100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 對2014年1月～2015年1月100例腹腔鏡膽囊切除患者的臨床護(hù)理情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 100例均痊愈出院。結(jié)論 對腹腔鏡膽囊切除患者提供科學(xué)有效的術(shù)前術(shù)后護(hù)理及健康教育使患者和家屬正確認(rèn)識腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以積極的心態(tài)和最佳的生理狀態(tài)接受治療，是手術(shù)成功、患者恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有不用剖腹、出血少、對機(jī)體創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、安全等優(yōu)點，是目前治療癥狀性膽囊炎、膽囊息肉的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，現(xiàn) LC手術(shù)已被廣大患者熟知，并被普遍接受，因此，如何做好術(shù)后護(hù)理及防止并發(fā)癥的發(fā)生，是術(shù)后護(hù)理工作的關(guān)鍵，本文重點關(guān)注術(shù)前做好心理護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備、肺部準(zhǔn)備；術(shù)后做好飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理及預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好出院指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例均經(jīng)病史、體征、B超等輔助檢查證實有明確膽囊疾患。男58例，女42例；年齡18～79歲，平均45歲。其中膽囊結(jié)石62例，膽囊息肉14例，慢性膽囊炎急性發(fā)作15例，萎縮性膽囊炎9例。其中合并慢性病者20例，高血壓病9例，糖尿病19例，肥胖11例。

1.2 治療結(jié)果 100例均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后癥狀均逐步消失、痊愈出院。其中1例術(shù)后持續(xù)低熱、輕微腹痛達(dá)1w，B超證實為腹腔少量積液，經(jīng)積極抗感染等治療，癥狀逐步消失。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前檢查 做好血常規(guī)，肝功，腎功，凝血四項、乙肝，大小便常規(guī)，B超，心電圖、胸片，肺功能等各項必要的輔助檢查，對于伴有其他疾病者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，正確評估患者手術(shù)耐受力及危險。

2.1.2心理護(hù)理 由于腹腔鏡手術(shù)是一種近年來新開展的手術(shù)方式，患者及家屬存在各種心理顧慮，因此，術(shù)前結(jié)合病情向患者講述膽囊疾病有關(guān)知識，LC的優(yōu)點、特殊性及局限性，讓患者了解所患疾病及所采取手術(shù)方式。平時經(jīng)常接觸和關(guān)心患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1d晚餐進(jìn)少量清淡飲食，避免飽食和高脂及產(chǎn)氣飲食，術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁飲，以免術(shù)中胃內(nèi)容物反流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息。

2.1.4肺部準(zhǔn)備 對有吸煙史者，應(yīng)勸其戒煙，以減少呼吸道的分泌物和刺激，祛除咳嗽因素，防止肺炎和術(shù)后傷口震痛。

2.1.5皮膚準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)的部位而準(zhǔn)備備皮的范圍，如果皮膚較光滑且體毛較短者可不用備皮。但對患者臍部應(yīng)徹底清洗干凈，因臍部污物易積垢，清潔不徹底，影響皮膚消毒，易造成此處切口的感染，可用棉簽蘸清水擦拭臍孔至清潔后再用碘伏消毒1次，取出臍孔內(nèi)成團(tuán)的污垢，注意擦拭過程中動作務(wù)必輕柔，以免損傷臍孔處導(dǎo)致感染并增加患者的痛苦。

2.1.6膀胱的準(zhǔn)備 訓(xùn)練床上使用大小便器，以解決術(shù)后因傷口疼痛不便下床或體位的改變而導(dǎo)致床上排便困難，或因麻醉后膀胱肌收縮無力而引起的排便困難。進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，以防尿液充盈巨大膀胱\"A\"孔穿刺時的可能損傷。

2.1.7伴發(fā)病的護(hù)理 有些慢性結(jié)石性膽囊炎患者常伴有其他疾病，如心、肺、肝、腎功能不全，糖尿病、高血壓，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好這些患者的術(shù)前治療，使患者盡可能在正常的生理水平，提高患者對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理 ①生命體征：常規(guī)監(jiān)測生命體征，對高齡、手術(shù)時間長、心肺功能差者行心電、血氧監(jiān)護(hù)。觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血的表現(xiàn)。②吸氧：常規(guī)給氧以糾正二氧化碳?xì)飧乖斐傻牡脱跹Y，吸氧時注意保持呼吸道的通暢。③臥位：全麻術(shù)后傳統(tǒng)上用去枕平臥6h后改為半臥位，其目的主要是為了防止患者未清醒時嘔吐引起吸入性肺炎。但一般經(jīng)麻醉恢復(fù)室的復(fù)蘇，患者回病室時大多已清醒，如繼續(xù)采取去枕平臥位，常使患者感到不適，不僅造成患者心理上及全身肌肉的緊張，甚至造成肌肉拉傷；此外有研究認(rèn)為，床頭低和長時間仰臥位是吸入性細(xì)菌性肺炎的危險因素。因此可認(rèn)為全麻手術(shù)患者清醒后，血壓平穩(wěn)即可墊枕或改為半臥位。次日晨可下床活動。

2.2.2引流管的護(hù)理 對有腹腔引流管者要妥善固定，避免扭曲受壓堵塞，每間隔1～2 h定時擠壓1次，同時注意引流液的量、色、性狀，術(shù)后當(dāng)日多在20～50 ml淡紅色或淡黃色液體至術(shù)后48 h無液體方可拔除引流管。

2.2.3靜脈輸液 輸液時合理安排先后順序，掌握輸液速度，一般使用抗生素3 d左右；對術(shù)后嘔吐、切口痛者適當(dāng)使用止吐劑、鎮(zhèn)痛劑治療。

2.2.4活動與飲食護(hù)理 對一般患者鼓勵盡早下床輕微活動，以利胃腸道功能的恢復(fù)，老年人或術(shù)前病情較重者可適當(dāng)晚一些下床活動；麻醉完全清醒后6～8 h，無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，可進(jìn)少量流質(zhì)，排氣后可進(jìn)半流飲食，如無不適逐漸過渡到低脂、易消化的普食。

2.2.5切口的護(hù)理 術(shù)后腹壁僅留3個0.5 cm～1 cm大小的創(chuàng)口，采用創(chuàng)可貼拉合，消炎止血1w左右去除創(chuàng)可貼，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁穿刺處是否有滲血、滲液及膽汁外溢等情況，及時更換敷料以防切口感染。

3術(shù)后并發(fā)癥的觀察

3.1腹腔內(nèi)出血 此為LC較嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因多為鈦夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血以及過去曾有手術(shù)史腹膜上大網(wǎng)膜粘連等，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，加強(qiáng)巡視，并觀察切口敷料及置管引流量和質(zhì)，若液體量增多且色呈鮮紅伴有面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等休克癥狀及時報告醫(yī)師急診開腹手術(shù)止血或以非手術(shù)治療。

3.2膽瘺 也是LC術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生的原因有膽囊管殘端瘺，肝外膽管損傷后膽瘺，膽囊床毛細(xì)膽管瘺等，有引流管且通暢者可見膽汁樣的液體流出，無引流管者有腹膜炎表現(xiàn)，要注意引流液的量，量少且無腹部疼痛者多數(shù)可保守治療，囑患者臥床休息，保持引流管通暢，引流量大或無引流管者需要再次手術(shù)治療。

3.3膽管損傷 膽管損傷是LC術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中損傷膽管引起黃疸及腹膜炎，因此術(shù)后必須認(rèn)真觀察患者有無黃疸、引流液的性狀、腹部體征和體溫，引流管有膽汁、腹部疼痛伴壓痛、黃疸、體溫漸升，提示有膽瘺及膽管損傷，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

3.4嘔吐 LC對腹腔灌注大量CO2及手術(shù)本身所致胃腸功能干擾及術(shù)后用藥引起，常在術(shù)后1～2 d消失。

3.5皮下積氣 是由于術(shù)中氣腹壓力過高，二氧化碳?xì)怏w在皮下軟組織擴(kuò)散引起皮下積氣，多半能自行消退。

3.6內(nèi)臟損傷 分實質(zhì)器官損傷和空腔器官損傷，早期無異常表現(xiàn)，術(shù)后3～5 d突然出現(xiàn)劇烈腹痛，繼發(fā)腹膜炎、惡心、嘔吐、白細(xì)胞升高、高熱等，應(yīng)給予充分引流，抗感染、營養(yǎng)支持治療。

3.7感染 LC術(shù)后感染率低于開腹膽囊切除術(shù)，切口要保持清潔、干燥，每天注意切口有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液等現(xiàn)象發(fā)生，出現(xiàn)問題及時就診處理。

3.8肩部疼痛的觀察及護(hù)理 發(fā)生原因可能是由于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在膈下間隙，刺激膈神經(jīng)所引起。肩部酸痛一般較輕微，無需特殊治療，3d～5d能自行消失。

4 出院指導(dǎo)

LC術(shù)后2～3d，患者無惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等，已下床隨處活動即可出院。并囑注意低脂、忌辛辣飲食及適當(dāng)休息，保持心情舒暢，避免重體力勞動。加強(qiáng)營養(yǎng)及切忌暴飲暴食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。保持聯(lián)系與溝通，如有發(fā)熱，傷口有異味，切口紅腫或異常疼痛等應(yīng)及時就診。

5結(jié)果

本研究患者均順利度過圍手術(shù)期，術(shù)后均有不同程度的惡心、嘔吐。主要是由于麻醉反應(yīng)和胃內(nèi)容物殘留而發(fā)生嘔吐，隨著時間的延長，可自行清除。

6討論

LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療程短的優(yōu)點，通過近年來對LC術(shù)后患者的護(hù)理，體會到術(shù)前良好的宣教能使患者消除對手術(shù)的恐懼；保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征是協(xié)助手術(shù)成功與否的重要一環(huán)；觀察腹部引流量的變化及腹部體征可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，飲食調(diào)理，可促LC術(shù)后患者早日康復(fù)。心理護(hù)理工作要重視患者的情緒變化，除了通過解釋、支持、暗示等基本心理護(hù)理技術(shù)以外，還要正確選擇認(rèn)知調(diào)整指導(dǎo)模式。要耐心傾聽患者的痛苦與憂傷，了解患者的不良精神因素及各種應(yīng)激，指導(dǎo)患者調(diào)整各種不良的生活方式與飲食習(xí)慣，消除各種心理社會壓力。在LC的整個治療過程中，護(hù)理人員要主動幫助患者建立正確積極的心態(tài)；要學(xué)會放松自己；正確處理自身的不良情緒。由于心理護(hù)理的實踐性強(qiáng)，在LC臨床護(hù)理實施過程中，需要護(hù)理人員進(jìn)一步掌握、提高心理護(hù)理技能，加強(qiáng)與患者及家屬交流技巧，做好心理疏導(dǎo)，切實提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量。

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編輯/申磊