(wěn)定性,如果能夠結(jié)合血小板聚集能力這一通過血小板狀態(tài)來間接反映斑塊狀態(tài)的指標(biāo)來判斷ACS病變尤其是急性冠脈事件或許會更為全面。

綜上所述,冠心病相關(guān)高危因素如收縮壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸各參數(shù)在ACS患者高血小板反應(yīng)組較高,在ACS危險評分TIMI等級中,高危、中危組的AMI患者血小板最大聚集率明顯升高,結(jié)合第三部分結(jié)果中冠脈病變Gensini評分各等級AMI患者最大血小板聚集率均高于OMI的結(jié)果,推測血小板的聚集能力的判定在冠心病急性事件,尤其是心肌梗死事件中更有價值,但鑒于血小板聚集率容易受到抗血小板藥物等諸多因素的干擾,需要將ACS患者人群進一步分層來進行其相關(guān)性分析。

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