微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光治療泌尿系結(jié)石的護(hù)理

摘要：回顧性總結(jié)了188例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光治療泌尿系結(jié)石的護(hù)理體會，認(rèn)為術(shù)前心理護(hù)理有利于患者以較平和的心態(tài)接受手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察和導(dǎo)管護(hù)理可早期發(fā)現(xiàn)問題，避免并發(fā)癥，確?；颊唔樌祻?fù)。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石是一種安全有效治療泌尿系結(jié)石的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)取石；鈥激光；護(hù)理

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石是經(jīng)腎造瘺建立工作通道，結(jié)合鈥激光碎石泌尿系結(jié)石的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)；在臨床治療受到廣泛應(yīng)用，自2014年1月～2015年1月我科為188例泌尿系結(jié)石實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組188例患者，其中男114例，女74例，年齡25～79歲，平均45歲。其中輸尿管上段結(jié)石94例，輸尿管中段結(jié)石24例，輸尿管下段結(jié)石70例。

1.2麻醉方式 一般均行連續(xù)硬脊膜外麻醉。

1.3方法 手術(shù)方式：連續(xù)硬脊膜外麻醉成功后，先取截石位，向患側(cè)輸尿管插入F5～F7號輸尿?qū)Ч埽糁秒p腔氣囊導(dǎo)尿管，改俯臥位，海綿墊墊高腹部，取患側(cè)腋后線至肩胛下角線之間第十一肋間或第十二肋間下穿刺點(diǎn)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入15%～20%復(fù)方泛影葡胺，C臂X線透視下或經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入腎盂腎盞，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次從筋膜擴(kuò)張管擴(kuò)張通道至F8、F10、F12、F14、F16號，置入F16號或F18號TEFLON工作鞘，直視下插入F8/9.8輸尿管鏡，以鈥激光逐步擊碎石，并經(jīng)工作鞘沖洗排出體外，結(jié)石消除后，在輸尿管鏡直視下置入雙J管，術(shù)后留置F16號或F18號硅膠引流管，并保留導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

134例取盡結(jié)石，42例有散在殘石，12例于1w后經(jīng)二期取石。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1術(shù)前的心理護(hù)理 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光取石是與開放手術(shù)完全不同的治療方法，患者因?qū)υ撌中g(shù)方式的不了解存在顧慮及恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果，根據(jù)患者的心理狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)向患者講解手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少、恢復(fù)快、可反復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，讓其與已成功行手術(shù)的患者介紹經(jīng)歷和體會，以消除患者及家屬的思想顧慮、恐懼及緊張的心理，使患者以積極的心理配合手術(shù)。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備 做中段尿培養(yǎng)了解是否有泌尿系感染，檢查凝血四項(xiàng)、生化、肝腎功能、心電圖、胸片、B超、靜脈尿路造影確診，女性避開月經(jīng)期，如服用抗凝血藥物須停藥半個(gè)月后再手術(shù)。

3.3體位護(hù)理 囑患者練習(xí)俯臥位，以適應(yīng)術(shù)中體位的需要，以預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥位，出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)終止。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1生命體征觀察 患者術(shù)后回房去枕平臥6h，密切觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血等處理，調(diào)節(jié)室溫24℃～26℃，向手術(shù)醫(yī)生了解穿刺通道部位及術(shù)中出血情況，如患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率快，可能有腎內(nèi)大血管損傷出血的可能，立即報(bào)告醫(yī)生予輸血及止血，如出現(xiàn)胸悶、氣促，要警惕術(shù)后氣胸的發(fā)生。

4.2腎造瘺管及留置尿管的護(hù)理 遵醫(yī)囑關(guān)閉或開放腎造瘺管。一般情況腎造瘺管在術(shù)后6～12h夾閉，利用腎盂內(nèi)的壓力止血，開放腎造瘺管后，應(yīng)密切觀察引流液的顏色，如引流液為鮮紅色血性，應(yīng)考慮出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，如發(fā)現(xiàn)引流不暢，應(yīng)由近端到遠(yuǎn)端擠捏管道，防止阻塞，向患者說明不可用力牽拉引流管，不可擅自撥管，避免引流管受壓、彎曲，引流袋位置不得高于床平面，活動時(shí)不得高于引流管出口平面，造瘺管術(shù)后5d夾閉24h，無腹痛、發(fā)熱等癥狀，可于手術(shù)后5～7d撥除，撥管前復(fù)查腹平片，如無殘余結(jié)石可撥管，如殘余結(jié)石需要二期手術(shù)則保留造瘺管。二期術(shù)后的造瘺管一般在術(shù)后第2d即可拔除；保持留置尿管通暢，注意觀察引流液的量及顏色，如流出血尿且血尿>100ml/h，持續(xù)時(shí)間長或反復(fù)出現(xiàn)血尿現(xiàn)象，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗或更換導(dǎo)尿管，尿道口用碘伏棉球消毒2次/d，防止逆行感染。

4.3出院指導(dǎo) 囑患者多飲水，飲水量>2000ml/d，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，患側(cè)輸尿管內(nèi)保留有雙J管，腰部勿做劇烈活動，避免上舉及下蹲動作，不提重物，以防雙J管移位、脫落，術(shù)后15d～1個(gè)月來院撥除體內(nèi)雙J管，3～6個(gè)月后再復(fù)查腎B超。

5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

5.1出血 發(fā)生大出血多因損傷腎實(shí)質(zhì)靜脈竇及腎動脈后支所引起，因此穿刺是在第11肋間或12肋緣近腋后線至肩胛下角線之后處，能經(jīng)腎外后側(cè)進(jìn)入系統(tǒng)；立即備好急救藥品嚴(yán)密觀察生命體征，予止血、輸血、補(bǔ)液等治療。

5.2感染 由于術(shù)前尿路感染未徹底控制或因腔內(nèi)操作引起逆行感染及術(shù)后引流不暢，腎功能尚未完全恢復(fù)及手術(shù)耐受性差，抵抗力下降導(dǎo)致感染，因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及腎造瘺口周圍組織有無紅腫，對高熱患者予護(hù)理降溫，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃高維生素、易消化、清淡飲食，鼓勵患者多喝水，促進(jìn)毒素排出，保持各管道通暢，防止引流液逆流，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并做好記錄，保持腎造瘺口敷料干燥，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕立即更換。

5.3腎絞痛 部分患者術(shù)后殘留結(jié)石排出時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛，遵醫(yī)囑予654-2或阿托品肌肉注射，同時(shí)可通過按摩、微波照射腎區(qū)促進(jìn)結(jié)石排出。

5.4氣胸 在術(shù)中如損傷胸膜出現(xiàn)氣胸，則放置胸腔閉式引流，平臥6h后床頭抬高30°，定時(shí)擠壓引流管。鼓勵深呼吸，觀察引流裝置是否密閉，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動范圍并準(zhǔn)確記錄；無明顯引流量提示肺膨脹良好無漏氣，患者無明顯呼吸困難，給予撥管。撥管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲流、出血、皮下氣腫等，如有立即報(bào)告醫(yī)生處理。

6 小結(jié)

泌尿結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)[1]，手術(shù)操作輕便，術(shù)前術(shù)后精心護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥[2]，使患者很快得到康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱玲.多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理[J].中華雜志，2003，38（7）：539-540.

[2]李蕾，張思思.鈥激光治療泌尿結(jié)石的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003， 14（4）：103.編輯/倪冰冰