困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會(huì)

摘要：目的 探討困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）中操作技巧的臨床意義，同時(shí)總結(jié)該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院297例困難型LC的臨床資料，從疾病類(lèi)型及特征、手術(shù)難度、手術(shù)技巧和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 本組297例患者，急性結(jié)石性膽囊炎191例、結(jié)石嵌頓型膽囊炎63例、萎縮型膽囊炎26例、Mirriz綜合癥I型17例，全組病例在腹腔鏡下利用穿刺針、電鉤、刮吸器、超聲刀和縫合器械等采用順行、逆行或順逆結(jié)合手術(shù)方法切除膽囊，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 無(wú)論是急性膽囊炎或反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎，只要術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技能、準(zhǔn)確的術(shù)中判斷能力和掌握術(shù)中的操作技巧，腹腔鏡切除膽囊應(yīng)該是安全的。

關(guān)鍵詞：困難型；膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；手術(shù)技巧

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為治療結(jié)石性膽囊炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。也滿足了現(xiàn)代人追求美及手術(shù)疤痕最小化的需求。而在臨床實(shí)際中，一些LC手術(shù)因各種原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[2]。如何提高腹腔鏡手術(shù)的成功率，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，我們通過(guò)對(duì)297例困難型LC的臨床資料進(jìn)行分析，從手術(shù)難度、手術(shù)技巧和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、熟練程度、判斷能力和操作技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組297例，男125例、女172例，年齡15～76歲，平均年齡56.7歲。均有不同程度的上腹部疼痛，部分病例伴有發(fā)熱，經(jīng)保守治療無(wú)法緩解或緩解后反復(fù)發(fā)作者。急性結(jié)石性膽囊炎191例、結(jié)石嵌頓型膽囊炎63例、萎縮型膽囊炎26例、Mirriz綜合癥I型17例。合并糖尿病17例、高血壓、心律失常等心血管疾病56例、肝硬化29例。全組經(jīng)B超或CT或MRCP檢查后確診，術(shù)前生化檢查血白細(xì)胞明顯高于正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素部分病例高于正常，B超提示：膽囊結(jié)石、膽囊腫大、囊壁增厚，有些呈“雙邊影”。

1.2方法 全麻下頭高腳低30°左側(cè)傾斜15°，采用Frimberger的常規(guī)四孔法或三孔法，氣腹壓力在10～13mmHg，以劍突下為主操作孔，由臍孔插入30°腹腔鏡探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度與周?chē)尺B情況。分離粘連后顯露膽囊底，直至整個(gè)膽囊，膽囊張力高者，可在膽囊底部用電鉤戳創(chuàng)小口減壓至抓持無(wú)困難。試行解剖Calot三角，并根據(jù)Calot三角是否清晰，先從肝十二指腸韌帶右側(cè)緊貼壺腹部切開(kāi)漿膜向下鈍性分離，采取膽囊前、后三角交叉分離相結(jié)合，顯露膽囊壺腹及膽囊管，若“三管”關(guān)系不清楚或Calot三角致密粘連難以分離，則先從膽囊底或壺腹開(kāi)始，分別利用電鉤、刮吸器、超聲刀和縫合器械等采用順行、逆行或順逆結(jié)合的方式完成手術(shù)。

2 結(jié)果

全組297例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)膽漏6例，肺部感染5例，劍下穿刺孔感染3例，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)良好，無(wú)膽管損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為膽囊良性病變。

3 討論

困難型LC特指手術(shù)中遇見(jiàn)的急性結(jié)石性膽囊炎、結(jié)石嵌頓型膽囊炎、萎縮型膽囊炎和Mirriz綜合癥I型等操作難度大的病例。急性膽囊炎的膽囊壁及Calot三角組織水腫增厚、局部粘連、膽囊壞死甚至穿孔，使得腹腔鏡手術(shù)操作的難度增加。如果膽囊急性炎癥超過(guò)72h則難度明顯增大，此時(shí)膽囊與周?chē)M織粘連廣泛，解剖層次不清，Calot三角水腫明顯，甚至出現(xiàn)冰凍樣改變。本組急性結(jié)石性膽囊炎191例，皆因癥狀重、部分伴有發(fā)熱、保守治療持續(xù)不緩解而選擇手術(shù)治療。若有結(jié)石嵌頓引起膽囊膽汁排出受阻，膽汁滯留、膽囊增大積液、張力升高，影響膽囊壁血運(yùn)，引起囊壁組織壞死甚至穿孔，嚴(yán)重者發(fā)生膽囊十二指瘺、膽囊結(jié)腸瘺。慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作者，膽囊已呈萎縮型，局部粘連嚴(yán)重，膽囊萎縮變形，膽囊三角解剖不清，由于膽囊縮小，膽囊結(jié)石常嵌頓，導(dǎo)致膽囊管狹窄或閉塞[3]，甚至合并有Mirriz綜合癥。所以，膽囊三角處的解剖是手術(shù)過(guò)程中最關(guān)鍵的步驟，在分離膽囊三角時(shí)極易損傷膽管或血管，正確處理膽囊三角是降低LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要手段[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，這些困難型病例也逐漸成為L(zhǎng)C的適應(yīng)癥[5]，但應(yīng)充分考慮到手術(shù)難度并做好術(shù)前準(zhǔn)備。

為避免膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，除手術(shù)者須擁有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，還需有嫻熟的解剖技巧、熟練的操作技能和準(zhǔn)確的術(shù)中分析判斷能力。我們的經(jīng)驗(yàn)是遵循傳統(tǒng)的“三管一壺腹”準(zhǔn)則。肝外膽管的解剖位置大多可在鏡下辨認(rèn)，先看后分，有了“第一直覺(jué)”再分離膽囊三角，為避免損傷膽管起到了極為重要的作用。對(duì)于Calot三角水腫嚴(yán)重，粘連并不致密，可鈍性分離粘連，確認(rèn)膽囊Hartmann袋后，緊靠膽囊頸部用電鉤切開(kāi)膽囊漿肌層，向上緊貼膽囊壁用電鉤鉤開(kāi)膽囊三角，向下鉤開(kāi)后三角，采取“從上向下、從左向右”的方向，膽囊前、后三角交叉分離相結(jié)合。盡量多用鈍性分離，采用刮吸技術(shù)邊分離邊吸引，既能保證術(shù)野清晰，又能避免損傷變異的血管和膽管，遇見(jiàn)小的出血還可電凝止血。分離時(shí)盡量靠近膽囊頸部[6]，不要用力牽拉，在確認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管三管關(guān)系無(wú)誤，證實(shí)膽囊管進(jìn)入膽囊后用可吸收夾或Hem-o-lok夾距匯合處0.5cm夾閉，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉后剪斷，再順行切除膽囊。此時(shí)在切除腫大的膽囊過(guò)程中可使用超聲刀，避免膽囊床出血和Luschka膽管引起的膽漏。

對(duì)于Calot三角致密粘連，甚至呈“冰凍樣”改變者，根本無(wú)法辨認(rèn)三管關(guān)系，此時(shí)若強(qiáng)行解剖Calot三角很可能損傷膽總管，逆行切除成為處理這類(lèi)困難型膽囊的有效手段。本組中271例采用逆行切除，占91.25%。首先如果膽囊腫大、張力高，可在膽囊底部用電鉤戳創(chuàng)小口減壓，以能抓持為宜。然后將膽囊向膽囊床的對(duì)面牽引，用電鉤或超聲刀距肝緣0.5cm處切開(kāi)膽囊漿肌層，邊切邊凝，鈍銳結(jié)合，也可使用刮吸器械，遇見(jiàn)大的出血先用鈦夾鉗夾。有時(shí)膽囊凹進(jìn)肝內(nèi)，分離困難，切忌強(qiáng)行剝離，以免損傷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管或膽管，造成難以控制的大出血或膽漏，可將膽囊壁部分留在膽囊床上，用電凝將膽囊粘膜層毀損，本組中有23例采用此法，占7.74%。向下分離接近膽囊三角時(shí)，動(dòng)作更應(yīng)小心輕柔，此時(shí)不要使用超聲刀解剖。如果膽囊頸部或膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓，可將沿Hartmann袋將膽囊剪開(kāi)，用分離鉗沿膽總管側(cè)向膽囊方向推動(dòng)結(jié)石，將之?dāng)D進(jìn)膽囊內(nèi)，見(jiàn)有清亮膽汁從膽囊管中流出，即可確定無(wú)殘石。如果在解剖膽囊三角時(shí)仍不能明確三管關(guān)系時(shí)，可殘留少量膽囊壁，將其粘膜毀損后縫扎，不必強(qiáng)行解剖以免損傷肝總管或膽總管，本組中5例采用此法，占1.68%。逆行切除膽囊時(shí)容易出血，特別是膽囊深陷肝內(nèi)、有肝硬化的患者，如膽囊床滲血較多，可先用小紗布?jí)K壓迫滲血處數(shù)分鐘，如果能先找到膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎后，采用順逆結(jié)合切除膽囊更好。特別注意的是所有手術(shù)操作應(yīng)在肝十二指腸韌帶的右側(cè)進(jìn)行。

微創(chuàng)不是我們追求的目標(biāo)，安全才是第一。由于膽道外科結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，常使“肝膽外科醫(yī)生訴訟纏身，患者疾病不離身”[7]。為了確?；颊甙踩瑴p少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如果LC術(shù)中病情復(fù)雜到超出術(shù)者能夠安全有效地處理能力之外時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是腹腔鏡技術(shù)的失敗，刻意追求LC往往導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8]。

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