胸腰椎手術(shù)后腦脊液漏觀察與護理對策

摘要：目的 探討胸腰椎手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的觀察要點與臨床護理對策。方法 對我科2006年7月～2012年7月發(fā)生的18例胸腰椎術(shù)后腦脊液漏患者的臨床資料進行回顧性分析、總結(jié)，便于今后更好地改進工作，預防此并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 本組18例腦脊液漏患者經(jīng)采用頭低足高位、腰下墊枕壓迫平臥休息、心理護理、飲食指導、功能鍛煉等護理措施后，所有患者均在4～11 d腦脊液漏停止。無1例發(fā)生切口及椎管內(nèi)感染，均于術(shù)后2 w左右拆線。結(jié)論 對胸腰椎手術(shù)后患者積極采取有效的護理措施，特別是采取合適的體位、腰下墊枕，可降低局部腦脊液壓力，防止切口感染，促進硬膜損傷愈合，避免二次手術(shù)，減少患者痛苦。

關(guān)鍵詞：胸腰椎手術(shù)后；腦脊液漏；護理

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2008年7月～2014年7月共實施各類胸腰椎后路手術(shù)292例，共有18例發(fā)生腦脊液外漏，發(fā)生率為6.16%，其中男11例，年齡35～60歲，平均年齡（45.02±10.56）歲，女7例，年齡36～68歲，平均年齡（44.56±9.89）歲。腦脊液漏發(fā)生在胸椎術(shù)后7例，腰椎術(shù)后11例。其中腰椎間盤突出開窗髓核摘除術(shù)后6例，胸腰椎腫瘤手術(shù)后4例，胸腰椎骨折切開復位減壓內(nèi)固定術(shù)后5例，胸腰椎管狹窄減壓術(shù)3例。腦脊液漏愈合時間為4～11 d，平均為6 d。

1.2臨床表現(xiàn) ①術(shù)后3 d，切口引流量未減少，反而增多。術(shù)后第1 d引流量比正常增多，達200～350 ml；術(shù)后第2 d引流量200～500 ml；術(shù)后第3 d，引流量仍未明顯減少，鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，或漸清亮水樣。②術(shù)后伴隨出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、厭食、乏力等低顱壓表現(xiàn)。

1.3處理方法 先采用觀察治療的方法，采取頭低足高位，切口加壓包扎，每天輸給有效抗生素液體，以抗感染和補充腦脊液漏所造成的體液丟失，應用減少腦脊液分泌及利尿脫水藥物，防治電解質(zhì)紊亂。若原先用負壓吸引，應立即改為常壓引流，對每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素；對漏液量沒有減少，有增多趨勢，或頑固性腦脊液漏患者，繼續(xù)引流以降低顱內(nèi)壓，使切口盡早愈合，待切口接近愈合或愈合后拔管。拔管之前可先行夾管，觀察手術(shù)切口是否有腦脊液漏出，若夾閉引流管后切口或引流管附近有腦脊液漏出，則不能拔管，需繼續(xù)引流，最終待切口無滲出時再拔管。

2 結(jié)果

本組18例術(shù)后第1 d引流量為200～350 ml，對每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔除引流管。3～6 d內(nèi)腦脊液漏停止，手術(shù)切口12～16 d Ⅰ期愈合，無切口感染，切口內(nèi)無包塊形成，無腦脊髓膜炎。出院后隨訪1～2年，術(shù)后神經(jīng)功能恢復良好，無并發(fā)腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛癥狀。

3 討論

3.1分析腦脊液漏形成的可能原因 ①患者本身病理因素：胸腰椎骨折、脫位損傷硬脊膜，患者術(shù)后體位不當；②醫(yī)源性因素：術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)動作粗暴；術(shù)前多次注射類固醇，髓核溶解術(shù)，術(shù)前放、化療等；③硬脊膜與周圍組織粘連：椎管狹窄嚴重，韌帶肥厚，椎間盤脫出，均能導致硬脊膜與周圍組織粘連，咬除椎板及松解粘連時可能傷及硬脊膜。

3.2常規(guī)護理

3.2.1術(shù)前全面評估 護士應掌握患者的病情及心理狀態(tài)，根據(jù)病情制定周密的護理計劃，做好知識宣教，使患者消除恐懼心理。

3.2.2了解術(shù)中情況 患者術(shù)后返回病房，護士要向手術(shù)醫(yī)師詢問術(shù)中情況，查看手術(shù)記錄，了解術(shù)中有無硬脊膜損傷及硬脊膜縫合情況，做到心中有數(shù)，有針對性地進行觀察和護理。

3.2.3術(shù)后加強防范護理 避免腦脊液壓力增高的相關(guān)因素。①術(shù)后患者要注意防止感冒，盡量避免劇烈咳嗽、打噴嚏等，預防增加腹壓。②用力排便也可能使腦脊液壓力增高，因此要加強飲食指導，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑防治便秘。③過早坐起站立，可使腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，致使腦脊液外漏。在腦脊液漏愈合前禁止下床活動。

3.2.4及早判斷腦脊液征象 觀察引流液量和色的觀察，可及時發(fā)現(xiàn)隱形腦脊液漏的征象。一般24 h內(nèi)引流液較多，但一般不超過300 ml，且為暗紅色血性液。若術(shù)后1～5 d若引流出淡紅色液體，進行性增多且顏色變淺或轉(zhuǎn)清，應考慮有腦脊液漏的可能。血性腦脊液易與活動性出血混淆，當不能確定是否為腦脊液時，可以通過以下方法鑒別：①將引流液滴于白色吸水紙或紗布上，血跡外有寬的淡黃色暈圈，猶如月暈樣；②收集血性引流液觀察，血性腦脊液多不易凝固；③被腦脊液浸濕的手帕，沒有被活動性出血引流液浸濕的那樣干后變硬的現(xiàn)象[2]。

3.3腦脊液漏的護理對策

3.3.1明確體位 ①合理的臥位：硬脊膜損傷部位在椎管前方者取仰臥位；損傷在后方者取俯臥位；系半椎板或開窗術(shù)者可取健側(cè)臥位。②頭低腳高位：人體臥位時腦脊液的正常壓力一般為70～180 mmH20，通過取頭高腳低位可以明顯減小腦脊液的局部壓力，甚至將壓力減小到0或負壓狀態(tài)，有利于硬脊膜缺損處組織的修復與黏連。以減輕腦脊液對局部產(chǎn)生的壓力。術(shù)后俯臥位或頭低腳高仰臥位，床尾墊高15～30 cm。這樣的體位，可以降低手術(shù)部位腦脊液對周圍組織的壓力，保持了腦脊液分泌和吸收的相對平衡，減少了腦脊液的滲漏，有利于傷口及硬脊膜的愈合。

3.3.2局部傷口護理 積極更換敷料，保持傷口干燥，觀察傷口敷料有無滲出或呈淡血性，如局部出現(xiàn)皮下積液、腫脹等現(xiàn)象，應及時通知醫(yī)師在波動感明顯處穿刺化驗以盡早明確診斷。厚敷料輔以彈力腰圍局部袋裝食用鹽（約500～2000 g）加壓固定。

3.3.3引流管的觀察護理 發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏者，一般引流管不宜負壓吸引，可接無菌引流袋進行常壓引流。根據(jù)引流量的多少，進行針對性處理，輕型：<200 ml/d，中型：200～500 ml/d，重型：>500 ml/d[3]。要妥善固定引流管，一般引流袋放置高度低于手術(shù)切口20 cm，過低會使引流量過大，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓癥狀；過高可引起腦脊液回流造成腦脊髓膜炎等嚴重感染。調(diào)整引流管的高度來控制引流速度，引流袋每日更換，嚴格無菌操作，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。保持引流管通暢，不可受壓或扭曲成角，以免引流不暢，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高。翻身和操作時，護理與臨床避免牽拉引流管，以防脫管。若腦脊液渾濁呈絮狀，應及時通知醫(yī)生處理。對每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素。

3.3.4全身治療及護理 ①使用在腦脊液中濃度分布較高的抗生素，積極預防感染。②適當?shù)臓I養(yǎng)支持。③病程較長者，要注意電解質(zhì)紊亂的防治。必要時，遵醫(yī)囑補充平衡液1000～1500 ml/d。④勤巡視，細心觀察。避免增加腹壓，以利于腦脊液漏的閉合。

3.3.5心理護理 當出現(xiàn)腦脊液漏后，患者及家屬十分緊張，擔心傷口愈合、有無后遺癥等；加上部分患者出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，更加重了其心理負擔，因此要做好患者及家屬的心理護理。針對性講解一些相關(guān)專業(yè)知識：小量腦脊液漏出，無后遺癥，也不會影響傷口愈合；腦脊液本身每天可自生，一旦出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)醫(yī)生妥善處理后，傷口可以愈合，使患者以良好的心理狀態(tài)配合治療[3]。

參考文獻：

[1]初同偉，周躍，等.脊柱術(shù)后腦脊液漏處理[J].華南國防醫(yī)學雜志.2008，22（1）：61-63.

[2]宋慧平，李海霞，李亞君.脊柱術(shù)后腦脊液漏的護理[J].河南外科學雜志.2008，5（14）：99.

[3]陳凱.脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素與護理對策[J].基層醫(yī)學論壇2011，15（4）：365-366.編輯/羅茗柯