基層醫(yī)院開展微創(chuàng)治療高血壓性腦出血20例分析報道

x摘要：目的 評價微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的療效。方法 回顧性分析我院近4年來微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血病例資料。結(jié)果 20例手術(shù)患者中，18例存活但合并意識障礙和（或者）功能障礙，2例患者術(shù)后死亡。隨訪3～6個月，意識障礙改善10例，功能障礙改善8例。結(jié)論 采用微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管引流及尿激酶血腫腔內(nèi)注射治療高血壓性腦出血療效及術(shù)后并發(fā)癥方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除?；鶎俞t(yī)院可以逐步推廣，但是基層醫(yī)院開展腹膜后腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)技巧有待提高。

關(guān)鍵詞：高血壓性腦出血；微創(chuàng)治療；血腫腔內(nèi)置管；尿激酶注射

2009年9月～2013年7月我們用微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管引流及尿激酶血腫腔內(nèi)注射對20例高血壓性腦出血行血腫腔引流，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例中男11例，女9例，45～65歲，18例既往有高血壓病史，2例患者既往無高血壓病史，其中有15例為一側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，患者意識模糊，血腫量約20 ml，中線移位<0.5 cm；3例為一側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，患者淺昏迷，血腫量約25 ml，0.5 cm<中線移位<1 cm；2例為一側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，患者深昏迷，血腫量約30 ml，中線移位約1 cm。CT均表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)血腫，未破入腦室。①出血部位：外囊10例，內(nèi)囊5例，丘腦5例，腦室0例；②血腫量在20～40 ml；③意識模糊15例，淺昏迷3例，深昏迷2例；④瞳孔無變化18例，一側(cè)瞳孔散大2例，雙側(cè)瞳孔散大0例；⑤中線移位：<0.5 cm，15例；0.5～1 cm，3例；>1 cm，2例。

1.2方法 先根據(jù)CT片，在頭部確定血腫在頭皮的投影，以血腫中心在頭皮的投影為穿刺點，在CT片上計算穿刺點到血腫腔中心的距離。取臥位，頭偏向健側(cè)，穿刺點周圍局部麻醉后切開頭皮及皮下組織，穿刺點鉆孔，穿刺針刺入血腫腔中心，見暗紅色液體流出后，拔除穿刺針，置入引流管，經(jīng)切口旁引出，術(shù)后即行頭顱CT復(fù)查，了解引流管位置，并送ICU治療。其中3例患者采用全麻手術(shù)，術(shù)后通過引流管將尿激酶注入血腫腔，夾閉引流管30 min后松開引流管（尿激酶用法5萬單位/次，2次/d），見圖1。

圖1 1例高血壓右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血患者治療前后CT片

2 結(jié)果

18例存活但合并意識障礙和（或者）功能障礙，手術(shù)時間20～30 min，平均25 min，術(shù)后7～10 d內(nèi)拔除引流管，術(shù)后平均住院17 d（14～20 d）。圍手術(shù)期意識障礙較前好轉(zhuǎn)的8例，功能障礙較前好轉(zhuǎn)的6例。術(shù)后隨訪3～6個月，意識障礙改善10例，功能障礙改善8例。2例死亡患者為術(shù)前深昏迷患者，中線移位約1 cm，術(shù)前向患者家屬交代病情，手術(shù)治療（微創(chuàng)治療、或者去骨瓣減壓加血腫清除）效果差，患者家屬表示對病情理解，要求行微創(chuàng)治療。術(shù)后患者因水腫加重，腦疝加重引起呼吸、心跳停止而死亡。

3 結(jié)論

腦出血（ICH）是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血，約占全部腦卒中的10%～30%，其病死率和致殘率居各種卒中類型首位。致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。理論上若能及時清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫，對防治繼發(fā)性腦水腫、改善腦缺氧減輕，降低顱內(nèi)壓，有著明顯作用?？梢悦黠@降低死亡率并提高生存質(zhì)量。在腦出血的眾多危險因素中，高血壓是其中一個重要危險因子。高血壓性腦出血，在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位。高血壓性腦出血占急性腦血管病中的20%～30%，是腦血管疾病中病死率最高的疾病，病死率高達50%以上，存活著仍有40%遺留各種殘疾[2-4]。本病多發(fā)生于50～60歲有高血壓動脈硬化的患者，一旦發(fā)生，采用非手術(shù)療法死亡率仍高達40%～70%。

外科治療可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復(fù)，外科治療可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以預(yù)防血腫分解釋放的各種毒素造成的進一步損害，顯著提高患者的生存率[6]。預(yù)后直接與術(shù)前意識水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。GCS評分和腦內(nèi)出血量作為預(yù)后評估的指標是必不可少的，這兩個指標在腦出血結(jié)果預(yù)測中的重要作用得到了公認。①手術(shù)適應(yīng)證：？訩腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等；？訪小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；？訫重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；？訬腦葉出血，特別是腦動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者。②手術(shù)禁忌證腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。③常用手術(shù)方法是：？訩開顱血腫清除術(shù)占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時外科治療可能有效；？訪穿刺吸除血腫；？訫神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫；？訬腦室穿刺外引流。

對于微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥：①根據(jù)病情分級選適應(yīng)癥：從（神志嗜睡，伴有偏癱或失語）至（半昏迷，偏癱，瞳孔不等大）及（深昏迷，去腦強直，四肢癱，雙瞳孔散大）的部分早期患者，無論年齡大小和血腫大?。簧仙畈垦[>10 ml），只要排除血液等其他主要臟器嚴重衰竭及動脈瘤或血管畸形的高血壓腦出血患者，應(yīng)首先考慮實施微創(chuàng)手術(shù)治療。②微創(chuàng)腦室內(nèi)置管引流術(shù)的適應(yīng)癥：特別適用于丘腦出血破入腦室，腦室內(nèi)出血；部分腦干出血或小腦出血破入腦室引發(fā)的急性腦積水，以及危重腦疝患者的急診救治。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點：簡便易行，定位準確，軟管置入，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)時短，效果好，危重患者不能搬動即可床邊搶救等特點。

手術(shù)時機的選擇。目前有以下3種意見：①超早期手術(shù)，主張在出血24 h以內(nèi)進行。②早期手術(shù)，在出血1～5 d內(nèi)進行。③根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

高血壓腦出血患者主要并發(fā)癥有：①肺部并發(fā)癥；②胃腸道出血；③心臟損傷；④泌尿系感染；⑤繼發(fā)性高血壓及再出血。

隨著人民生活水平的逐漸提高，其對生活質(zhì)量也要求較高。對于高血壓性腦出血患者術(shù)后植物生存、偏癱、失語等，許多患者家屬短時間可能可以接受，但長時間如此則很難接受。故對于高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時機需要神經(jīng)外科醫(yī)生重新審視。術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快是目前患者家屬的最起碼要求。本例20例雖然有兩例患者死亡，但其余18例全部存活，其中大部分意識障礙和功能障礙得到改善?；謴?fù)快，預(yù)后好。

近年來微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管引流尿激酶血腫腔內(nèi)注射對高血壓性腦出血的治療在基層醫(yī)院神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用。但是選擇血腫腔定位方法，穿刺點定位方法，患者手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時機，仍然需要進一步探討。我們認為基層醫(yī)院積極開展微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管引流尿激酶血腫腔內(nèi)注射治療高血壓性腦出血不愧是一種行之有效的治療手段。

參考文獻：

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編輯/羅茗柯