腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的護(hù)理體會附387例報告

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）圍手術(shù)期護(hù)理在疾病治療過程中的臨床意義。方法 回顧性分析我院2010年11月～2014年11月387例膽囊良性疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果 387例均順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例、遲發(fā)性出血1例、切口感染1例，經(jīng)采取有效的護(hù)理措施，均痊愈出院。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理干預(yù)是保證腹腔鏡膽囊切除術(shù)后順利恢復(fù)的重要前提，也是防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；護(hù)理；體會；并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，被譽(yù)為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但由于各種原因會出現(xiàn)膽漏、出血、切口感染等并發(fā)癥，所以做好術(shù)前術(shù)后有效的護(hù)理指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)，能減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)將我院2010年11月～2014年11月為387例膽囊良性疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組387例，男152例、女235例，年齡17～76歲，平均年齡47.3歲。術(shù)前都經(jīng)B超或CT或MRI檢查確診，其中結(jié)石性膽囊炎328例、膽囊息肉56例、無石性膽囊炎3例。

1.2方法 全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上或臍下作弧形切口，約10mm長，穿刺建氣腹成功后，氣腹設(shè)定值為10～13mmHg，置入10mmTracar，取頭高腳低30°，左側(cè)傾斜15°，用30°腹腔鏡觀察腹腔及膽囊炎癥情況，分別通過一孔法、二孔法、三孔法或四孔法切除膽囊，膽囊從劍下孔或臍孔取出，炎癥較重者留置溫氏孔引流管一根，拔出器械，排盡氣體，切口用皮膚黏合膠閉合或縫合。

2 結(jié)果

387例均順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例、遲發(fā)性出血1例、切口感染1例，經(jīng)采取有效的護(hù)理措施，均痊愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3 護(hù)理體會

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 對吸煙患者，術(shù)前1w戒煙，指導(dǎo)其練習(xí)深吸氣方法，采用胸式呼吸。不習(xí)慣床上排便者，練習(xí)床上排尿、排便，可減少術(shù)后發(fā)生尿潴留。術(shù)前術(shù)前一定要清潔手術(shù)區(qū)皮膚，尤其是臍部，要徹底清除臍內(nèi)污垢，剃除術(shù)野區(qū)域汗毛、陰毛，防止術(shù)后感染。備皮時注意保持皮膚的完整性。術(shù)前1d晚餐進(jìn)食少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁飲。

3.2心理護(hù)理 雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但患者難免會有緊張、焦慮、恐懼情緒，護(hù)士應(yīng)向患者和家屬做好術(shù)前宣教，介紹手術(shù)的過程、技術(shù)優(yōu)勢及術(shù)后的注意事項，耐心與患者溝通，使其消除顧慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3.3術(shù)后一般護(hù)理 全麻術(shù)后患者回病房時大多數(shù)還未完全清醒，有部分還比較煩躁，護(hù)理工作必須更加精細(xì)，我院常規(guī)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測6～8h，觀察血壓、脈搏、血氧飽和度。保持呼吸道通暢，未完全清醒者，應(yīng)去枕平臥，將頭偏向一側(cè)，同時每10～15min囑家屬呼叫一下患者名字，防止舌根后墜引起的氣道阻塞，常規(guī)低流量給氧6～8h。煩躁者用約束帶將患者雙手適當(dāng)約束，防止患者無意將引流管拔出。盡管LC創(chuàng)傷小，但我院術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腹帶將傷口予以保護(hù)，既可以保護(hù)傷口，又使患者心理上有一種安全感。

3.4疼痛的護(hù)理 LC的優(yōu)點之一是疼痛輕，有部分患者疼痛主要集中在劍突下，主要原因是：①在取膽囊時，擴(kuò)撐皮下肌層時的損傷；②膽囊炎癥較重，取出較困難；③膽囊內(nèi)結(jié)石較多且大，取出時間長；④取膽囊過程中污染了切口等。有部分患者訴肩部疼痛，主要是由于腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳聚積在隔下間隙，刺激膈神經(jīng)的終末細(xì)支所致，一般疼痛可忍，不需特殊處理，3～5d后可自行緩解。術(shù)后延長吸氧時間能顯著降低肩部疼痛的發(fā)生率[2]。

3.5活動及飲食的護(hù)理 我院LC手術(shù)常規(guī)不上導(dǎo)尿管，所以術(shù)后下床活動時間早，鼓勵自己下床排尿，有利于胃腸功能的恢復(fù)。伴有高血壓、心臟病的患者可先在床上活動，坐起無頭暈后再下床活動[3]。同時術(shù)后第1d遵醫(yī)囑進(jìn)少許流質(zhì)飲食，我們的經(jīng)驗是進(jìn)食富含維生素類飲料如果汁等有利于早日排氣，可縮短住院時間。

3.6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.6.1嘔吐的護(hù)理 我院LC手術(shù)患者常規(guī)不留置胃管，由于麻醉、藥物等因素致部分LC術(shù)后患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率約20%～60%[4]，表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物一般為膽汁等胃內(nèi)容物，偶有血絲。在觀察嘔吐物的量、顏色的同時，一定要及時清潔患者的口腔，防止誤吸，引起吸入性肺炎。應(yīng)安慰患者，以減輕緊張感，囑其深呼吸，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息。嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予適當(dāng)處理。

3.6.2膽漏的護(hù)理 LC的膽道損傷在術(shù)中常無漏膽的跡象，而表現(xiàn)在術(shù)后膽漏，這是LC膽道損傷的特點之一[5]。膽漏的主要原因：①膽管損傷；②膽囊床上的Lukaeys膽管或副膽管損傷；③夾閉膽囊管的夾子松脫或夾閉不全等。術(shù)后護(hù)理重點觀察患者的腹部體征，如出現(xiàn)腹痛，腹脹進(jìn)行性加重，體檢全腹壓痛、反跳痛明顯，或帶引流管者引流液的顏色為膽汁樣且量較多即為膽漏，本組1例，發(fā)生率為0.26%。由于引流量少，經(jīng)禁食、支持及對癥治療后痊愈，未再手術(shù)。鄭民霞等[6]認(rèn)為LC術(shù)后護(hù)士及時了解手術(shù)中情況，并就特殊病例與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，做好預(yù)防性處理。

3.6.3出血的護(hù)理 LC術(shù)后出血一般發(fā)生在術(shù)后24～48h，遲發(fā)性出血少見，護(hù)理重點為：①密切監(jiān)測生命體征，如神志、血壓、脈搏、呼吸等，每30min測量1次；②觀察引流管中引流液的顏色、量；③觀察切口敷料情況，有無滲血。如有發(fā)現(xiàn)異常立即向醫(yī)生匯報，及時處理。本組發(fā)生1例遲發(fā)性出血，發(fā)生率0.26%，經(jīng)再次手術(shù)后止血痊愈。

3.6.4切口的護(hù)理 盡管腹腔鏡手術(shù)切口小，但臍部切口皺褶較多，平時難以清潔，發(fā)生感染機(jī)會大。同時由于切口小，取標(biāo)本時容易污染切口。所以術(shù)后密切觀察傷口有無出血、滲液及紅腫情況，術(shù)后第2d常規(guī)換藥。敷料被滲血、滲液浸濕應(yīng)及時更換。切口感染的主要原因有：①術(shù)前備皮不仔細(xì)；②術(shù)中消毒不徹底；③術(shù)中操作不精細(xì)；④術(shù)后護(hù)理不及時。本組1例，發(fā)生率0.26%。

3.7出院指導(dǎo) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者如不放置引流管，術(shù)后2～3d即可出院。囑患者出院后注意休息，2w內(nèi)避免劇烈活動。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，宜進(jìn)富含維生素、易消化和低脂肪的飲食，切忌暴飲暴食、油膩及刺激性食物。注意個人衛(wèi)生，保持切口清潔干燥，觀察腹部情況，如有腹痛等異常情況，應(yīng)及時來院就診。本組中1例術(shù)后出院9d，在家突然腹痛，立即來院檢查，發(fā)現(xiàn)為腹腔出血，急診手術(shù)探查為膽囊三角處血管破裂出血，經(jīng)止血、輸血等治療后痊愈。

總之，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理干預(yù)是保證腹腔鏡膽囊切除術(shù)后順利恢復(fù)的重要前提，也是防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周公民，楊治力，管榮祥.延長吸氧對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：249-250.

[3]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（1）：3-4.

[4]郭紹紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心、嘔吐的原因與防治[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：478-480.

[5]彭秋生，胡先典.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因及處理[J].臨床外科雜志，2006，14（9）：570-571.

[6]鄭民霞，鄧芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏26例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（3）：35-36.編輯/成森