1例甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)治療患者的個(gè)案護(hù)理

摘要：目的 通過(guò)對(duì)1例甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)治療患者圍手術(shù)期的護(hù)理及臨床護(hù)理效果的研究，為甲狀腺腫患者的護(hù)理工作提供理論及操作參考依據(jù)。方法 對(duì)我科1例甲狀腺腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)對(duì)患者采取術(shù)前護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)護(hù)理等各項(xiàng)護(hù)理措施，評(píng)價(jià)患者治療以及護(hù)理效果。結(jié)果 該患者經(jīng)相應(yīng)的治療以及護(hù)理后，治愈出院。結(jié)論 給予患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、心理護(hù)理、系統(tǒng)的整體護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防等是甲狀腺腫患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：甲狀腺；次全切除；護(hù)理

甲狀腺腫是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，在人群中發(fā)病率為4%～7%，是一種甲狀腺良性腫瘤，臨床多見(jiàn)于20～40歲的女性[1]。病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者多見(jiàn)，有完整的包膜；后者少見(jiàn)，且不易與乳頭狀腺癌區(qū)分。多數(shù)患者無(wú)不適癥狀，頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，表面光滑，稍硬，無(wú)壓痛，邊界清楚，隨吞咽上下移動(dòng)。腫瘤生長(zhǎng)緩慢。若乳頭狀囊性腺瘤因囊性壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛[2]。甲狀腺次全切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也屢見(jiàn)不鮮，不僅增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用，而且影響患者術(shù)后康復(fù)，因此圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要。

1 臨床資料

患者王百葉，女，54歲，主因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊3年余”，于2015年3月30日門診以“甲狀腺腫物”收住。

入院前18年無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸中部腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，表面光滑，診斷為“甲狀腺瘤”，于1997年行甲狀腺瘤切除術(shù)。入院前3年發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部出現(xiàn)3cm×4cm×3cm大小無(wú)痛性腫物，腫物呈慢性無(wú)痛性增大。入院查體：無(wú)突眼，無(wú)頭暈、頭痛，氣管居中，腫物質(zhì)軟，無(wú)壓痛，可隨吞咽活動(dòng)，表面光滑。T36.1℃，P80次/min，R22次/min，Bp102/62mmHg。B超示：①甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)囊性占位性病變；②甲狀腺左側(cè)葉小囊腫。甲狀腺顯像結(jié)果示：甲狀腺右葉攝取功能正常并“冷結(jié)節(jié)”。入院后給予三級(jí)護(hù)理，普食，于2015年4月1日在全麻下行“右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，抑酸、補(bǔ)液治療，傷口敷料干燥，無(wú)外滲。于4月2日給予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，下地活動(dòng)，4月4日患者遵醫(yī)囑出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1評(píng)估1 患者入院時(shí)表情淡漠，不愿與他人溝通。①問(wèn)題：焦慮：與腺瘤復(fù)發(fā)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。②目標(biāo)：焦慮緩解，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。③措施：護(hù)士耐心接待患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生及護(hù)士，講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知該患者頸部腫物只是腺瘤，屬良性腺瘤，安慰患者不必過(guò)度擔(dān)心，家屬多與患者聊天，分散注意力，減少患者獨(dú)處時(shí)間，并且進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者傾訴，以實(shí)例講解保持良好樂(lè)觀的心態(tài)是疾病康復(fù)的催化劑。④結(jié)果：焦慮緩解，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。

2.2評(píng)估2 患者對(duì)手術(shù)前準(zhǔn)備工作的了解欠缺。①問(wèn)題：知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作的知識(shí)。②目標(biāo)：患者能積極配合，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。③措施：教會(huì)患者床上練習(xí)有效咳嗽，訓(xùn)練患者床上練習(xí)大小便。告知患者術(shù)前禁食12h，禁飲6h的目的及意義。術(shù)前練習(xí)術(shù)時(shí)體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過(guò)伸位，必要時(shí)剔除而后毛發(fā)。④結(jié)果：患者及家屬了解術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，并能積極配合。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1評(píng)估1 患者手術(shù)當(dāng)天主訴疼痛，疼痛評(píng)分5分。①問(wèn)題：疼痛：與手術(shù)刺激、及頸部活動(dòng)。②目標(biāo)：疼痛緩解，評(píng)分小于3分。③措施：觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素，指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)，頸部輕微活動(dòng)，指導(dǎo)患者如何在變換體位時(shí)保護(hù)頸部。避免活動(dòng)幅度太大引起傷口張力而引起的疼痛。護(hù)士同情、關(guān)心患者，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽(tīng)輕音樂(lè)等，分散注意力，減輕對(duì)疼痛的感覺(jué)。④結(jié)果：疼痛緩解，評(píng)分小于3分。

3.2評(píng)估2 患者自述痰液粘稠，不易咳出，傷口疼痛，不敢咳嗽。①問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效，與手術(shù)刺激及傷口疼痛不愿咳嗽有關(guān)。②目標(biāo)：患者能夠自行將痰液咳出。③措施：術(shù)后麻醉完全清醒后給予半坐臥位，利于呼吸、痰液排出，減輕傷口疼痛，有利于咳嗽。持續(xù)低流量吸氧2L/min，遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入，霧化后協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。④結(jié)果：患者能夠自行將痰液咳出。

3.3評(píng)估3 術(shù)中需切斷血管，易引起出血。①問(wèn)題：有出血的危險(xiǎn)，與術(shù)中大血管損傷結(jié)扎不緊有關(guān)。②目標(biāo)：無(wú)出血發(fā)生，或出血發(fā)生后得到及時(shí)治療、處理。③措施：嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流情況，術(shù)后傷口引流量不超過(guò)100ml；嚴(yán)密觀察：頸部創(chuàng)口有無(wú)腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。④結(jié)果：患者術(shù)后無(wú)出血發(fā)生。

3.4評(píng)估4 甲狀腺次全切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等。①問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象。②目標(biāo)：避免發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)癥狀較輕。③措施：呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)[2]。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸。對(duì)于血腫壓迫所致呼吸困難和窒息，須立即進(jìn)行床邊搶救，剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無(wú)改善，則行氣管切開(kāi)、給養(yǎng)；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。并且觀察患者有無(wú)發(fā)生聲音嘶啞或飲水嗆咳等現(xiàn)象。手足抽搐多于術(shù)后1～2d出現(xiàn)。多數(shù)患者癥狀輕且短暫，僅有面部、唇部或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感；經(jīng)2～3w后受損傷的甲狀旁腺增生、代償，癥狀可消失。預(yù)防關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)注意保留腺體背面的甲狀旁腺。發(fā)生后應(yīng)給與鈣劑治療。甲狀腺危象是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與術(shù)前準(zhǔn)備不足、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。表現(xiàn)為術(shù)后12～36h內(nèi)出現(xiàn)高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/min）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若不及時(shí)處理可迅速發(fā)展至虛脫、休克、昏迷甚至死亡。因此護(hù)士應(yīng)注意上述癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)變化，一旦出現(xiàn)癥狀馬上報(bào)告醫(yī)生處理?yè)尵萚3]。④結(jié)果：患者出院時(shí)未發(fā)生上訴并發(fā)癥。

4 出院指導(dǎo)

做好出院后的指導(dǎo)工作，囑患者按醫(yī)囑用藥，決不能自行停藥，進(jìn)行頸部練習(xí)活動(dòng)，防止疤痕收縮粘連。保持傷口干燥，防止感染，定期隨診。

5 健康教育

5.1評(píng)估1 患者初次入院，進(jìn)入新的環(huán)境不愿主動(dòng)與他人溝通。①問(wèn)題：環(huán)境陌生，角色轉(zhuǎn)換困難。②目標(biāo)：患者逐漸適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。③措施：熱情接待患者，做好詳細(xì)入院介紹，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士，科主任、護(hù)士長(zhǎng)，作息時(shí)間及請(qǐng)假制度，禁煙告知；防跌倒、墜床，保證財(cái)產(chǎn)安全，呼叫系統(tǒng)使用方法，指導(dǎo)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)。耐心解答患者疑惑。④結(jié)果：患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。

5.2評(píng)估2 患者不知曉檢查注意事項(xiàng)。①問(wèn)題：知識(shí)缺乏 缺乏檢查相關(guān)知識(shí)。②目標(biāo)：患者順利完成各項(xiàng)檢查。③措施：告知頸部B超及放射性131I掃描都是為疾病的確診及確定疾病部位范圍提供依據(jù)的，心電圖檢查前禁止劇烈活動(dòng)，靜脈采血前禁食水6h。告知檢查樓層分布及檢查流程。④結(jié)果：患者順利完成各項(xiàng)檢查。

5.3評(píng)估3 患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)關(guān)于疾病及飲食相關(guān)知識(shí)。①問(wèn)題：知識(shí)缺乏：缺乏疾病及飲食相關(guān)知識(shí)。②目標(biāo)：患者及家屬對(duì)疾病有所了解，掌握正確的飲食方法。③措施：護(hù)士耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，告知患者甲狀腺瘤時(shí)最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。其臨床表現(xiàn)多數(shù)不明顯，往往在洗澡時(shí)自行發(fā)現(xiàn)腫物。告知患者注意飲食衛(wèi)生，術(shù)后清醒患者可給予少量溫水或涼水。若無(wú)嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流食，注意過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張加重創(chuàng)口滲血。鼓勵(lì)患者少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。④結(jié)果：患者及家屬對(duì)疾病有所了解，并能夠正確掌握飲食方法。

5.4評(píng)估4 患者出院時(shí)詢問(wèn)如何進(jìn)行自我病情觀察，何時(shí)復(fù)查。①問(wèn)題：知識(shí)缺乏 缺乏復(fù)診相關(guān)知識(shí)。②目標(biāo)：患者了解自我病情觀察及復(fù)診的相關(guān)內(nèi)容。③措施：經(jīng)常進(jìn)行頸部自我檢查，發(fā)現(xiàn)腫物及時(shí)就診。出院后定期門診復(fù)查，以了解甲狀腺功能，出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況及時(shí)就診。④結(jié)果：患者了解自我病情觀察及復(fù)診的相關(guān)內(nèi)容。

6 討論

充分的圍手術(shù)期護(hù)理，可有效提高患者的滿意度，并且有助于提高護(hù)理質(zhì)量。術(shù)后嚴(yán)密觀察，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)、住院費(fèi)用。給予患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、心理護(hù)理、系統(tǒng)的整體護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防等是甲狀腺腫患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

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編輯/成森