經(jīng)口氣管插管意外拔管原因分析及護理對策

摘要：目的 分析12例經(jīng)口氣管插管意外拔管的原因，針對發(fā)生原因提出有效的改進措施，加強護理安全管理，降低氣管插管意外拔管率。方法 對我院2010年1月～2012年6月ICU的125例氣管插管患者中發(fā)生的12例意外拔管患者的臨床資料進行回顧分析，并針對性進行改進。結果 通過護理持續(xù)分析改進，我科2012年7月～2013年12月，經(jīng)口氣管插管意外拔管的發(fā)生率明顯下降（僅發(fā)生1例），提高了護理質量，確保了患者的生命安全。結論 通過有效鎮(zhèn)靜，保證有效交流，加強業(yè)務學習，強化責任心，規(guī)范操作，改進氣管插管導管固定方法及肢體約束方法，可明顯降低意外拔管率。

關鍵詞：經(jīng)口氣管插管意外拔管；原因分析；護理對策

意外拔管又稱非計劃性拔管，即指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當引起拔管[1]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率達25%，插管重置率明顯高于計劃性拔管的患者，由10%上升至61%[1]。因此，為了加強護理安全管理，減少氣管插管的意外拔管，確?；颊呱踩?，我科對2010年1月～2012年6月ICU發(fā)生的12例意外拔除經(jīng)口氣管插管病例進行了回顧性分析，并提出了改進措施，收到了較好效果。現(xiàn)將具體情況匯報如下：

1 臨床資料

2010年1月～2012年6月收入我院綜合ICU的氣管插管患者125例，發(fā)生意外拔管12例（意外拔管率9.6%），男7例，女5例；年齡10～63歲，平均年齡（43.25±15.18）歲；顱腦外傷3例，多發(fā)傷2例，AECOPD 2例，有機磷農(nóng)藥中毒3例，重癥胰腺炎1例，腦出血1例；行氣管插管時，意識清醒者2例，呈嗜睡狀4例，淺昏迷5例；中度昏迷1例；氣管插管到意外拔管時間28.5h～234h，平均37h，發(fā)生意外拔管后積極處理，無1例死亡。

2意外拔管原因分析

2.1患者煩躁，對插管不能耐受，未有效鎮(zhèn)靜 12例患者中，有8例是由于以上原因導致意外拔管?；颊咴谑人驕\昏迷狀態(tài)下行氣管插管，導管對咽喉黏膜的刺激和壓迫致咽部腫脹、疼痛，隨著意識的逐漸好轉，吞咽、咳嗽時咽喉部有強烈的異物感，患者往往難以忍受[2]；隨著意識的逐漸恢復，患者無法表達內心的想法，無法和醫(yī)護人員及家屬正常交流，易出現(xiàn)煩躁，不配合治療和護理，如果未有效鎮(zhèn)靜，則會出現(xiàn)本能地拔除氣管導管，特別是在持續(xù)鎮(zhèn)靜過程中每日喚醒期間更易發(fā)生。本組由于對插管不能耐受、煩躁導致的拔管有6例，其中每日喚醒期發(fā)生1例。本組夜間發(fā)生意外拔管2例。分析原因可能為夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率減慢，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者煩躁，容易出現(xiàn)拔管[3]。

2.2患者情緒偏激，溝通不暢 本組病例中有2個病例，一個是10.5歲的兒童（有機磷農(nóng)藥中毒），一個是62歲的老人（AECOPD），他們在認知與理解能力方面都有限，承受能力差，很依賴家屬的陪同，對ICU環(huán)境有不同程度不安全感、急躁、焦慮恐懼等心理不適[4]。對醫(yī)護人員不信任，對氣管插管不理解、不配合，情緒偏激，護士與患者溝通障礙。該組病例中，兒童在使用安定鎮(zhèn)靜后約20min中發(fā)現(xiàn)已自行拔除導管；62歲的老人在劇烈擺動頭肩部后將導管滑出2/3（約15㎝）后，被迫拔除氣管導管。

2.3氣管插管未妥善固定 我科固定氣管導管是在插管后，將牙墊固定在導管上，牙墊上的系帶纏繞在牙墊及導管上打死結后再將系帶繞過頸部，在面頰側面打結，在行機械通氣期間可由于呼吸機管道缺乏活動長度，過于牽拉時，發(fā)生導管脫出。本組病例中1例病例導管脫出后，檢查發(fā)現(xiàn)牙墊與導管間系帶纏繞太松，導管可以上下移動，并且面頰側面的打結已松開。

2.4護理人員工作疏忽，經(jīng)驗不足，操作不當 經(jīng)口氣管插管行機械通氣期間，行各項護理操作時，如果不調節(jié)好呼吸機管道支架，呼吸機管道無足夠活動空間，則會導致過度牽拉而發(fā)生意外拔管。該組病例中，有2例發(fā)生在護理人員為患者翻身時導管被過度牽拉脫出17.5～20㎝，1例呈淺昏迷，1例呈中度昏迷，立即報告值班醫(yī)生，2例均進行了再次置管，均發(fā)生在工作3～4年的低年資護理人員。

2.5肢體約束無效或無約束 本組病例中，有2例患者進行了雙手約束.但約束無效，患者想方設法抬起胸部、挪動頭部或肢體讓導管靠近雙手將導管自行拔出。另外有1例患者是在插管后約23.5h，護理人員為患者行翻身時松開約束后遺忘再次約束，當護理人員離開床旁約3min，患者將氣管導管自行拔除。

3護理對策

我科在針對以上原因分析后，對經(jīng)口氣管插管患者護理措施進行了持續(xù)改進，具體如下：

3.1有效鎮(zhèn)靜，有效交流

3.1.1有效鎮(zhèn)靜 維持氣管插管的基礎是達到一定的鎮(zhèn)靜深度，使迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)適當受到抑制，從而患者能夠耐受氣管插管的刺激，達到適應[5]。我科對經(jīng)口氣管插管不能耐受或配合度差的患者使用了0.9%NS 30ml+芬太尼注射液500ug+咪達唑倫注射液50mg稀釋液，先靜脈推注5ml后，以5ml/h靜脈泵入，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調節(jié)稀釋液量，達到有效鎮(zhèn)靜。持續(xù)鎮(zhèn)靜期間實施每日喚醒[6]，我科是每日07：00停止鎮(zhèn)靜藥物泵入，能完成簡單指令視為喚醒。若患者安靜平穩(wěn)，則繼續(xù)以原方案半量給予鎮(zhèn)靜，1次/d，1～2h/次，直至達到Ramsay分級3～4級的滿意深度。在喚醒期間加強監(jiān)護和有效約束，防止意外拔管的發(fā)生。像類似本組病例原因1.2的患者尤其應做到有效鎮(zhèn)靜。

3.1.2有效交流 在保證與經(jīng)口氣管患者的交流上，我們醫(yī)院ICU開展了以下工作：對意識清楚能書寫的患者，我們在床旁患者伸手能拿到的地方懸掛了筆記簿和筆，患者隨時可以寫出自己內心想要和我們工作人員交流的內容；對不能書寫的患者，我們制作了\"一指明卡片\"，上面寫有患者常要說的話和做的事，能識字的患者用手指指上面的內容即可；不識字的患者，我們就按照卡片上所寫的講給患者聽，患者只需要點頭搖頭即可。

3.2改進經(jīng)口氣管插管導管固定方法 自2012年6月以來，我科對經(jīng)口氣管插管導管固定方法進行了改進。插管成功后，將牙墊一側系帶在靠近門齒纏繞導管2w后打一死結，松緊以導管不上下移動且不影響導管內徑為宜，然后再用系帶將牙墊和導管纏繞后打結固定；同時用一根長約20㎝，寬約3㎝的棉膠帶自寬1㎝處剪開2/3，未剪開的1/3貼在患者右側口角旁，并將剪開的2根棉膠帶交叉纏繞牙墊后，固定于兩側口角旁。因膠帶本身易受潮濕和溫度的影響，被患者汗液、唾液污染而失去粘性，因此應每天更換棉膠帶，如發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕則隨時更換。

3.3強化責任心，規(guī)范操作 為防范經(jīng)口氣管插管患者意外拔管，我科做了如下規(guī)范：執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理、翻身拍背等護理操作時，必須由兩人以上合作完成。若患者行機械通氣，在翻身時應先調節(jié)呼吸機管道支架在適當?shù)奈恢?，讓呼吸機管道有足夠的活動空間，一人用手輕扶患者頭部和固定氣管插管，另一人給予翻身；行口腔護理時，一人固定導管，另一人行口腔護理；以免管道松脫或牽拉過度造成意外拔管。對已經(jīng)發(fā)生的意外拔管，護士長組織全科護士討論，共同分析發(fā)生的原因，找出有效的防范措施，盡可能規(guī)避意外拔管的發(fā)生，提高了護士責任感。

3.4改進肢體約束，確保肢體約束的有效性 當患者神志清楚且煩躁有拔管傾向，但因病情不能使用鎮(zhèn)靜劑時應用約束帶約束肢體。我科為了達到約束的有效性，對上肢約束帶進行了改良，將其改良為手套式約束帶，手套內帶有一個棉球，目的是讓患者手在手套內握住棉球而讓五指不能活動，從而達到預防自行拔管的目的。對于極度煩躁者，頭肩部劇烈擺動，想方設法讓導管往手部靠近的患者，我們在使用雙手手套式約束的同時，使用肩部約束帶，避免頭肩部往手部靠近。在執(zhí)行需松解約束帶操作時，妥善固定松解肢體，操作后及時有效約束，切忌遺忘。松解期間須有護理人員在床邊監(jiān)護防止意外拔管的發(fā)生。

4結論

經(jīng)口氣管插管是搶救危重患者最常用的急救措施之一，保證氣管插管的安全有效，才能使患者得到有效的救治，ICU是危重患者聚集的地方，經(jīng)口氣管插管多，由于患者煩躁、對氣管插管不耐受、未有效鎮(zhèn)靜、溝通不暢、氣管導管未妥善固定、肢體無效約束等因素，可導致意外拔管的發(fā)生。我科針對以上原因氣管插管患者保證正常的交流溝通；煩躁患者進行了有效鎮(zhèn)靜；對肢體約束及氣管導管固定方法進行了改進，規(guī)范了護理行為。通過采取這一系列積極有效的護理對策后，我科自2012年7月～2013年7月，經(jīng)口氣管插管意外拔管的發(fā)生率明顯下降（僅發(fā)生1例），提高了護理質量，確保了患者的生命安全。

參考文獻：

[1]龍燁，紀考云，劉小燕.8例ICU經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（1）：112.

[2]劉紅，孫輝.EICU氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理干預[J].護理實踐與研究，2007，4（11）：69-70.

[3]金旭華.ICU經(jīng)口氣管插管患者16例非計劃性拔管的原因及對策[J].護理與康復，2012，11（5）：453.

[4]吳海燕.4例小兒氣管插管非計劃性拔管的原因及護理對策[J].健康必讀雜志，2012，8（8）：124.

[5]莫婷茜.神經(jīng)外科經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管原因分析和對策[J].醫(yī)學信息，2011，24（10）：6891.

[6]安又仲，邱海波.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見[J].醫(yī)學信息，2006.

編輯/孫杰