有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理綜述

摘要：目的 總結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床救治過程中的護(hù)理方法，提高治愈率。方法 對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取迅速清除毒物，快速使用解毒藥物，加強(qiáng)臨床護(hù)理和心理護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 90%以上病例治愈出院。結(jié)論 實(shí)施全面細(xì)心的護(hù)理是提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功率的重要保證。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷；中毒；護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥為人工合成的難逆性膽堿酯酶抑制劑藥，可通過呼吸道、消化道及皮膚粘膜接觸進(jìn)入人體，其化學(xué)結(jié)構(gòu)屬有機(jī)磷脂類化合物，對(duì)人體有強(qiáng)烈的毒性，若處理不及時(shí)會(huì)引起死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者能否有效迅速清除毒物，及時(shí)足量、持續(xù)有效使用解毒藥物是搶救成功的關(guān)鍵。臨床搶救配合中，護(hù)理人員要積極做好毒物清除、特效解毒劑阿托品使用、膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用、心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等工作，以提高治愈率。

1 一般資料

1.1有機(jī)磷農(nóng)藥分類 常分為三大類：①劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、保棉豐、氧化樂果；②高毒類：甲基對(duì)硫磷、二甲硫吸磷、敵敵畏、亞胺磷；③低毒類：敵百蟲、樂果、氯硫磷、乙基稻豐散等。

1.2中毒途徑 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒途徑有三個(gè)：①經(jīng)口進(jìn)入--誤服或主動(dòng)口服（見于輕生者）；②經(jīng)皮膚及黏膜進(jìn)入--多見于熱天噴灑農(nóng)藥時(shí)有機(jī)磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴(kuò)張，加之有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)；三是經(jīng)呼吸道進(jìn)入--空氣中的有機(jī)磷隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)?？诜疚锖蠖嘣?0min～2h內(nèi)發(fā)病。經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后數(shù)小時(shí)至6d內(nèi)發(fā)病。

1.3危害 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情發(fā)展迅速，病死率極高，死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭、氣管痙攣、肺水腫。

1.4治療措施 主要有迅速清除毒物減少吸收、使用特效解毒劑阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑如解磷定、氯磷定等。

1.5臨床資料 2009～2013年我院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者24例，其中男4例，女20例，年齡8～66歲，平均41歲。其中口服中毒21例占87.5%，經(jīng)皮膚吸收中毒3例占12.5%。其中重度中毒2例，中度中毒18例，輕度中毒4例，2例重度患者死亡。

2 護(hù)理措施

2.1迅速清除毒物

2.1.1無論是口服還是皮膚吸收中毒，均應(yīng)脫去患者的衣服，用肥皂水清洗全身（眼睛用生理鹽水清洗）后更換干凈的衣服。

2.1.2對(duì)口服中毒者，應(yīng)立即給予及時(shí)有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。洗胃越早越好，不論服毒時(shí)間多長(zhǎng)，都應(yīng)給于洗胃。一般食物排空時(shí)間為4～6h，服毒后胃排空運(yùn)動(dòng)慢，國(guó)內(nèi)外報(bào)道毒物可在胃中停留8h，有不少病例，服毒時(shí)間雖已超過6h，甚至24h，嘔吐物或胃液中還有有機(jī)磷農(nóng)藥味，因此不要因超過生理排空時(shí)限而放棄洗胃。

常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀。因敵百蟲遇到碳酸氫鈉等堿性溶液時(shí)能分解成毒性更大的敵敵畏、甲拌磷遇到高錳酸鉀氧化劑被氧化后毒性增加。所以，為確保安全，在毒物不確定的情況下，常用清水或生理鹽水作為洗胃液。溫度以不高于體溫為宜，以免因溫度過高，增加毒物的吸收；過冷對(duì)中毒者的胃腸道有刺激作用，尤其是冬天，患者可因水溫過低導(dǎo)致寒戰(zhàn)或心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，對(duì)于老年人可誘發(fā)心絞痛等癥狀。

神志清、治療合作者可自飲清水后刺激咽峽嘔吐達(dá)到洗胃目的。意識(shí)不清者或不能配合的患者，立即用洗胃機(jī)洗胃，洗胃時(shí)給予左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，插管前應(yīng)清除口腔內(nèi)異物，取出義齒， 胃管插入后先吸凈胃內(nèi)液體，用洗胃液反復(fù)徹底洗胃，直至洗胃液澄清無大蒜味為止。洗胃時(shí)護(hù)士要經(jīng)常給患者更換體位，按揉擠壓腹部，防止胃內(nèi)皺襲處及死角的殘留毒物有效沖洗，洗胃時(shí)動(dòng)作宜輕柔，注水不可過多、過快，每次以洗胃用水量在300～500ml為宜，避免動(dòng)作粗暴造成撕裂損傷、責(zé)門撕裂綜合征。洗胃后需保留胃管，每隔1～2h再洗胃，保留胃管所需時(shí)間依病情輕重決定，一般在第1次洗胃后6～12h，對(duì)重癥患者可保留胃管12～24h。

2.1.3因有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜吸收后，迅速分布于全身臟器，濃度最高的尤其以肝臟為主，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少，排泄的速度較快，均能在24h排出，排泄的途徑大部分最終由腎臟排出，小部分由糞便排出。所以，為減少毒物的吸收，洗胃結(jié)束后應(yīng)囑清醒患者及時(shí)排大、小便，昏迷患者給留置導(dǎo)尿及清潔灌腸，必要時(shí)可給硫酸鎂導(dǎo)瀉。方法是洗胃后從胃管中注入 50% 硫酸鎂注射液40～60ml。使用瀉劑時(shí)要注意：瀉劑只能用鹽類，不能用油類，另外，對(duì)重度中毒者應(yīng)禁用硫酸鎂液導(dǎo)瀉，因Mg2+有加速呼吸中樞抑制的危險(xiǎn)；有關(guān)資料報(bào)道，國(guó)外近幾年來，在活性炭阻止毒物系數(shù)方面做了大量研究，主張將活性炭作為阻止毒物吸收的首選方法。

2.2積極配合用藥治療 在清除毒物的同時(shí)應(yīng)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早、足量、反復(fù)持續(xù)應(yīng)用解毒藥物阿托品，以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化。在使用阿托品過程中要謹(jǐn)慎細(xì)致觀察和記錄瞳孔的大小，以判斷是否到達(dá)阿托品化或發(fā)生阿托品中毒。阿托品化的指征：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅，口干，皮膚干，肺部濕啰音減少或消失；心率加快等。當(dāng)患者達(dá)到阿托品化或者毒菌堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，將阿托品改為維持用藥。如患者表現(xiàn)瞳孔針點(diǎn)大小，面色蒼白，皮膚潮濕，出汗多，肺部濕羅音明顯及心率減慢則為阿托品不足，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)及時(shí)加大阿托品劑量。若患者出現(xiàn)瞳孔較前散大，神志不清、抽搐、煩燥不安，昏迷以及伴有尿失禁等臨床表現(xiàn)，則提示有阿托品中毒，應(yīng)遵醫(yī)囑停用阿托品。

對(duì)于中度或重度中毒者應(yīng)盡早應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定、氯磷定等，因膽堿酯酶和有機(jī)磷農(nóng)藥結(jié)合，72h即形成Ⅱ型磷酸化膽堿酯酶（老化酶），若超過72h，再使用收效甚微，故復(fù)能劑應(yīng)用一般不超過3d，與阿托品合用時(shí)，阿托品應(yīng)適當(dāng)減量。用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起中毒，須特別注意。又此類藥物在堿性溶液中不穩(wěn)定，可以水解生成劇毒的氰化物，故不能與堿性藥物并用。

2.3密切觀察病情 每5～15min測(cè)量一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意防止反跳的發(fā)生，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的原因是多方面的[1]，可能與農(nóng)藥種類、中毒程度、洗胃不徹底、阿托品使用不當(dāng)、膽堿酯酶復(fù)能劑使用不當(dāng)、輸液不當(dāng)、觀察病情不細(xì)致有關(guān)。所以密切觀察病情變化是非常重要的，只有密切觀察病情變化，才能夠及早發(fā)現(xiàn)，并給予及時(shí)處理異常情況，挽救患者的生命。

2.4積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

2.4.1預(yù)防感染 重癥患者用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內(nèi)適宜濕度、用1∶50084消毒液濕拖地面，并且每日定時(shí)用紫外線室內(nèi)照射消毒。

2.4.2預(yù)防呼吸衰竭發(fā)生 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后導(dǎo)致的呼吸衰竭是引起患者死亡的最主要因素。有機(jī)磷中毒的各個(gè)階段均可發(fā)生呼吸衰竭，要特別注意觀察。呼吸衰竭最早出現(xiàn)的表現(xiàn)為面部及頸部肌群的無力，患者表現(xiàn)為平臥時(shí)頭不能抬起，眼瞼上抬無力，無笑容、表情淡漠，坐位時(shí)患者頭偏向一側(cè)，甚至咀嚼肌無力、繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無力，患者上肢不能抬起，雙下肢行走無力?？衫奂爸w近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經(jīng)支配肌，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死。我們應(yīng)根據(jù)病情讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，立即吸氧，認(rèn)真觀察患者的呼吸節(jié)律，遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，準(zhǔn)備氣管插管的用物及呼吸機(jī)，一旦出現(xiàn)呼吸肌無力，立即插管，持續(xù)或間斷應(yīng)用呼吸機(jī)輔助患者呼吸[2]。

2.5做好心理護(hù)理 對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒患者心理關(guān)心是十分重要的，由于意外中毒的患者，清醒后心理上緊張、恐懼、膽怯，服毒自殺的情緒更加不穩(wěn)定，因此要理解他們，給予關(guān)懷、理解、同情及鼓勵(lì)，實(shí)施針對(duì)性心理護(hù)理，滿住心理需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理患者，促進(jìn)患者與家屬之間的關(guān)系，消除一切不利因素，使患者得到家庭及社會(huì)的溫暖，處于最佳心理狀態(tài)，樹立其生活的勇氣和信心，積極配合治療，提高救助效果。

2.6其他護(hù)理措施 搶救護(hù)理中給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、瞳孔、呼吸、口唇等情況，針對(duì)出現(xiàn)不同情況給予相應(yīng)護(hù)理。對(duì)呼吸道分泌物過多者，應(yīng)隨時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎。對(duì)煩躁抽搐者應(yīng)用約束帶固定手腳，保證各種搶救措施順利進(jìn)行，觀察局部末梢循環(huán)障礙造成皮膚損傷。對(duì)昏迷者做好口腔、角膜、皮膚護(hù)理、防止并發(fā)癥發(fā)生，定時(shí)翻身、拍背、按摩受壓處。常用溫水擦拭皮膚，清除大小便和分泌物，及時(shí)更換潮濕的被褥和衣服，保持床鋪清潔、干燥、平整。口服有機(jī)磷中毒者口中異味，還有使用阿托品所致粘膜干燥，分泌減少，口腔有不適感，要做好口腔護(hù)理。使用解毒劑阿托品后易出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，應(yīng)在無菌操作技術(shù)下行導(dǎo)尿術(shù)，留置尿管避免扭曲受壓，要妥善固定在床旁。有腦水腫立即給予脫水劑降顱壓，肺水腫者加強(qiáng)利尿，限制液體入量等。

3 結(jié)果

24例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，死亡2例，占8.3%，搶救成功22例占91.7%。

4 討論

迅速清除毒物是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要針對(duì)不同的中毒途徑采取相應(yīng)的毒物去除方法。臨床中口服中毒較常見，要注重洗胃操作，包括盡快實(shí)施洗胃、選用安全洗胃液等。去除毒物的同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品，其目的為快速阿托品化。阿托品化應(yīng)在4～6h內(nèi)達(dá)到，超過12h還未到阿托品化者則療效差。用藥過程中應(yīng)密切觀察阿托品用量不足和阿托品過量中毒的表現(xiàn)。要加強(qiáng)病情觀察，防止反跳現(xiàn)象發(fā)生。治療過程中要預(yù)防致死原因呼吸衰竭的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)做好氣管插管的準(zhǔn)備，只要出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，應(yīng)立即給予氣管插管。要重視患者心理護(hù)理，消除一切不利因素，樹立其生活的勇氣和信心，使其積極配合治療，自覺主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)；另外，還需做好其他基礎(chǔ)護(hù)理措施，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

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[2]鮑明征.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭22例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（24）：555-556.編輯/倪冰冰