預(yù)見性護(hù)理對降低麻醉復(fù)蘇室患者非計劃拔管的臨床作用

摘要：目的 探討預(yù)見性護(hù)理對降低麻醉復(fù)蘇室患者非計劃拔管的臨床應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)抽取我科麻醉復(fù)蘇室2013年1月～6月收治的，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡在10～60歲，擬于氣管內(nèi)插管全麻下行外科手術(shù)患者200例為對照組，回顧性分析對照組病例中發(fā)生非計劃性拔管的病例，分析非計劃性拔管發(fā)生的危險因素，制定相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理措施。隨機(jī)抽取我科麻醉復(fù)蘇室2014年1月～2014年6月收治的，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡在10～60歲，擬于氣管內(nèi)插管全麻下行外科手術(shù)患者200例為實(shí)驗組，對實(shí)驗組患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組患者非計劃性拔管的發(fā)生率。結(jié)果 對照組的非計劃性拔管發(fā)生率為7%而實(shí)驗組非計劃性拔管的發(fā)生率為1%，實(shí)驗組患者術(shù)后非計劃性拔管的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對全麻術(shù)后患者實(shí)施非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理措施，可以有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率，為圍術(shù)期護(hù)理工作提供安全保證。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；預(yù)見性護(hù)理；非計劃性拔管

麻醉復(fù)蘇室又稱為麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），是對麻醉后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，繼續(xù)治療至患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的科室[1]。手術(shù)麻醉術(shù)后患者病情重，變化快，身上往往留置有多條管道，如氣管插管、胃管、深靜脈置管、腹腔引流管、尿管等，護(hù)理不當(dāng)往往發(fā)生患者非計劃性拔管（UEX）。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[2]，是PACU較常見的問題之一，范河谷[3]等認(rèn)為，UEX的發(fā)生率順位是：胃管>氣管插管>靜脈插管>尿管>引流管。國外的一些研究認(rèn)為。UEX的發(fā)生率大概在10%，從2.8%～20.6%不等[4]；也有學(xué)者認(rèn)為發(fā)生率為0.7%～25%[5]。據(jù)統(tǒng)計意外拔管后需要重新置管的患者死亡率達(dá)25%[6]，因此，安全護(hù)理在此顯得尤為重要。

預(yù)見性護(hù)理即超前護(hù)理，以先預(yù)防后治療為原則，更符合整體護(hù)理中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題再解決問題的理念，提高了護(hù)理工作的預(yù)見性思維[7]。本研究通過回顧性分析上一年非計劃性拔管的相關(guān)危險因素，制定針對非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理措施，探討其所帶來的臨床優(yōu)勢及意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我科PACU 2013年1月～6月收治的，手術(shù)患者200例為對照組，隨機(jī)抽取我科PACU 2014年1月～6月收治的，手術(shù)患者200例為實(shí)驗組，兩組入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅡ～Ⅲ級，年齡在10～60歲，擬于氣管內(nèi)插管全麻下行外科手術(shù)患者；所有患者無明顯的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，心功能1～2級，手術(shù)時間3～5 h。對照組平均年齡為（44.24±14.29）歲；手術(shù)時間為（4.26±2.21）h，實(shí)驗組的年齡為（41.45±15.44）歲；手術(shù)時間為（4.36±2.64）h。對照組與實(shí)驗組各手術(shù)類別，見表1，一般資料比較，P>0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組采用的是常規(guī)的護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)麻醉復(fù)蘇室，做好交接。保持氣管內(nèi)導(dǎo)管、引流管及尿管完好，無移位、無脫落。保持呼吸道通暢，連接呼吸機(jī)。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征并記錄。根據(jù)患者具體情況給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，有躁動反應(yīng)者，詢問患者是否傷口疼痛或其他情況，給予安慰，予以適當(dāng)處理，并詳細(xì)記錄?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)本組共14例患者發(fā)生了非計劃性拔管。發(fā)生率為7.0%，主要危險因素表現(xiàn)在以下幾個方面，見表2。

根據(jù)對上述分析，制定針對全麻術(shù)后非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理措施。

1.2.2實(shí)驗組在對照組采取的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，具體方法如下：

1.2.2.1及時評估麻醉深度，拔除氣管導(dǎo)管。對全身麻醉氣管插管患者，護(hù)士可通過觀察患者瞳孔、神經(jīng)反射、生命體征及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀（BIS）等來評估麻醉深度。如瞳孔小，淺反射消失，脈搏慢，自主呼吸尚未恢復(fù)，表示麻醉程度尚深，短時間內(nèi)不會蘇醒。反之，瞳孔轉(zhuǎn)大或正常，睫反射存在，眼球轉(zhuǎn)動靈活，脈搏略速，呼吸淺、速且不規(guī)則并且BIS值逐漸增大等，表示患者即將蘇醒，同時根據(jù)患者的呼吸情況，及時調(diào)整呼吸模式，及時嚴(yán)格判斷患者是否已達(dá)到如下拔管指針：意識及肌力恢復(fù)，根據(jù)指令可睜眼、開口、握手等，且握拳有力，上肢可抬高持續(xù)10 s以上；自主呼吸恢復(fù)良好，無呼吸困難的表現(xiàn)；咽喉反射恢復(fù)，即吞咽反射存在；鼻腔、口腔及氣道內(nèi)無分泌物；聽診雙肺呼吸音對稱清晰；生命體征穩(wěn)定。一旦達(dá)到必須立即做好氣道護(hù)理，配合麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管。如果患者意識恢復(fù)不理想，又不能耐受氣管插管，則可遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并觀察患者意識變化，待患者意識恢復(fù)后再行拔管。

1.2.2.2加強(qiáng)全麻患者意識的評估 采取格拉斯哥昏迷評分（GCS），GCS指標(biāo)由于客觀、評價準(zhǔn)確迅速，便于掌握運(yùn)用等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床?；杳猿潭纫员犙?、語言、運(yùn)動三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷指數(shù)越低昏迷程度越重。對清醒患者應(yīng)耐心予以解釋，在確保安全的同時調(diào)整患者舒適的體位。同時嚴(yán)密觀察各種管道的連接。對出現(xiàn)意識模糊、躁動不安、掙扎的患者，應(yīng)及時預(yù)見患者存在的安全隱患，如發(fā)生墜床、自行拔除引流管、靜脈輸液外滲等的可能性。應(yīng)給與妥善的約束，并持續(xù)觀察約束部位皮膚的情況，同時做好記錄。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。一旦患者意識轉(zhuǎn)為清醒，應(yīng)解除約束并耐心予以解釋。

1.2.2.3持續(xù)評估患者的疼痛，給予早期疼痛干預(yù)護(hù)理采用語言評分法（VRS），疼痛分類為“無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛”，VRS能準(zhǔn)確的描述急、慢性疼痛的程度[8]?；颊哌x擇1個最能代表其疼痛水平的形容詞，對于輕度疼痛的患者，給予心理疏導(dǎo)、促進(jìn)舒適，中度疼痛及以上者，遵醫(yī)囑使用疼痛藥，并注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

1.2.2.4加強(qiáng)PACU護(hù)士的培訓(xùn) ①理論知識培訓(xùn)：定期舉辦業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并考核，使其掌握非計劃性拔管的概念、常見原因、意外拔管的危險因素；②評估技巧培訓(xùn)：包括如何評估氣管插管患者的意識、麻醉深度的評估、術(shù)后疼痛的評估及鎮(zhèn)痛劑使用安全程度等；③操作技能培訓(xùn)：導(dǎo)管的固定、約束技巧、護(hù)患溝通技巧、意外拔管后病情的正確評估及緊急處理。

1.2.2.5其他方面 醫(yī)務(wù)人員對PACU患者行各種醫(yī)療護(hù)理操作時適當(dāng)將固定的導(dǎo)管放松至可變換體位的長度，并隨時注意評估有無發(fā)生意外拔管或因變換體位導(dǎo)致導(dǎo)管脫落的可能，及時采取防范措施。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者非計劃性拔管的發(fā)生率

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組的非計劃性拔管發(fā)生率明顯高于實(shí)驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

全麻患者由于受麻醉、手術(shù)、原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，術(shù)后恢復(fù)早期是患者病情多變的高危時期，如護(hù)理不當(dāng)可出現(xiàn)患者自行拔出引流管、氣管導(dǎo)管、留置針，撕脫切口敷料，發(fā)生切口裂開、墜床等，嚴(yán)重的危及生命[9]。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士針對患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險。在醫(yī)療護(hù)理的各個環(huán)節(jié)中，以疾病的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，主動對患者進(jìn)行評估。有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對方法，從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險。本組研究中首先通過制定針對全麻術(shù)后患者非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，其中全麻蘇醒期患者意識的判斷尤其重要，可指導(dǎo)臨床用藥和護(hù)理；對于保證患者平穩(wěn)舒適恢復(fù)，及時消除有害刺激，減少蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生以及縮短蘇醒時間具有重要意義[10]。

綜上，全身麻醉術(shù)后通過及時評估麻醉深度，拔管指針、患者意識、疼痛的持續(xù)評估、加強(qiáng)PACU護(hù)士的培訓(xùn)等一系列的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，有效降低了全身麻醉患者術(shù)后非計劃性拔管的發(fā)生，值得在臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳江輝，郭曲練.麻醉恢復(fù)室常見并發(fā)癥及防治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（14）：81-82.

[2]Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilstion[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161：1912-1916.

[3]范河谷，關(guān)月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J].南方護(hù)理學(xué)報，2002，9（6）：34-36，481.

[4]Moons P，Sels K，De Becker W，Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J].Intensive Care Med，2004，30：1348-1353.

[5]Richmond AL，Jarong DL，Hanson VM，Unplanned extubation in adult critical care[J].Crit Care Nurse，2004，24（1）：32-37.

[6]Carrion M，Aguso D，Marcos M，et al.氣管插管、胃管和中心靜脈導(dǎo)管的意外拔除[J].世界醫(yī)學(xué)雜志，2000，4（8）：9-12.

[7]徐冬云.130例老年骨折患者的預(yù)見性護(hù)理效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（22）：83.

[8]呂晨.視覺模擬量表和語言評價量表用于術(shù)后疼痛評估的比較[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2004，2（4）：214-219.

[9]陳詩霞.全麻開顱術(shù)后蘇醒期患者躁動的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，（21）.

[10]Drummond JC.Monitoring depth 0f anesthesia：with emphasis on the applieation of the bispectralindex and the middle latency auditory evoked response to the prevention of recall[J].Anesthesiology，2000，93（3）：876-882. 編輯/羅茗柯