ICU危重患者的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測探索

摘要：中心靜脈穿刺置管壓力監(jiān)測，開通了大容量血管，在連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓下輸液，可以初步完成臨床指導(dǎo)液體復(fù)蘇的治療，為危重患者的治療和搶救帶來極大方便，有效提高危重患者搶救的成功率，但CVP具有極大的局限性和影響因素，EV1000解決了傳統(tǒng)監(jiān)測CVP局限性和有創(chuàng)Swan-Ganz監(jiān)測損傷大的難題。

關(guān)鍵詞：中心靜脈脈置管；動(dòng)脈置管；連續(xù)中心靜脈壓測定（CVP）；Edwards EV1000；血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

我院從2011年1月～2016年06月采用多部位深靜脈置管，開始間斷或者持續(xù)監(jiān)測CVP指導(dǎo)搶救患者250多例，使用Edwards重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測特危重患者6例，無1例血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將應(yīng)用臨床觀察總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 臨床對(duì)照組：隨機(jī)選取52例采用中心靜脈置管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓患者，歲數(shù)在16～83歲，平均歲數(shù)49.5歲，男28例，女24例，出血性休克9例（危急產(chǎn)婦5例），心衰6例，腎功能不全2例，多臟器功能衰竭11例，癌癥晚期2例，重型腦挫傷9例，呼吸衰竭13例。

臨床觀察組：特危重6例患者，歲數(shù)在18～86歲，平均歲數(shù)52歲，其中男4例、女2例，GCS評(píng)分3～6分，APACHEⅡ評(píng)分25～39分，全部為多臟器功能衰竭患者（即所謂的臨床終末患者）。

1.2設(shè)備選擇及臨床操作 觀察組：EV1000臨床平臺(tái)的Edwards重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)連續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：Vigileo監(jiān)護(hù)儀+FloTrac傳感器+PreSep，提供簡單的監(jiān)測解決方案，便于先進(jìn)的血液動(dòng)力學(xué)管理。Vigileo按中心靜脈常規(guī)操作穿刺成功后置入PreSep血氧監(jiān)測導(dǎo)管使用時(shí)，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并顯示連續(xù)ScvO2（中心靜脈血氧飽和度）；按動(dòng)脈穿常規(guī)操作穿刺置入FloTrac傳感器可進(jìn)行連續(xù)心排量（CCO）、每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）和全身血管阻力（SVR）、SVI（每搏指數(shù)）、SVRI和CI的監(jiān)測、按需DO2計(jì)算，使用簡便、精確、微創(chuàng)，如果與現(xiàn)有動(dòng)脈導(dǎo)管連接，通過自動(dòng)血管張力調(diào)節(jié)，自動(dòng)進(jìn)行持續(xù)校正，每20s進(jìn)行一次主要流量參數(shù)計(jì)算，持續(xù)監(jiān)測患者血管張力變化（順應(yīng)性和阻力）。按照顯示參數(shù)選擇調(diào)整治療方案。

對(duì)照組：CVP監(jiān)測采用我國新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的單腔或者雙腔7 F 0.035〞×60cm 8F 10中心靜脈導(dǎo)管，邁瑞T5心電監(jiān)護(hù)儀+有創(chuàng)壓力監(jiān)測插座。CVP監(jiān)測按中心靜脈常規(guī)操作穿刺置管成功后，導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接，從而可獲得數(shù)值。監(jiān)測開始時(shí)，首先對(duì)換能器進(jìn)行校零；監(jiān)測過程中，要隨時(shí)保持壓力傳感器在腋中線第4肋間水平。中心靜脈壓正常值為5～12cm H2O。影響因素：右心房的距離、體位、胸腹腔壓力、血管活性藥物、輸液時(shí)、呼吸運(yùn)動(dòng)、肌肉運(yùn)動(dòng)、呼吸機(jī)。

2結(jié)果

對(duì)照組52例危重患者中，18例患者CVP在0～6cmH2O，存在尿少、皮膚干燥、心率快、血壓低等血容量不足的表現(xiàn)，快速擴(kuò)容后CVP上升至7～10cmH2O；17例患者CVP15～32cmH2O，予監(jiān)測并利尿后，使之控制在12～14cmH2O；在正常值的13例，給予正常輸液帶藥；4例CVP18～26cmH2O，查不出原因，考慮誤差，不予特殊處理。52例患者中評(píng)估監(jiān)測誤差率7.7%，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU39例，放棄死亡的11例（全部有不可逆的嚴(yán)重原發(fā)病），搶救成功率達(dá)75%。

觀察組：未發(fā)現(xiàn)參數(shù)誤差不需要校準(zhǔn)，特危重6例（即所謂的臨床終末患者）患者均按照心排量、ScvO2、血管阻力等參數(shù)，再結(jié)合血乳酸及堿缺失等資料綜合判斷機(jī)體整個(gè)應(yīng)激水平后，給予液體復(fù)蘇，調(diào)整血管外肺水，調(diào)整血管活性藥物的用量和種類，調(diào)整氧合和吸氧濃度，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU2例，放棄死亡的4例（全部有不可逆的多臟器功能衰竭），搶救成功率達(dá)33.33%。以上兩組臨床數(shù)據(jù)顯示對(duì)比結(jié)果：危重患者連續(xù)監(jiān)測CVP下?lián)尵却蟠蟾淖兓颊叩拇婊詈皖A(yù)后，為其他專科進(jìn)行后續(xù)的病因治療贏得時(shí)間，特危重患者進(jìn)入臨床終末的在更先進(jìn)EV1000全方位監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)搶救下也有起死回生希望，中心靜脈和動(dòng)脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)均可以控制。

3討論

3.1 CVP是判斷前負(fù)荷狀態(tài)的傳統(tǒng)指標(biāo)，對(duì)于一般危重患者的監(jiān)測可以使用，提高了搶救成功率，對(duì)于復(fù)雜特危重患者的監(jiān)測，就表現(xiàn)出極大的局限性，不能監(jiān)測左室及血管功能監(jiān)測，并且單一的CVP評(píng)估參夾太多影響因素，多組數(shù)據(jù)同時(shí)評(píng)估更為迫切需要。

3.2 Edwards重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) FloTrac傳感器是一款微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備，和Vigileo監(jiān)護(hù)儀配合使用時(shí)，可通過動(dòng)脈壓管路測量連續(xù)心排量（CCO）。它的特點(diǎn)：①微創(chuàng)，②無需人工校正，③連接已有的外周動(dòng)脈管路，④具有快速設(shè)置和應(yīng)用能力，⑤擴(kuò)展了監(jiān)測高?；颊叩倪x項(xiàng)，⑥方便使用，⑦只需輸入身高、體重、年齡和性別（可確定于患者的血管順應(yīng)性）即可啟動(dòng)CCO監(jiān)測，⑧自動(dòng)計(jì)算關(guān)鍵的流量參數(shù)（SV、CO），⑨可測量動(dòng)脈壓的變化情況，它與每搏量成正比例關(guān)系，強(qiáng)大的算法可補(bǔ)償單個(gè)患者的血管順應(yīng)性和血管緊張度的變化，對(duì)于患者血管的生理學(xué)變化自動(dòng)進(jìn)行連續(xù)的校準(zhǔn)。當(dāng)與PreSep血氧監(jiān)測導(dǎo)管配合使用時(shí)，能夠快速設(shè)置和連續(xù)監(jiān)測ScvO2靜脈血氧飽和度，F(xiàn)loTrac傳感器與PreSep血氧飽和度管得聯(lián)合使用，提供一個(gè)微創(chuàng)并且易于使用的平臺(tái)，方便全面、連續(xù)地監(jiān)測患者在氧供和氧耗之間的平衡情況，提供以下連續(xù)數(shù)據(jù)：SV、SVV、SVR、SVI、SVRI、CI、DO2。臨床重要意義：①對(duì)于確定氧供是否足夠滿足需要，連續(xù)靜脈氧飽和度是一個(gè)可靠的參數(shù)，它是每2s即更新的\"實(shí)時(shí)\"參數(shù)，精度在平均值的2%以內(nèi)[1]。ScvO2對(duì)于氧供和氧需的變化非常敏感，在氧供和氧耗變化的早期檢測中，靜脈氧飽和度比傳統(tǒng)的生命征參數(shù)要靈敏得多。②高于50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命征和CVP已恢復(fù)正常，但仍可能持續(xù)發(fā)生全身組織缺氧（乳酸升高和ScvO2降低）[2]，③可以比CVP更清楚反映出中心血容量④ScvO2氧飽和度是用于檢測失血的一種可靠靈敏的方法。PreSep血氧監(jiān)測導(dǎo)管是一種監(jiān)測高?；颊哐豕┡c氧耗之間平衡狀態(tài)的理想工具[3]。

4總結(jié)

①血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有助于改變臨床決策，②Edwards EV1000，更符合縣級(jí)醫(yī)院ICU醫(yī)生的需要，在開展中逐步熟練操作，加強(qiáng)相關(guān)理論學(xué)習(xí)，提高解讀判斷能力，就能更好地指導(dǎo)臨床搶救。FloTrac系統(tǒng)使醫(yī)生能更早及更有效地為患者做出急救決定，而這是傳統(tǒng)生命體征監(jiān)測或者采用CVP監(jiān)測所無法做到的。

參考文獻(xiàn)：

[1]Krahn，G.et al.Continuous central venous saturations during pericardial tamponade case report[J].Pediatr Crit Care Med，2007，8（2）：153.

[2]Krahn，G.et al.Early clinical evaluation of the Edwards PediaSatTM oximetry catheter in pediatric patients[J].Pediatr Crit Care Med，2007，8（3）：152.

[3]Tweddell，JS，et al.Mixed venous oxygen saturation monitoring after stage 1 palliation for hypoplastic left heart syndrome[J].Ann Thorac Surg ，2007，84：1301-1311.

編輯/丁一