精神疾病?？漆t(yī)院門診老年患者不合理處方分析

摘要：目的 了解我院門診老年患者處方的基本情況及存在問題，通過處方分析促進處方質量改進，以達到促進老年患者合理用藥的目的。方法 抽查2013年8月～2014年1月每周一門診處方中年齡≥65歲的老年患者處方，對不合理處方進行分類點評，找出主要問題，探討解決措施。結果 門診老年患者處方用藥基本合理，不合理處方以超說明書用藥和用法用量不適宜為主。結論 應當采取相應措施，做到合理用藥，使醫(yī)師開具合理的處方，患者獲得有效的藥物治療。

關鍵詞：精神疾病門診；老年患者；處方點評

藥物治療是精神科門診最主要的治療手段，而合理用藥是藥物治療首要考慮的因素。老年精神疾病患者是個非常特殊的群體，除了老年人退行性機體功能改變，藥物在體內的吸收、分布、代謝及排泄反應也發(fā)生相應變化，對藥物敏感度增加，使得藥物治療劑量可能與中毒劑量接近，有發(fā)生ADR的風險；老年人伴隨精神疾病共存的其他疾病需要多藥合用又提供了藥物-疾病和藥物-藥物相互作用的機會[1]。因此在為老年精神疾病患者處方和給藥時應多方面考慮。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽查我院2013年8月～2014年1月每周一門診處方中年齡≥65歲的老年患者處方共計11417張。

1.2方法 統(tǒng)計所抽查處方一般情況，以2007年5月1日施行的《處方管理辦法》、2010年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2-3]、《中華人民共和國藥品管理法》及藥品使用說明書為依據(jù)，對我院門診老年患者處方中比較突出的一些不合理情況進行分類點評，并找出其中的主要問題同時提出可能的解決方法。

2 結果

2.1一般情況 所抽出11417張?zhí)幏街?，抽查的患者平均年齡為79.25歲，男女患者比例約為1：2。臨床診斷為精神分裂癥的約占33.12%，阿爾茨海默病及相關神經認知障礙約為25.65%，抑郁癥約為19.63%，焦慮障礙約為6.75%，失眠障礙約為5.60%，分離障礙約為4.91%，雙相情感障礙約為1.23%，應激相關障礙約為0.61%，其他待定的精神障礙約為2.50%，可見我院門診老年患者人群主要為精神分裂癥、阿爾茨海默病及相關神經認知障礙及抑郁癥。

2.2處方不合理情況 所抽查的處方中，普通精神藥品處方8994張，不合理處方1926張，合格率為78.59%；二類精神藥品處方2423張，不合理處方106張，合格率為95.63%。不合理處方中有門診處方普遍存在的問題，比如缺項、服藥方法前后不一致、書寫不規(guī)范等，就老年患者處方來說，歸納其主要不合理情況為：超說明書用藥約占13.7%，用法用量不適宜約占2.81%，為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同的藥物約占0.83%，聯(lián)合用藥不適宜約占0.62%。以下舉例說明。

2.2.1用法用量不適宜 某患者，女，80歲，臨床診斷為抑郁癥，處方給藥丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）500mg×30片，1片/次，bid，口服；鹽酸舍曲林片（左洛復）50mg×28片，1片/次，bid，口服。左洛復的血漿清除半衰期t1/2為22～36h，服用方法為給藥1次/d，早、晚均可。起始劑量為50mg/d，對于50mg/d療效不佳而耐受性好的患者可適當增加劑量。但該處方為老年患者用藥，常規(guī)應低劑量使用，所以處方中給藥頻率\"bid\"是不合理的。

某患者，女，74歲，臨床診斷為腦損害及軀體疾病所致的精神障礙，處方給藥喹硫平片（啟維）100mg×150片，3片/次，bid，口服。根據(jù)藥品使用說明書中所示，啟維在用于抗精神病時的用量為，成年人常用量300～450mg/d。該處方中患者為74歲老年人，給藥600mg/d，雖然沒有超過日最大劑量750mg，但大劑量服用藥物無疑會增加老年患者的腎負擔，更易引起不良反應的發(fā)生。

2.2.2無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

某患者，女，68歲，臨床診斷為非器質性睡眠障礙，處方給藥草酸艾司西酞普蘭片（百適可）5mg×28片，2片/次，qn，口服；曲唑酮片（舒緒）50mg×24片，1片/次，qn，口服；鹽酸舍曲林膠囊（新亞曲林）50mg×14片，1片/次，qn，口服；鹽酸米安色林片30mg×8片，0.5片/次，qn，口服。

該處方中出現(xiàn)了4種藥理作用相同的藥物，都為抗抑郁藥，且其中草酸艾司西酞普蘭片和鹽酸舍曲林膠囊藥理機制相同，均為五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），4種抗抑郁藥的聯(lián)合使用將會大大增加老年患者用藥后發(fā)生不良反應的風險。如果是在換藥過程中，也應根據(jù)藥物的藥代學和藥效學特點，安全換用同類藥物或機制不同的其他藥，盡可能少用藥，足量、足療程用藥。但經過6個月的處方調查證實，相當一部分老年患者并不在換藥過程中，而是長期聯(lián)合使用3～4種抗抑郁藥，處方上也并無理由說明。

2.2.3聯(lián)合用藥不適宜 某患者，女，79歲，臨床診斷為抑郁癥，處方給藥勞拉西泮片0.5mg×180片，2片/次，tid，口服；阿普唑侖片0.4mg×180片，2片/次，tid，口服。抑郁癥患者可應用抗焦慮藥物對抗其焦慮狀態(tài)，或用于改善抑郁癥患者的睡眠障礙，從用法用量來看，這兩種苯二氮卓類藥物用于治療焦慮癥狀，但兩藥同時使用不合理。若是為避免藥物依賴兩藥交替使用，應在處方上特別注明。該處方用藥存在的不合理現(xiàn)象為兩種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的長期、大劑量聯(lián)合使用，長此以往，容易發(fā)生藥物依賴，有成癮性。

某患者，女，91歲，臨床診斷為血管性癡呆，處方給藥多奈哌齊片（安理申）5mg×7片，1片qn，口服；鹽酸多奈哌齊片（詩樂普）10mg×17片，1片qn，口服。該處方中的兩個藥實為同種藥物不同生產廠家，同時開具為重復給藥。血管性癡呆由于腦供血不足引起，常同時加用促智藥或活血藥物[4]。

2.2.4超說明書用藥 某患者，女，65歲，臨床診斷為精神分裂癥，處方給藥鹽酸舍曲林膠囊50mg×28粒，1粒/次qd，口服。該處方中鹽酸舍曲林為超說明書用藥。舍曲林為五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），主要適應癥為抑郁癥，若醫(yī)生認為有必要將鹽酸舍曲林膠囊用于控制精神分裂癥患者的陰性癥狀等，應該在處方時注明原因。在臨床中抗抑郁藥有時會被應用于精神分裂癥患者的陰性癥狀、抑郁癥狀等，應注意調整藥物的劑量。

某患者70歲，臨床診斷為精神分裂癥，處方給藥富馬酸喹硫平片（舒思）100mg×60片，1片/次，口服；鹽酸帕羅西汀片（樂友）20mg×14片，1片/次，qn，口服；丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）500mg×15片，1片/次，qd，口服。德巴金在使用說明書中陳列的適應癥為用于治療全面性或部分性癲癇、與雙相情感障礙相關的躁狂發(fā)作。該處方中德巴金為超說明書用藥。德巴金作為情感穩(wěn)定劑用藥，已為我院精神科醫(yī)生在臨床中廣泛應用，成為一種不成文的用藥習慣，若通過大量實踐證明確有療效的，應在處方時注明原因。同類藥物包括丙戊酸鎂緩釋片被廣泛用于阿爾茨海默病患者中，但在其使用說明書中未提及到。

某患者，女，98歲，臨床診斷為未特定的癡呆，處方給藥富馬酸喹硫平片（思瑞康）25mg×40片，0.5片/次，口服。在該藥的藥品說明書中有明顯警告，尚未被批準用于治療患有癡呆相關精神病的老年人，因為其腦血管不良反應事件的風險將可能大大提高。有報道認為喹硫平與氟哌啶醇對老年期癡呆精神行為癥狀療效相似，但副反應小，對認知功能的影響優(yōu)于氟哌啶醇，故喹硫平更適合于伴有精神行為癥狀的老年期癡呆患者的治療[5]。對于老年精神病患者在處方時應該視具體情況權衡利弊，慎用喹硫平片。在門診處方中出現(xiàn)的類似情況還包括為阿爾茨海默病患者使用阿立哌唑、齊拉西酮、奧氮平、利培酮、氨磺必利。在大部分抗精神病藥物的使用說明書中均有明顯警示，有增加癡呆相關老年患者死亡率及心腦血管不良反應的風險，均未被批準用于癡呆相關精神病。

3 討論

3.1老年患者伴隨心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多種疾病的發(fā)生可能同時服用多種藥物，容易造成肝腎功能損傷，肝代謝減慢，藥物在體內蓄積，使藥物清除率降低，增加ADR的發(fā)生。

從抽查的處方來看，我院門診老年患者大多為多種藥物聯(lián)合使用，或同時使用1～2種苯二氮卓類藥物，與此同時，他們很可能也在服用其他藥物。在聯(lián)合用藥時，要注意一些老年患者的軀體性疾病本身也會引起焦慮、失眠等精神癥狀，同時也要注意精神科藥物對患者軀體疾病的影響。如降壓藥與抗精神病藥合用時會增強其鎮(zhèn)靜作用；抗抑郁藥文拉法新會引起血壓升高，血膽固醇增高，抑郁并伴有高血壓的老年患者不宜使用該藥；非甾體抗炎藥、阿司匹林、華法林等與作用于5-羥色胺的藥物合用時會干擾5-羥色胺的再攝取，并有可能增加上消化道出血的風險；經同一肝藥酶代謝的兩種藥物合用時需密切監(jiān)測老年患者血藥濃度，如抗抑郁藥度洛西汀與抗心律失常藥普羅帕酮合用時要適當減少后者的用量；奧氮平會引起血糖升高，有糖尿病的老年患者需慎用；高血壓患者合并使用利培酮和抗高血壓藥時要注意低血壓的發(fā)生。

在使用二類精神藥品時，兩種苯二氮卓類藥物不宜長期聯(lián)合使用。《精神藥品臨床應用指導原則》中提到，在用于睡眠障礙時，一般以單一用藥治療為主；在用于中樞神經系統(tǒng)器質性改變所致的精神障礙、精神分裂癥的急性發(fā)作及抑郁癥患者的嚴重失眠時，可以短期、小劑量使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥以改善興奮躁動等癥狀，緩解焦慮，但在癥狀控制后應盡早減量、停用[6]。

3.2超說明書用藥包括藥品適應癥、劑量、配伍禁忌等。藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不受法律保護，從這一角度來看，任何擴充和更改說明書內容的行為可視作違法，因此而導致不良后果的，必須承擔相應的法律責任。當臨床醫(yī)師確實需要超藥品說明書用藥時，應提供權威的文獻依據(jù)，如國家發(fā)布的治療指南，做到有據(jù)可循，并經過醫(yī)院藥事管理委員會與藥物治療學委員會審核同意，并在使用時與患者簽署超說明書用藥知情同意書。

我院醫(yī)師在超說明書用藥時多為經驗用藥，原因可能是藥品說明書上的用法未能滿足臨床需要，通過臨床實踐證明尚有更為理想的治療方案。即便如此，醫(yī)師在為患者尤其為老年患者選擇超說明書用藥時必須充分評估安全性和合理性。對醫(yī)院來說必須重視和規(guī)范超說明書用藥行為，結合醫(yī)院實際情況制定相關管理規(guī)范。

3.3對于我院門診處方中出現(xiàn)的缺項、服用方法前后不一致、書寫不規(guī)范等一些普遍存在的不合理情況，可能與電腦信息系統(tǒng)不完善或醫(yī)師處方時選擇菜單不正確有關。針對這些情況提出改進措施有：①在HIS系統(tǒng)設置相關條件，處方書寫不完整或不規(guī)范，不能下行；②完善協(xié)定處方內容，方便醫(yī)師處方；③加強藥師處方審核過程，不符合要求處方不得調配。

3..4基于老年人的藥代動力學特點，口服用藥吸收速度較慢，生物利用度降低，用藥品種應盡量少，用藥方案應盡量簡單[7]。必須同時服用多種藥物時應特別注意藥物間的相互作用，適當降低給藥劑量或給藥頻率。也不排除一些醫(yī)生為了滿足外地自費患者或行動不便的老人家屬提出的多配藥的要求，故意加大服藥劑量，使處方上反映出的情況與實際用藥情況不符，從而影響了藥師處方點評數(shù)據(jù)的真實性，也對老年患者的安全用藥造成隱患。

合理用藥的實現(xiàn)必須是涉及從診斷、處方、配方和發(fā)藥、給藥及服用藥物各個方面的共同努力。對醫(yī)師來說，應當規(guī)范醫(yī)師處方流程，規(guī)范處方行為。對醫(yī)院來說應當進一步完善醫(yī)院HIS系統(tǒng)，把合理用藥監(jiān)測確實嵌入醫(yī)師處方平臺，最大程度上利用信息化手段監(jiān)測處方開具過程，減少由于失誤或現(xiàn)有知識欠缺而導致的不合理處方。對我們藥師來說，應嚴格審方，仔細核對、配發(fā)藥物，及時與醫(yī)師或患者溝通，使醫(yī)師開具合理的處方，患者獲得有效的藥物治療。

參考文獻：

[1]楊志偉，王瓊，等.老年患者藥物不良反應的臨床特點[J].中國老年學雜志，2014，12（34）：7052-7054.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范[S].2010-02-10.

[4]李真，盛利.多奈哌齊聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆患者療效觀察[J].中國民康醫(yī)學，2015，27（2）：77-78.

[5]裴玉珍，王雙鳳.近期喹硫平治療老年精神疾病概況[J].中國老年保健醫(yī)學，2013，11（4）：72.

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[7]劉吉成.精神藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

編輯/周蕓霏