淺談急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理

摘要：急性有機磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科的常見急病之一，主要毒性是對乙酰膽堿醋酶的抑制，使乙酰膽堿不能分解而在神經(jīng)末梢蓄積，作用于膽堿能受體，使膽堿能神經(jīng)發(fā)生過度興奮，導(dǎo)致先興奮后抑制最終衰竭的一系列的毒蕈堿（M）樣、煙堿（N）樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，尤其是重度患者早期即出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰弱而死亡。急性中毒的發(fā)生與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。故早期終止和清除毒物，徹底洗胃，合理使用阿托品，是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：有機磷農(nóng)藥中毒；護理；乙酰膽堿醋酶

1 臨床資料

本組患者20例，其中男8例，女12例；年齡24～72歲；除2例是治蟲中毒，其余口服約10～100ml，依據(jù)有機磷農(nóng)藥急性中毒癥狀與體征分類：輕度中毒8例以M樣癥狀為主；中度中毒10例表現(xiàn)M和N樣癥狀；重度中毒2例同時出現(xiàn)M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2 急救與護理

2.1掌握病情 醫(yī)護人員首先監(jiān)測患者生命體征，在搶救的同時了解患者情緒及有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服藥量及具體時間，最好是把農(nóng)藥瓶帶到搶救現(xiàn)場，以便醫(yī)生有針對性地搶救。同時留取血液及嘔吐物標本進行必要的生化檢查，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

2.2迅速清除毒物 ①立即使患者脫離現(xiàn)場，及時除去被污染的衣服、鞋襪，用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的地方，以減少進一步吸收，并迅速清除口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物。②對口服中毒者，病情允許應(yīng)立即徹底洗胃，以盡可能減少毒物吸收。在不明具體農(nóng)藥種類時首選清水作為洗胃液，對已明確為何種農(nóng)藥中毒的可根據(jù)需要選用生理鹽水、肥皂水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀溶液作為洗胃液。同時注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至洗出液清亮無異味為止，如有呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即停止洗胃并進行搶救。

2.3解毒藥的應(yīng)用 原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。

2.3.1阿托品 具有拮抗乙酰膽堿的作用，可消除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善呼吸中樞抑制。其對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無作用，應(yīng)及時、足量、反復(fù)給藥，直待消除M樣癥狀或出現(xiàn)“阿托品化”時減少用量或延長給藥間隔時間。阿托品化：①瞳孔較前逐漸擴大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在； ②面頰潮紅；③皮膚干燥，腺體分泌減少，無汗，口干，流涎、流涕停止或明顯心減少；④心率加快而有力，肺部羅音明顯減少或消失。阿托品化后，注意逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。阿托品化的患者意識不清，煩躁不安，躁動時在床上翻動，有時甚至翻至床下，不配合治療，護士要根據(jù)情況采取防范措施，確保患者安全。阿托品中毒的表現(xiàn)：瞳孔散大而固定、煩躁不安、狂躁、抽搐或昏迷等精神癥狀，高熱可達40℃以上，而非感染因素引起；心動過速，心率>120次/min。嚴重阿托品過量患者，可轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，出現(xiàn)昏迷、呼吸中樞衰竭。遇有阿托品中毒可選用擬膽堿藥、毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明等拮抗劑，并增加輸液量，促使排泄。

2.3.2碘解磷定和氯解磷定是常用膽堿酯酶復(fù)能劑 肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，應(yīng)盡早給藥，重復(fù)給藥，早期足量使用效果較好，對慢性中毒無效，解磷定對特普、1605、1059、乙硫磷療較好，而對敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷效果差或無效。氯磷定對敵百蟲、敵敵畏效果差，對樂果、馬拉硫磷等療效可疑或無效。本藥須與阿托品合用，可提高療效。

2.3.3對癥治療 有機磷中毒主要致使原因有肺水腫、休克、心臟塤壞，特別是中樞性呼吸衰竭和急性肺水腫，因此，應(yīng)加強對重要臟器的監(jiān)護。

2.3.4保持呼吸道通暢 昏迷者頭偏向一側(cè)，及時清理口鼻腔嘔吐物及分泌物，防止窒息。并觀察患者嘔吐物的顏色、性狀和量，分辨有無胃黏膜損傷出血等情況，呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，及時告知醫(yī)生，并備好氣管切開包、呼吸機等。

2.3.5口腔護理 由于阿托品的反復(fù)應(yīng)用，唾液的分泌，使患者口干不適，加之洗胃插管，口腔黏膜受損，應(yīng)用溫鹽水棉球擦洗口腔，大于2次/d，保持口腔清潔，防止口腔感染。

2.3.6尿管、皮膚護理 由于阿托品化的患者易出現(xiàn)意識障礙，留置尿管期間，保持引流通暢，防受壓、逆流，更換引流袋2次/w，常規(guī)會陰護理2次/d，尿管和引流袋之間要有足夠的長度供患者在床上活動?；颊咴陝訒r在床上摩擦易損傷皮膚，因此床單要平整、無皺褶、無渣屑，大小便及分泌物應(yīng)及時清理。

2.3.7飲食的選擇與護理 有機磷中毒患者由于反復(fù)洗胃使患者胃粘膜、食道充血水腫，甚至損傷，因此洗胃或催吐的患者需禁食24h，以利于水腫和損傷的減輕，之后無嘔吐，可飲少量牛奶以保護胃粘膜和食道。不喝牛奶的可選用一些流質(zhì)飲食，如米湯等，如無不適，以后從半流質(zhì)到正常飲食，食量要由少到多，循序漸進，飲食以平淡為主，同時保證充足的維生素。

2.3.8恢復(fù)期的觀察 恢復(fù)期也有中毒反跳的可能，若出現(xiàn)流涎、惡心、心率減慢，瞳孔變小，血壓下降，可能要發(fā)生中毒反跳，要立即報告醫(yī)生，配合進行搶救。護士應(yīng)細心觀察患者的神志、瞳孔、生命體征的變化，并認真記錄，為指導(dǎo)阿托品的用量提供可靠依據(jù)。

2.3.9心理護理 應(yīng)積極主動與其交流，了解患者的心理狀態(tài)，服毒原因，耐心勸導(dǎo)，根據(jù)不同的心理特點予以心理指導(dǎo)。如為自殺所致，護理人員端正自己的態(tài)度，以誠懇的態(tài)度幫助其樹立生活的信心和克服困難的勇氣，戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者家屬說明藥物治療同時可能引起的副作用，使其配合。

3 健康教育

3.1向患者及家屬講解有機磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)知識。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，食用污染過農(nóng)藥的水果一定清洗干凈。

3.2出院時告知患者應(yīng)在家休息2～3w，按時服藥不可單獨外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，急性中毒除個別出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害外，一般無后遺癥。

3.3自殺中毒者出院時做好心理護理，患者要學(xué)會應(yīng)對應(yīng)激原的方法，爭取社會支持十分重要。爭取家人及朋友的幫助支持。

4 結(jié)果

20例有機磷農(nóng)藥中毒患者，死亡1例，占5%，成功搶救率為95%。

5 討論

迅速清除毒物是搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃要及時徹底。洗胃的同時應(yīng)及早使用阿托品，其目的為早期足量反復(fù)持續(xù)和快速阿托品化，阿托品應(yīng)在4～6h內(nèi)到達，超過12h未達到阿托品化者則療效差。

參考文獻：

[1]蔣鳳芹.有機磷中毒護理體會[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，I（5）：478.編輯/安樺