首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的初產(chǎn)婦陰道分娩的安全性探討

摘要：目的 對首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的初產(chǎn)婦陰道分娩的結(jié)局分析，探討其陰道分娩的安全性。方法 選取阿爾及利亞賽堤夫中心教學(xué)醫(yī)院的婦產(chǎn)分院2015年3～6月300例首次剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠的初產(chǎn)婦（VBAC）作觀察組，選取同期非疤痕子宮的初產(chǎn)婦（VBNC）2400例作對照組，兩組均選擇陰道試產(chǎn)，比較分娩結(jié)局。結(jié)果 兩組陰道試產(chǎn)成功率有明顯差別，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)后出血量及新生兒窒息發(fā)生率無明顯差別，比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組5例子宮破裂（占1.667%），對照組0例。結(jié)論 符合試產(chǎn)條件的首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是比較安全的。

關(guān)鍵詞：首次剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道分娩

在中國，由于醫(yī)療環(huán)境惡劣，從醫(yī)成為高風(fēng)險職業(yè)，產(chǎn)科醫(yī)生更是高風(fēng)險職業(yè)之重點(diǎn)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)水平和麻醉安全性的不斷提高，為了分娩的安全性，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，而計劃生育二胎政策的開放，疤痕子宮再次妊娠的初產(chǎn)婦越來越多，疤痕子宮再次妊娠即既往行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮畸形矯正術(shù)的產(chǎn)婦再次妊娠至足月分娩，其中以剖宮產(chǎn)最為常見[1]。正確處理疤痕子宮再次分娩的問題，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)值得研究的課題之一，也是產(chǎn)科醫(yī)生非常關(guān)注的問題之一[2]，因此探討首次剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性成為必要。本人國內(nèi)工作的醫(yī)院，所有疤痕子宮再次妊娠均選擇了剖宮產(chǎn)，我們援助的阿爾及利亞，醫(yī)療環(huán)境極好，并且全民免費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)生行醫(yī)均按醫(yī)療原則執(zhí)行，這給我們的探討工作帶來很大幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集阿爾及利亞賽堤夫中心教學(xué)醫(yī)院的婦產(chǎn)分院2015年3～6月300例首次剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠的初產(chǎn)婦（VBAC）作觀察組，年齡23～28歲，平均年齡（24±1.6）歲，孕周37～41w，平均孕周（38.4±1.2）w，選取同期非疤痕子宮的初產(chǎn)婦（VBNC）2400例作對照組，年齡18～32歲，平均年齡（23±2.6）歲，孕周37～42w，平均孕周（38.5±1.4）w。

1.2方法 對首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的初產(chǎn)婦入院后詢問詳細(xì)病史，包括既往疾病史、前次剖宮產(chǎn)指征、手術(shù)方式、術(shù)后子宮切口愈合情況（她們中的絕大多數(shù)均未行產(chǎn)后超聲檢查，檢查了的，也僅僅是黑白超聲，只能通過詢問術(shù)后下腹痛、陰道出血及月經(jīng)恢復(fù)情況估計）、再次妊娠間隔時間，并仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，完善相關(guān)輔助檢查，排除妊娠合并癥及并發(fā)癥，了解骨盆情況、宮頸成熟度、先露高低、胎盤位置與子宮疤痕的關(guān)系，均未行陰道超聲了解子宮下斷全層厚度及子宮肌層的完整性，終止妊娠的方式由醫(yī)生決定。符合下列條件的行陰道試產(chǎn)[3]：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口、術(shù)后子宮切口無感染、愈合好。②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。③此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2年以上（個別孕婦1年多，入院時宮口近開全，試產(chǎn)成功）。④胎盤位于子宮底體部。⑤骨盆測量正常、胎頭銜接好、宮頸成熟度好，胎兒體重3600g以下。⑥無妊娠并發(fā)癥和合并內(nèi)、外科疾病。試產(chǎn)中[3]：①作好急診手術(shù)、搶救及輸血準(zhǔn)備。②嚴(yán)密監(jiān)測宮縮強(qiáng)度及胎心音，若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不順利、胎兒窘迫又不能短時間陰道分娩、可疑先兆子宮破裂的臨床體征，則行急診剖宮產(chǎn)。③不用或慎用“縮宮素”加強(qiáng)宮縮，用“間苯三酚”促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。④盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止腹部加壓助產(chǎn)，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)。⑤產(chǎn)后徒手宮腔探查，及時發(fā)現(xiàn)子宮疤痕破裂。⑥預(yù)防產(chǎn)后出血，第三產(chǎn)程應(yīng)用“縮宮素”15U靜脈輸液。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有樣本采用臨床醫(yī)生統(tǒng)計學(xué)助手分析，正態(tài)計量資料采用（x±s），兩組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)； 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 VBAC組300例，試產(chǎn)成功195例，改行剖宮產(chǎn)105例，其中活躍期停止51例、胎兒窘迫42例、頭位難產(chǎn)12例。VBNC組2400例，試產(chǎn)成功1982例，改行剖宮產(chǎn)418例，其中活躍期停止156例、胎兒窘迫170例、頭位難產(chǎn)92例。VBAC組發(fā)生子宮破裂5例：3例產(chǎn)程進(jìn)展不順利改行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，但破口小、出血少；1例先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)見疤痕處破裂一小口、出血不多；1例產(chǎn)后探查宮腔發(fā)現(xiàn)約5cm破口、開腹行修補(bǔ)術(shù)。VBNC組沒有出現(xiàn)子宮破裂。

2.2 VBAC組與VBNC組比較，試產(chǎn)成功率有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 VBAC組與VBNC組比較，產(chǎn)后出血量及新生兒窒息等指標(biāo)均無明顯差別，比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 VBAC組發(fā)生子宮破裂的機(jī)率明顯大于VBNC組。

3 討論

3.1探研組試產(chǎn)成功率明顯低于觀察組，改行剖宮產(chǎn)的主要指征是胎兒窘迫和活躍期停止，究其原因可能與產(chǎn)婦的心理因素有很大關(guān)系--因?yàn)槭前毯圩訉m，又是初產(chǎn)，可能難產(chǎn)、胎兒窘迫、子宮破裂危及母嬰生命安全，產(chǎn)婦的擔(dān)心和恐懼導(dǎo)致胎兒窘迫和產(chǎn)程進(jìn)展不順利，在阿爾及利亞賽堤夫中心教學(xué)醫(yī)院的婦產(chǎn)分院，每班只有一個婦產(chǎn)科醫(yī)生和4個助產(chǎn)士，工作量相當(dāng)大，醫(yī)生和助產(chǎn)士根本沒有時間對產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫，如果加強(qiáng)這方面的工作，提倡一對一的強(qiáng)化監(jiān)測[4]可能會使試產(chǎn)成功率更高。

3.2 VBAC組與VBNC組比較產(chǎn)后出血量及新生兒窒息發(fā)生率等指標(biāo)均無明顯差別，正常的產(chǎn)后出血主要是胎盤剝離面出血，子宮收縮乏力和胎盤殘留是產(chǎn)后出血的主要原因，所有產(chǎn)婦的胎盤位置正常--位于子宮底體部，子宮下段疤痕處的收縮情況不影響產(chǎn)后出血量；而阿爾及利亞不實(shí)行計劃生育，故沒有人工流產(chǎn)，極少出現(xiàn)胎盤粘連，產(chǎn)后第三產(chǎn)程常規(guī)應(yīng)用“縮宮素”15U靜脈輸液防止宮縮乏力，有效地控制了出血量。產(chǎn)程中盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)，也減少了新生兒窒息的發(fā)生。

3.3探研組發(fā)生子宮破裂的機(jī)率明顯大于對照組，但破口均不大、出血不多，沒有造成嚴(yán)重后果。如果更好地了解首次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口情況（比如切口撕裂、T形切口等）和術(shù)后子宮切口愈合情況，再次妊娠分娩前通過陰道超聲檢查子宮下斷全層厚度及子宮肌層的完整性，可能會降低發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。

總之，符號試產(chǎn)條件的首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的初產(chǎn)婦陰道分娩是比較安全的，在試產(chǎn)過程中對產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程情況，作好急診手術(shù)、搶救及輸血準(zhǔn)備，確保母嬰安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]應(yīng)豪，段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠流行病學(xué)調(diào)查[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2004，20（1）：26.

[2]李芳，劉曉英.疤痕子宮再次妊娠126例回顧性分析[J].中國婦幼保健，2006，21（6）：809-810.

[3]張方林.產(chǎn)科速查[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：22-24.

[4]倪小紅.一對一強(qiáng)化監(jiān)測在疤痕子宮再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（04）：789-791.

編輯/倪冰冰