1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)氣道內(nèi)大出血患者的護(hù)理

摘要：總結(jié)1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)氣道內(nèi)大出血的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)做好氣道內(nèi)大出血的急救處理，預(yù)防椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后再出血以及氣道再出血的護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；氣道內(nèi)大出血；護(hù)理

由于大多重?；颊呔⑷斯獾溃缃?jīng)口或鼻氣管插管和氣管切開(kāi)，氣道出血后極易導(dǎo)致人工氣道堵塞、窒息等，其致命危險(xiǎn)性極高[1]。一旦出血量增多，常常是危及生命的急癥之一。氣道出血是指氣管及周?chē)M織、各級(jí)支氣管、肺組織的出血，經(jīng)氣道排出體外，根據(jù)出血的程度分為血痰、滲血和出血[1]。氣道出血根據(jù)出血量分為痰血、小量、中等量和大量，大量出血是指日出血量在500ml以上，或每次超過(guò)300ml[2]。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤再破裂出血是血管內(nèi)栓塞術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)70%[3]。血壓過(guò)高或血壓波動(dòng)過(guò)大，機(jī)械刺激等是造成椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂再出血的誘因[4]。我科于2014年11月23日收治1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)氣道內(nèi)大出血的患者，本例患者先后三次氣道出血，第三次氣道出血量達(dá)600ml，為大量出血，通過(guò)做好大出血時(shí)的急救護(hù)理，做好血壓的控制，減少刺激預(yù)防患者的再出血。經(jīng)過(guò)我們積極的搶救及護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男性，38歲，因\"突發(fā)頭痛2h\"于2014年11月23日入院。頭顱CTA檢查顯示：左側(cè)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。入院診斷：左側(cè)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院時(shí)患者意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，測(cè)血壓為135/80mmHg。11月24日患者意識(shí)障礙逐漸加重，出現(xiàn)意識(shí)不清，復(fù)查頭顱CT提示腦積水明顯增加。于11月24日在全麻下行左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后患者中昏迷，GCS評(píng)分2+1+3=6分。術(shù)后第2d，在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，氣切術(shù)后第14d 03：00出現(xiàn)氣道內(nèi)出血，量約100ml，加用止血藥物后氣道內(nèi)出血逐漸停止。約19h后再次出現(xiàn)氣道內(nèi)出血，量約50ml，給予垂體后葉素泵入后出血停止。氣切術(shù)后第15d 02：50再次突然出現(xiàn)氣道內(nèi)大出血，量約600ml，血壓為111/76mmHg，心率為102次/min，患者突然出現(xiàn)血氧飽和度降至40%，調(diào)整垂體后葉素泵入劑量，急查血?dú)夥治觯貉躏柡投龋⊿O2）為68%，pH值為7.26。立即給予經(jīng)口氣管插管，拔除氣管切開(kāi)套管，呼吸機(jī)輔助呼吸同步間歇指令通氣（SIMV）模式，氧濃度100%，患者血氧飽和度逐漸上升至80%～90%，行纖維支氣管鏡探查時(shí)氣管內(nèi)無(wú)新鮮出血點(diǎn)，左肺有部分血凝塊堵塞，右肺通暢，考慮出血為肺出血所致。通過(guò)灌洗后患者血氧飽和度99%，心率87次/min。由于患者近期三次出血較多，量約750ml，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.66×1012/L，血紅蛋白為113g/L，予MAP3U+血漿600ml補(bǔ)充血容量。氣道出血后第3d，在全麻下行肺動(dòng)脈造影術(shù)+雙側(cè)支氣管動(dòng)脈造影術(shù)，造影結(jié)果示：遠(yuǎn)端多發(fā)支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺形成，予雙側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。氣道出血后第4d拔除經(jīng)口氣管插管，沿原氣管切開(kāi)口置入7.5號(hào)氣管切開(kāi)套管。之后患者氣道內(nèi)未再出血，于3月5日病情好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理重點(diǎn)

2.1急救護(hù)理 在氣切術(shù)后第15d患者突然出現(xiàn)氣道內(nèi)大出血，量約600ml，出血量大，患者血氧飽和度下降至40%，情況緊急，我們立即放低患者的床頭，置患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。立即從氣管切開(kāi)處用吸引器吸引，吸出氣道內(nèi)的積血，吸引過(guò)程中觀察患者的生命體征，此時(shí)患者血壓為111/76mmHg，心率為102次/min，在吸引的過(guò)程中突然血氧飽和度下降到40%，立即用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，氧濃度調(diào)到10L/min。由于患者氣道內(nèi)大出血，在配合醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管術(shù)的時(shí)候，選擇7.5號(hào)氣管插管，動(dòng)作輕柔迅速，插入氣管插管后立即拔除氣管切開(kāi)套管，接呼吸機(jī)，以同步間歇指令通氣（SIMV）模式輔助呼吸，氧濃度100%，患者血氧飽和度逐漸上升至80%～90%。本例患者是椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的，高水平的PEEP（6～15cmH2O）可使顱內(nèi)壓增高[5]，引起動(dòng)脈瘤的再出血，用低水平的PEEP（3～5cmH2O）即生理性PEEP有利于此類(lèi)患者，協(xié)助保持患者的正常功能殘氣量[6]。針對(duì)此，我們將PEEP調(diào)為3cmH2O。立即行床邊纖維支氣管鏡檢查，負(fù)壓太高容易引起支氣管陷閉、刺激咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，將負(fù)壓吸引的壓力調(diào)為100mmHg（13.3KPa）[7]。每次灌洗的量過(guò)少不利于灌洗干凈，過(guò)多影響患者的肺通氣功能，引起氧飽和度下降[8]。我們?cè)诠嘞磿r(shí)每次抽取5～10ml常溫下生理鹽水經(jīng)纖支鏡吸引管推注肺段或肺亞段，沖洗的生理鹽水總量控制在150～200ml。探查時(shí)氣管內(nèi)無(wú)新鮮出血點(diǎn)，左肺有部分血凝塊堵塞，右肺通暢，考慮出血為肺出血所致。通過(guò)灌洗后患者血氧飽和度99%，心率87次/min。

2.2預(yù)防再出血

2.2.1血壓的控制 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的患者血壓控制在100～130/70～80mmHg，或者血壓控制在基礎(chǔ)血壓降20%～30%為宜[9]。通過(guò)與醫(yī)生的溝通，確定本例患者目標(biāo)血壓控制在100～130/70～80mmHg。血壓急劇波動(dòng)、機(jī)械刺激等會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)，會(huì)影響顱內(nèi)壓，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。顱內(nèi)壓波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的重要原因之一[10]。動(dòng)脈瘤破裂再出血是血管內(nèi)栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡?；颊哌B續(xù)三次氣道內(nèi)出血，總量約為750ml，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.66×1012/L，血紅蛋白為113g/L，給予MAP3U+血漿600ml快速靜脈滴入補(bǔ)充血容量?；颊邭獾来蟪鲅焖俚稳胍后w、纖支鏡檢查、使用收縮血管藥物可能會(huì)導(dǎo)致血壓的波動(dòng)，因此患者的血壓控制尤為重要和困難。在搶救過(guò)程中，由于患者氣道內(nèi)大出血，量約600ml，為了控制氣道內(nèi)出血，調(diào)整了垂體后葉素的泵入速度，將0.9%氯化鈉50ml+垂體后葉素24U從2ml/h調(diào)節(jié)為5ml/h靜脈泵入。但由于垂體后葉素有收縮血管的作用，患者的血壓出現(xiàn)了上升，達(dá)到了160/92mmHg。為了防止椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤再次出血，我們立即將0.9%氯化鈉50ml+右美托咪定注射液0.2mg從2ml/h調(diào)節(jié)為3ml/h靜脈泵入，同時(shí)增加了測(cè)量血壓的頻率，由30min測(cè)量1次血壓改為10min 1次。10min后復(fù)測(cè)血壓為155/76mmHg，將0.9%氯化鈉50ml+右美托咪定注射液0.2mg從3ml/h調(diào)節(jié)為4ml/h靜脈泵入。10min后復(fù)測(cè)血壓為150/72mmHg，此時(shí)患者咳嗽明顯，為了避免咳嗽導(dǎo)致再出血，給予丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液0.5g以5ml/h靜脈泵入，10min后測(cè)血壓為127/75mmHg。之后患者的收縮壓在105～129mmHg，舒張壓在70～80mmHg。我們由之前的10min測(cè)1次血壓改成了30min測(cè)1次。

2.2.2 減少刺激的影響

2.2.2.1氣道護(hù)理 不正確的氣道吸引方法由于損傷氣道黏膜可加重原發(fā)疾病引起的氣道出血或直接引起氣道出血，這是臨床護(hù)理應(yīng)高度重視和極力避免的首要問(wèn)題。本例患者由于氣道內(nèi)連續(xù)三次出血，頻繁的叩背、吸痰刺激極有可能誘發(fā)患者的再次氣道出血。為了防止該患者翻身叩背引起再出血，對(duì)該患者吸痰前不進(jìn)行翻身、叩背治療，吸痰前先給予100%氧氣吸入3min，增加患者的氧儲(chǔ)備，避免吸引造成患者低氧血癥。為避免吸痰時(shí)將氣管插管與呼吸機(jī)斷開(kāi)，造成患者的缺氧，我們使用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰；同時(shí)在密閉式吸痰管的滴藥端連接持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，濕化氣道，預(yù)防痰栓的形成。因氣道出血，其黏稠度明顯低于痰液，氣道出血時(shí)需要反復(fù)的氣道吸引，不恰當(dāng)?shù)呢?fù)壓不利于止血，易造成失血性休克[11]。所以，我們適當(dāng)降低了負(fù)壓，氣道出血時(shí)痰液粘稠度為Ⅰ度，我們用100mmHg（13.3KPa）的負(fù)壓進(jìn)行吸引。吸痰前30min先進(jìn)行霧化吸入，吸痰時(shí)左手用拇指和食指固定密閉式吸痰管，中指和無(wú)名指扶住氣管套管，減少氣管套管的移動(dòng)，右手吸痰，避免粗暴吸痰操作而導(dǎo)致氣道黏膜損傷引起氣道的出血。為避免氣道黏膜損傷，我們將以往常規(guī)的吸痰方式調(diào)整為吸痰管放至氣管插管導(dǎo)管的中下部，避免與氣道黏膜直接接觸，在盡可能不損傷氣管壁及引起患者刺激性嗆咳的前提下將痰及時(shí)吸出，插入深度由原來(lái)的34cm調(diào)為24cm，并且在患者床邊的白板上注明，起到提示的作用，護(hù)士每一班都照其執(zhí)行。氣道內(nèi)大出血后第2d，患者痰中帶血絲，濕化液我們由原來(lái)的10ml/2h調(diào)整為10ml/h，之后在吸痰的時(shí)候未見(jiàn)痰中帶血絲。

2.2.2.2固定氣管插管的位置 因?yàn)楸纠颊叱霈F(xiàn)了氣道內(nèi)大出血，支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，所以避免氣管導(dǎo)管位置的移動(dòng)對(duì)于預(yù)防再出血非常重要。我們?cè)谑褂?條真絲膠布，分別將氣管插管與牙墊固定在一起，每條膠布頭尾交叉固定于患者的兩側(cè)面頰上的基礎(chǔ)上，再加一條真絲膠布固定在患者的下頜，以增加其穩(wěn)定性。經(jīng)口氣管插管距門(mén)齒23cm，做深度標(biāo)記，每班觀察插管距門(mén)齒的距離并記錄，防止氣管插管脫出或移位。使用呼吸機(jī)支架支撐固定呼吸機(jī)管道，連接氣管插管與呼吸機(jī)管道口的部位我們用裝滿(mǎn)水的橡膠手套固定，以防氣管插管牽拉移位。氣道大出血后第3d予拔除經(jīng)口氣管插管，沿原氣管切開(kāi)口置入7.5號(hào)氣管切開(kāi)套管，妥善固定氣管切開(kāi)套管，氣管切開(kāi)的系帶用雙帶打死結(jié)，固定氣管導(dǎo)管于頸部。我們用剪成\"Y\"字形的泡沫輔料置于套管下覆蓋傷口，24h更換一次，減少換藥次數(shù)，減少移動(dòng)引起的出血。每4h用氣囊測(cè)壓表測(cè)氣囊壓力1次，保證氣囊壓維持在25～30cmH2O，以防口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)會(huì)增加肺部感染發(fā)生的概率，因此為防止感染的加重，應(yīng)盡早脫機(jī)。氣道大出血后第5d，患者試脫機(jī)2h，未見(jiàn)血氧飽和度下降，以后每天增加脫機(jī)2h，氣道大出血后第8d脫機(jī)，氣管切開(kāi)處接氧氣吸入，5L/min，血氧飽和度96～100%，逐步下調(diào)吸氧濃度，脫機(jī)后第1d，氧氣吸入流量為3L/min?；颊唠p側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后未發(fā)生氣道的再出血。

2.2.2.3便秘 便秘會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高引起椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂再出血?；颊咭庾R(shí)障礙，GCS評(píng)分6分，長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減弱以及脫水藥使用會(huì)導(dǎo)致便秘。氣道大出血后第4d開(kāi)放飲食予鼻飼流質(zhì)，鼻飼溫開(kāi)水1000ml/d，協(xié)助患者行右上腹向左沿結(jié)腸走向按摩20～30min。大出血后第4d未解大便，給予開(kāi)塞露20ml肛塞，第5d仍未解大便，給予開(kāi)塞露40ml肛塞后自解大便一次。經(jīng)處理后患者后期每2～3d排便一次。

3結(jié)論

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)氣道內(nèi)大出血非常危急，一旦發(fā)生，極易阻塞呼吸道，而且由于患者血壓的波動(dòng)，后續(xù)的治療處理，是引起動(dòng)脈瘤再次破裂出血的誘因，不及時(shí)處理會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。因此，我們通過(guò)給予正確及時(shí)有效的急救處理和預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃海清，曾婷.ICU氣道出血的原因及綜合護(hù)理對(duì)策[J].微創(chuàng)學(xué)，2013，8（4）：513-514.

[2]關(guān)淑華.肺結(jié)核大咯血介入術(shù)后實(shí)施集束化護(hù)理效果分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（6）：77-78.

[3]郝秀珍.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外健康文摘，2011，8（17）：273-274.

[4]郭烈美，周洪語(yǔ)，徐紀(jì)文，等.已破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤住院期間再出血的臨床分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2010，7（7）：337-343.

[5]黃澄，陳勝龍，曾紅科.機(jī)械通氣與顱內(nèi)壓[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（12）：1301-1302.

[6]余清，肖敏.大咯血患者氣道插管后不同PEEP值對(duì)預(yù)后的影響探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（18）：1447-1449.

[7]徐玉華.纖維支氣管鏡在治療腦外傷肺部感染中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（z1）：185.

[8]莫海麗.纖支鏡灌洗治療COPD患者院內(nèi)下呼吸道真菌感染的護(hù)理配合[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（4）：106-107.

[9]包艷.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧栓塞術(shù)后患者血壓的監(jiān)測(cè)與管理[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011（11）：18-19.

[10]劉麗君，劉鳳宇，何巧霞等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（5）：874-875.

[11]居蓓華.肺出血患兒氣道管理[J].護(hù)理研究，2008，22（2）：142-143.

編輯/孫杰