股骨頭缺血性壞死的影像學(xué)診斷并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

股骨頭缺血性壞死（ANFH）是臨床常見骨關(guān)節(jié)病之一。臨床表現(xiàn)多以髖關(guān)節(jié)或伴其周圍組織疼痛、關(guān)節(jié)功能性障礙為主，若持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可致勞動(dòng)能力喪失甚至生活不能自理。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)該病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，ANFH的發(fā)病率近年來(lái)呈逐年升高的趨勢(shì)，其原因可能與檢測(cè)手段的提高有關(guān)[1]。特別是在ANFH的診斷方面，各種影像學(xué)檢查各具優(yōu)缺點(diǎn)。筆者查閱了大量文獻(xiàn)，對(duì)股骨頭缺血性壞死的病因病理及影像學(xué)診斷綜述如下：

1病因病理

股骨頭缺血性壞死是骨科臨床常見病，自1888年世界首例報(bào)道以來(lái)，各國(guó)醫(yī)學(xué)專家已潛心研究，但其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。一般認(rèn)為分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩類。創(chuàng)傷性主要包括：股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、轉(zhuǎn)子間骨折。創(chuàng)傷性ANFH發(fā)病機(jī)理主要是由于供養(yǎng)股骨頭的動(dòng)脈管斷裂，骨組織缺血、缺氧，再加上創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，局部血管通透增高而血漿滲出使血流變慢，血液灌注受阻，導(dǎo)致股骨頭缺血、缺氧壞死[2]。非創(chuàng)傷性ANFH的病因比較復(fù)雜，主要有長(zhǎng)期使用激素、酗酒、減壓病、血液系統(tǒng)疾?。òㄑt蛋白病、海洋性貧血、高雪病、血友病）、全身性結(jié)締組織病癥、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、痛風(fēng)、和高尿酸血癥、鐵中毒、靜脈源性病癥、糖尿病等。據(jù)日本大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)激素治療后和酗酒是兩個(gè)最危險(xiǎn)的因素，約90%以上患者與之有關(guān)[3]。創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性ANFH的病例過(guò)程基本上是相同的，主要是股骨頭缺血后骨髓的不同組織對(duì)由于供血不足所致的缺氧反應(yīng)。股骨頭發(fā)生缺血壞死之后，在壞死骨組織的邊緣，貼近正常骨組織處出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，表現(xiàn)為局部的再血管化及新骨形成。陶家安等[3，4]將ANFH病例過(guò)程分為骨壞死期和骨修復(fù)期，壞死期為骨髓細(xì)胞和骨髓脂肪的壞死，骨組織內(nèi)骨小梁及密度不變；修復(fù)期為壞死骨組織被新生血管和肉芽組織吸收充填，同時(shí)有新骨形成，新生骨堅(jiān)硬較低，受壓后就出現(xiàn)軟骨下骨小梁骨折而股骨頭塌陷。

2影像學(xué)診斷

2.1 X線平片 X線平片是診斷ANFH的最常見、最簡(jiǎn)單的方法。具有代表性的X線診斷ANFH分期方法是Ficat[5]五期分法。0期（前臨床期）：此期無(wú)臨床癥狀，X線平片亦無(wú)異常所見，稱為靜默髖。Ⅰ期（前放射線期）：約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重，檢查示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。標(biāo)準(zhǔn)X線片可陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱa期（壞死形成、頭變扁前期）：臨床癥狀明顯，且較Ⅰ期加重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示廣泛骨質(zhì)疏松、散在性硬化或囊性變，股骨頭的輪廓未中斷、關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅱb期（移性期）：此期臨床癥狀明顯。頭輕度變扁、塌陷在2mm以內(nèi)、關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期（塌陷期）：臨床癥狀較重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示股骨頭輪廓中斷，有半月征，塌陷>2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅳ期（骨關(guān)節(jié)炎期）：臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減少，X線顯示股骨頭塌陷、邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，Shenton線不連續(xù)，髖關(guān)節(jié)脫位。

由于X線片反映的是骨內(nèi)礦物質(zhì)含量的多少，對(duì)ANFH缺血壞死期，即骨髓細(xì)胞、骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞壞死這一病理過(guò)程不能反映，只有到骨修復(fù)期引起骨壞死區(qū)及周圍的礦物質(zhì)含量有較大變化時(shí)才能在X線片上表現(xiàn)出來(lái)。所以X線平片檢查不能診斷早期ANFH，但其能反映ANFH修復(fù)期整個(gè)股骨頭及壞死區(qū)的輪廓，方法簡(jiǎn)單，易于在基層醫(yī)院推廣。

2.2 CT CT以其橫斷面薄層掃描、高密度分辨力、對(duì)病變部位選擇性測(cè)定CT值等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)ANFH的早期準(zhǔn)確診斷有很大幫助[6]。胡燕媚[7]通過(guò)觀察63處ANFH的CT掃描結(jié)果，總結(jié)ANFH的CT表現(xiàn)主要分為四期：Ⅰ期由于股骨頭的承載系統(tǒng)的骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，主要表現(xiàn)為骨小梁不同程度的增粗、變形，星芒狀結(jié)構(gòu)改變，股骨頭內(nèi)不規(guī)則致密骨硬化。Ⅱ期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，股骨頭骨板殼厚薄不均，出現(xiàn)中斷，股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)低密度壞死，孤立的小囊融合為大的，囊中出現(xiàn)囊狀透亮區(qū)。Ⅲ期已看不到骨小梁形態(tài)，一處或多處的囊狀透亮區(qū)，以新月征為主要特征表現(xiàn)，輕微的關(guān)節(jié)面塌陷，最明顯的改變是髖關(guān)節(jié)在外力作用下形成軟骨下骨質(zhì)塌陷，股骨頭輕度變形，持重面塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則。Ⅳ期股骨頭碎裂，大面積不規(guī)則關(guān)節(jié)面塌陷，呈蕈傘樣畸形，影像可見增生、硬化的骨質(zhì)和囊狀透亮區(qū)混合密度影，關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，髖臼骨質(zhì)增生難改變，股骨頸受累。

沈俊杰等[8]報(bào)道，CT檢查可顯示股骨頭局部壞死的骨組織及皮質(zhì)下骨因缺血壞死造成的微骨折，在此方面優(yōu)于磁共振成像（MRI）檢查。田偉[9]認(rèn)為，CT在ANFH診斷方面的應(yīng)用可達(dá)到兩個(gè)目的，即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在及其衍生的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息。

2.3 MRI 近年來(lái)，應(yīng)用MRI早期診斷ANFH取得了良好的效果，特別是在ANFH的早期診斷方面顯著優(yōu)于CT檢查[10]，當(dāng)股骨頭壞死早期，即出現(xiàn)骨髓改變?cè)贛RI圖像上就能出現(xiàn)相應(yīng)的變化。吳麗等[11]通過(guò)回顧性分析38例ANFH的MRI檢查結(jié)果，總結(jié)ANFH的MRI表現(xiàn)：典型的MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)成像上的\"雙線征\"。股骨頭、頸部可出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào)，呈片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，甚至可延伸至粗隆間。隨著病情發(fā)展，股骨頭持重區(qū)出現(xiàn)有硬化緣圍繞的新月形壞死區(qū)，T1加權(quán)成像多表現(xiàn)為單一條帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)成像多呈內(nèi)外并行的高信號(hào)和低信號(hào)帶，少數(shù)T2加權(quán)成像亦可為單一的低信號(hào)帶或高信號(hào)帶。偶爾呈三條并行的高信號(hào)帶和低信號(hào)帶，高信號(hào)帶居兩條低信號(hào)帶中間，為較特異的診斷征象。

MRI可早期顯示ANFH病變，并能準(zhǔn)確分期，是診斷早期ANFH的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，對(duì)臨床早期治療、改善患者的生活質(zhì)量有明顯的診斷價(jià)值。

3結(jié)論

對(duì)有外傷、長(zhǎng)期使用激素、酗酒等ANFH高危人群，可首選X線平片進(jìn)行篩查，CT檢查進(jìn)一步顯示骨小梁、骨質(zhì)病變，股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織部位的病變，作為X線平片的重要補(bǔ)充，為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息。而對(duì)于X線平片檢查結(jié)果陰性者，可進(jìn)一步MRI檢查定性診斷有無(wú)早期ANFH表現(xiàn)，為臨床早期診斷、早期治療提供依據(jù)。

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編輯/申磊