KTP淚道激光聯(lián)合Y型硅膠管淚道內(nèi)置治療淚道阻塞療效觀察

摘要：目的 觀察KTP淚道激光聯(lián)合Y型硅膠管淚道內(nèi)置治療淚道阻塞的療效。方法 對(duì)50例各種淚道阻塞患者均施行KTP淚道激光成形術(shù)聯(lián)合Y型硅膠管淚道內(nèi)置。結(jié)果 對(duì)50例手術(shù)患者的療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論：40例治愈，8例好轉(zhuǎn)，2例無效，有效率96%，復(fù)發(fā)率4%。結(jié)論 KTP淚道激光聯(lián)合Y型硅膠管淚道內(nèi)置治療各種淚道阻塞療效顯著。

關(guān)鍵詞：KTP淚道激光；Y型硅膠管；淚道阻塞；療效

淚道阻塞為眼科常見病、多發(fā)病，淚道阻塞是指從淚小點(diǎn)至鼻淚管淚道部分或全部阻塞。淚道阻塞主要表現(xiàn)為溢淚和溢膿，可發(fā)展為急、慢性淚囊炎，同時(shí)作為潛在感染灶，易造成角膜潰瘍并威脅內(nèi)眼手術(shù)，干擾患者的工作、生活。

1 資料與方法

1.1一般資料 50例各種淚道阻塞患者，其中女性27例，男性23例，年齡26～90歲，平均58歲；病程2個(gè)月～20年；單純淚小管阻塞4例，單純淚總管阻塞6例，單純鼻淚管阻塞20例，多部位阻塞20例，其中合并慢性淚囊炎8例，3例曾行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

1.2設(shè)備與器械 KTP淚道激光治療機(jī)為武漢華工激光有限公司生產(chǎn)，型號(hào)HGL-MYK8，激光波長(zhǎng)532倍頻激光，功率0～8W，光纖直徑0.3～0.6mm，配有特制淚道探針9號(hào)（帶針芯）。

Y型硅膠管為杭州圖慶醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，有兩種型號(hào)：A型（淚小管型），B型（鼻淚管型）。B型（鼻淚管型）：頭部為倒三角形空心管，最大外徑6.5mm，內(nèi)徑1.0mm，有2個(gè)小側(cè)孔，頭部系有長(zhǎng)200mm黑色引線；連接體部為垂直空心管，長(zhǎng)5.5mm，外徑3.5mm，內(nèi)徑1.0mm，垂直面排列5個(gè)小孔。A型（淚小管型），同B型（鼻淚管型），只是在頭部倒三角形的一角向外伸出一根長(zhǎng)12 mm，內(nèi)徑1.0mm細(xì)管，細(xì)管末端系有長(zhǎng)200mm黑色引線，并連接頭部。同時(shí)配有特殊淚道探針，針芯可置入雙股鈦合金記憶鋼絲，導(dǎo)絲前端呈環(huán)形，易變形，可隨意出入探針下方開口。

1.3方法 愛爾凱因滴眼液患眼淚小點(diǎn)表面麻醉，聚維酮碘棉球消毒鼻腔并清除鼻腔內(nèi)分泌物，1%丁卡因氣霧劑噴鼻鼻粘膜表面麻醉，1%呋嘛滴鼻液浸泡棉簽填塞下鼻道處收縮下鼻甲；患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液2.5ml+0.75%布比卡因注射液2.5 ml+少許腎上腺素注射劑行患眼滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)，慶大霉素生理鹽水多次沖洗淚道，盡量排盡淚道內(nèi)分泌物，將帶針芯的9號(hào)中空淚道探針，按常規(guī)淚道探通法，從淚小點(diǎn)插入至淚道阻塞部位，拔出針芯，導(dǎo)光纖維消毒，行光斑測(cè)試，持光纖柄，腳踏控制激光開關(guān)，導(dǎo)入0.3～0.6mm直徑導(dǎo)光纖維，到達(dá)淚道阻塞部位后，后退1mm，根據(jù)不同阻塞部位，調(diào)整激光輸出能量與頻率對(duì)阻塞處作連續(xù)擊射，激光發(fā)射至阻力消除并有落空感后停止，抽出導(dǎo)光纖維，用慶大霉素生理鹽水沖洗淚道，若鼻腔或咽部有水流入，說明淚道已疏通；將針芯裝有雙股鈦合金記憶鋼絲的淚道探通引導(dǎo)針[1]自下淚小點(diǎn)進(jìn)入，穿過已疏通的阻塞部位直到下鼻道，使探針頭部\"9\"字標(biāo)志朝前，將記憶鋼絲向下推至下鼻道。一般情況下記憶鋼絲都可從前鼻孔引出，部分下鼻甲肥大者記憶鋼絲不能引出，可用彎鉤鉤出鋼絲，極少數(shù)鼻腔解剖異?；颊咝柙诒莾?nèi)窺鏡直視下取出鋼絲；將Y型硅膠管及牽引線表面涂上典必舒眼膏，把牽引線卡入記憶鋼絲前端（兩股鋼絲之間），拉記憶鋼絲上端直到有阻力感時(shí)停止，然后左手拉直硅膠管，同時(shí)右手用力將鋼絲和探針一同拉出淚小點(diǎn)，當(dāng)硅膠管Y型頭部進(jìn)入淚囊時(shí)有明顯落空感，繼續(xù)拉牽引線當(dāng)標(biāo)志結(jié)露出淚小點(diǎn)后剪斷牽引線一端，將線拔除。用妥布霉素注射液2.5mg+地塞米松注射液2.5mg沖洗淚道，剪除露出鼻孔外的多余硅膠管部分。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后口服抗生素3d，妥布霉素滴眼液滴眼2w，4次/d，呋嘛滴鼻液點(diǎn)鼻3次/d，術(shù)后第1w用妥布霉素注射液2.5mg+地塞米松注射液2.5mg沖洗淚道，隔日1次，以后1～2次/w，共3個(gè)月；淚點(diǎn)閉塞，術(shù)后72h拔管；淚小管、淚總管阻塞，術(shù)后1w拔管；鼻淚管阻塞，術(shù)后3個(gè)月拔管（用鑷子或血管鉗伸入患側(cè)下鼻道處，將硅膠管拔出），拔管后2個(gè)月隨訪。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：術(shù)后無溢淚，淚道沖洗通暢無分泌物；②好轉(zhuǎn)：術(shù)后溢淚癥狀緩解，但淚道沖洗有阻力，無分泌物；③無效：仍溢淚或溢膿，淚道沖洗不通或沖洗時(shí)有膿性分泌物返流。治愈+好轉(zhuǎn)為有效。

2.2療效觀察 所有患者都一次成功植入Y型硅膠管，術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)50例手術(shù)患者的療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論：40例治愈，8例好轉(zhuǎn)，有效率96%；2例無效，均為慢性淚囊炎患者（1例術(shù)后1w因患急性細(xì)菌性結(jié)膜炎及未按時(shí)淚道沖洗、點(diǎn)眼藥，導(dǎo)致硅膠管內(nèi)膿液積聚阻塞，慢性淚囊炎復(fù)發(fā)；1例因心臟病術(shù)后長(zhǎng)期口服華法令致凝血功能障礙，淚道創(chuàng)面反復(fù)滲血致硅膠管內(nèi)血凝塊積聚阻塞，手術(shù)失?。?/p>

3 討論

淚道阻塞的治療目標(biāo)為重建或恢復(fù)通暢的淚液引流，恢復(fù)淚道的正常生理功能。既往淚道阻塞傳統(tǒng)的治療方法有：淚道探通術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)等。淚道探通術(shù)即用探針探通淚道阻塞部位，但并未去除阻塞淚道的組織，因此術(shù)后創(chuàng)面易粘連，淚道阻塞易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果差。淚囊鼻腔吻合術(shù)是在近內(nèi)眥部皮膚做切口，分離組織至淚囊窩，鼻骨處做骨孔，切開淚囊后壁與鼻粘膜，將淚囊切口前后瓣與鼻粘膜瓣進(jìn)行吻合，從而使淚液及分泌物由新的引流通道進(jìn)入鼻腔。但是，此術(shù)式存在明顯缺陷，首先是術(shù)中對(duì)淚囊周圍一些重要組織如眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶的損傷，削弱了淚液導(dǎo)流時(shí)所需的這些組織的泵功能，從而影響淚液的導(dǎo)出，其次改變了淚道系統(tǒng)的自然生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)需要切開皮膚、骨開窗，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后遺留皮膚瘢痕，而且不能用于上淚道阻塞，對(duì)年少、年長(zhǎng)、淚囊小、鼻粘膜萎縮及有全身較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者均不宜施行，且一旦術(shù)后吻合口纖維瘢痕阻塞，再次治療困難[2]。從而限制了它的使用。

近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在耳鼻喉科的大量使用，內(nèi)鏡輔助下的淚囊鼻腔吻合術(shù)成了新的發(fā)展方向，借助內(nèi)窺鏡可以直接觀察到鼻骨的造骨孔，不損傷眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶，且手術(shù)后內(nèi)眥部皮膚無疤痕。但此術(shù)式改變了淚道系統(tǒng)的自然生理結(jié)構(gòu)，部分患者術(shù)后吻合口阻塞復(fù)發(fā)，鼻腔感染易逆行遷延到淚道，手術(shù)所需設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，所以影響了它的推廣應(yīng)用。

隨著激光技術(shù)在眼科領(lǐng)域的不斷深入與完善，為淚道阻塞的治療提供了新的有效手段[3]。目前臨床用于治療淚道阻塞的激光主要有Nd：YAG激光及KTP激光兩種。Nd：YAG激光是波長(zhǎng)為1064nm的近紅外光，光斑大，穿透較深，連續(xù)擊射對(duì)組織損傷較大，在治療淚小管阻塞時(shí)不易操控；KTP激光的波長(zhǎng)為532nm，光斑小，熱擴(kuò)散效應(yīng)極小，對(duì)周圍組織損傷較小，且具有較強(qiáng)氣化組織能力，穿透組織淺而切割快。利用激光的高功率密度和方向偏離小以及532nm倍頻綠激光的優(yōu)點(diǎn)，通過光導(dǎo)纖維將倍頻綠激光傳輸進(jìn)入淚道管腔，氣化阻塞淚道的異常組織，恢復(fù)淚道的通暢。

KTP淚道激光氣化淚道阻塞組織達(dá)到疏通淚道既保持了淚道的正常生理結(jié)構(gòu)，又微創(chuàng)、易操作；另外由于全新數(shù)碼控制技術(shù)，激光輸出能量和頻率的任意組合，從而提高了手術(shù)的精度和療效；手術(shù)使用的激光能量低，操作時(shí)間短，一次治療不成功可再次治療，不做皮膚切口，不影響面部美觀。KTP淚道激光成形術(shù)不僅對(duì)鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎有較好的療效，而且對(duì)不適合手術(shù)的淚小管、淚總管阻塞、淚小點(diǎn)閉塞有獨(dú)到之處；手術(shù)創(chuàng)傷小，患者依從性好，已逐漸成為醫(yī)患雙方的首選術(shù)式。

但單純的淚道激光成形術(shù)后如淚道沒有支撐物擴(kuò)張淚道，術(shù)后淚道創(chuàng)面由于反應(yīng)性水腫或原有的慢性炎癥未完全消退，極易使淚道管腔閉合，腔壁粘連，繼而組織修復(fù)創(chuàng)面粘連愈合，導(dǎo)致淚道管腔的再次阻塞[4]。

為降低淚道激光成形術(shù)后淚道阻塞的復(fù)發(fā)，我們采用KTP激光淚道成形術(shù)后置入Y型硅膠管，防止淚道阻塞的復(fù)發(fā)，效果良好，有效率96%，復(fù)發(fā)率4%。其優(yōu)點(diǎn)如下：①該管管徑粗，管壁厚，彈力及抗?fàn)坷饔脧?qiáng)，可有效擴(kuò)張、支撐淚道及防止淚道創(chuàng)面粘連、閉塞；②Y型頭部受牽拉可變細(xì)長(zhǎng)，便于置管、取管，自然狀態(tài)下嵌于淚囊內(nèi)，不易滑脫，可長(zhǎng)期存留，術(shù)后生活不受影響[5]；③Y型硅膠管空心管壁上有許多小孔，有引流作用，便于膿液排出和淚道沖洗，清潔淚道；④Y型硅膠管淚道內(nèi)置而不外露，避免了淚小點(diǎn)撕裂、結(jié)膜刺激；⑤硅膠管組織相容性好，排異反應(yīng)小，有利于淚道粘膜上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)面的愈合。

綜上所述，KTP淚道激光聯(lián)合Y型硅膠管淚道內(nèi)置治療淚道阻塞，療效好，安全性高，適應(yīng)癥廣，復(fù)發(fā)率低，微創(chuàng)、易操作，并發(fā)癥少，不受年齡限制，對(duì)年老體弱伴有心腦血管疾病者均可采用，是目前治療淚道阻塞的理想選擇。

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