淺談鼻型NK—T淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn)和中醫(yī)辨證特點(diǎn)

摘要：目的 觀察總結(jié)鼻型NK-T淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn)及其中醫(yī)辨證特點(diǎn)。方法 選擇臨床26例鼻型NK-T淋巴瘤患者，對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及中醫(yī)舌脈特點(diǎn)等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以觀察其發(fā)病特點(diǎn)及中醫(yī)辨證特點(diǎn)。結(jié)果 患者主要以發(fā)熱26例（100%）、進(jìn)行性消瘦22例（84.61%）、畏寒18例（69.23%）、盜汗14例（53.85%）等臨床癥狀為主。體征多表現(xiàn)有淺表和（或）深部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等，生化有血清乳酸脫氫酶（LDH）升高18例（69.23%）。中醫(yī)證型主要分為“寒痰凝結(jié)、氣郁痰結(jié)、陰虛痰淤和陰陽(yáng)俱虛”四個(gè)。結(jié)論 鼻型NK-T細(xì)胞淋巴瘤，大部分病因不明，伴隨癥狀復(fù)雜多樣，易漏診、誤診，診斷有一定困難；本研究總結(jié)鼻型NK-T淋巴瘤臨床發(fā)病特點(diǎn)及中醫(yī)證型，為鼻型NK-T細(xì)胞淋巴瘤的診治提供一定的思路。

關(guān)鍵詞：鼻型NK/T淋巴瘤、發(fā)病特點(diǎn)；中醫(yī)證型

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cellymphoma nasal type）屬于結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的一種少見(jiàn)特殊類型，常見(jiàn)于淋巴結(jié)外部位，尤其見(jiàn)于鼻腔、顎部和鼻咽部，其他部位也可以發(fā)生，如胃腸道、咽部、皮膚、軟組織、肺和睪丸等[1]。在WHO分類中對(duì)發(fā)生于鼻腔、鼻竇以外者稱為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤，是2001年WHO淋巴造血組織腫瘤新分類中的一個(gè)特殊類型[2]。男性患者多見(jiàn)，男女比例為2～3.3∶1，中位年齡為45～50歲。筆者對(duì)所收集26例確診為鼻型NK-T細(xì)胞淋巴瘤的病例的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征等進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月～2014年10月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科住院或門診的26例患者，所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)以及免疫組化確診為鼻型NK/T細(xì)胞性淋巴瘤，其中男16例，女10例，年齡11～78歲，平均年齡（48±12.5）歲。其中原發(fā)病灶于鼻腔、扁桃體、胃、小腸各4例，顎部、胰腺、肺、前縱隔、皮膚各2例。

1.2方法 選擇通過(guò)病理活檢及免疫組化確診為鼻型NK-T淋巴瘤26例患者，將患者按年齡分層，對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及中醫(yī)舌脈特點(diǎn)等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)使用SPASS 17.0的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)分析，其中其計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x±s）來(lái)表示。所占比例=例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床發(fā)病特點(diǎn) 臨床癥狀特點(diǎn)：發(fā)熱26例（100%），進(jìn)行性消瘦22例（84.61%），畏寒18例（69.23%），盜汗14例（53.85%），咳嗽8例（30.77%），寒戰(zhàn)4例（15.38%），胸痛4例（15.38%），關(guān)節(jié)痛4例（15.38%），咽痛6例（23.08%），腹脹6例（23.08%）。患者發(fā)熱經(jīng)抗感

染治療后熱退2例，類固醇皮質(zhì)激素治療后熱退18例。

臨床體征特點(diǎn)：淺表和（或）深部淋巴結(jié)腫大16例（61.54%），肝脾腫大8例（30.77%），局部腫塊6例（23.08%），單純脾腫大8例（30.77%），單純肝腫大6例（23.08%），腹水、黃疸各4例（15.38%），面癱、扁桃體腫大、皮疹各2例（7.69%）。其中蚊咬過(guò)敏史4例（15.38%），EB病毒感染家族史4例（15.38%）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞減少（<4.0～10.0×109/L）10例（38.46%），正常范圍（4.0～10.0×109/L）10例（38.46%），升高（>10.0×109/L）6例（23.08%）（差異無(wú)特異性）；血紅蛋白降低（<110 g/L）14例（53.85%），正常范圍（>110 g/L）12例（46.15%）；血小板減少（<100×109/L）16例（61.54%）。血沉<20 mm/h 4例（15.38%），20～100 mm/h 14例（53.85%），>20 mm/h 8例（30.77%）。血生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高12例（46.15%），血清乳酸脫氫酶（LDH）升高18例（69.23%），MP-IgM（+）且EBVCA-IgG（+）（EBV DNA滴度≥6.1×103拷貝/ml）6例（23.08%）。

2.2中醫(yī)辨證特點(diǎn) 結(jié)合患者臨床癥狀特點(diǎn)，據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，主要分為寒痰凝結(jié)7例（26.92%），氣郁痰結(jié)8例（30.77%），陰虛痰淤6例（23.08%），陰陽(yáng)俱虛5例（19.23%）四個(gè)證型，予以分別對(duì)癥治療，對(duì)輔助患者放化療前后治療有一定療效。

3 討論

3.1鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，有“瘰疬”、“石癰”、“失榮”、“惡核”等描述該病的臨床表現(xiàn)。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷非常困難。從本組資料分析：①患者發(fā)病均以“發(fā)熱”為主訴入院，熱程長(zhǎng)，并伴有進(jìn)行性消瘦，熱退時(shí)常伴大汗淋漓或無(wú)高熱時(shí)盜汗；雖有長(zhǎng)期發(fā)熱，但毒血癥狀不明顯，抗感染治療無(wú)效。本組患者經(jīng)驗(yàn)型抗感染治療無(wú)效，類固醇皮質(zhì)激素治療有效。②臨床癥狀不典型，但大多有淺表和（或）淋巴結(jié)腫大，均為原發(fā)淋巴結(jié)外病變，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如原發(fā)于胃，可見(jiàn)腹脹、胃納減少等；發(fā)于縱膈者，可現(xiàn)胸悶、氣促等；病變侵犯結(jié)外組織如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、骨骼或皮膚等則表現(xiàn)為相應(yīng)組織器官受損的癥狀，由于患者病變部位和范圍不同，淋巴瘤的臨床表現(xiàn)也具有多樣性，首發(fā)癥狀不典型，故而容易忽視或延誤疾病的診治。③病理取材困難和病理結(jié)果陰性或不典型，如后腹膜、縱膈淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)臟如脾臟不易取得活檢標(biāo)本。即使有的能取得活檢標(biāo)本，病理檢查不典型，甚至陰性難以確診。④診斷思維狹窄。臨床醫(yī)生遇到發(fā)熱、有某一系統(tǒng)癥狀，總是先考慮局部組織器官炎癥。⑤過(guò)分依賴特殊檢查，沒(méi)有與臨床緊密結(jié)合。如不易取得病理標(biāo)本部位如泌尿系、腹膜后在手術(shù)前只能依靠X線、B超、CT、MRI及PET-CT提出診斷。雖然有報(bào)道顯示PET-CT對(duì)區(qū)別惡性淋巴瘤的病灶的良惡性有很高的敏感性和特異性[3]，但因該檢查價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣。

3.2鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的可能發(fā)病機(jī)制 鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的病因是由于正氣內(nèi)虛，加之外感邪毒、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濁留著于經(jīng)絡(luò)肌膚，生為本病。惡性淋巴瘤發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，發(fā)病的關(guān)鍵取決于人體內(nèi)環(huán)境的失衡，臟腑、經(jīng)絡(luò)等功能失調(diào)，即“內(nèi)虛”；本病發(fā)病雖與正虛有關(guān)，但早期則以痰凝結(jié)滯有關(guān)[4]。正虛邪襲，外感邪毒得到重視。

鼻型NK-T細(xì)胞淋巴瘤，臨床報(bào)道較少，診斷非常困難，大部分病因不明，可能與機(jī)體免疫缺陷、基因突變、電離輻射、病毒感染等因素有關(guān)。筆者在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，留意到該組患者肺炎支原體（MP）合并EB病毒感染者4例，蚊咬過(guò)敏史4例，考慮與該病的發(fā)病免疫機(jī)制有一定的病因聯(lián)系。當(dāng)MP感染時(shí)機(jī)體免疫力顯著下降，潛伏感染可被激活，致病毒復(fù)制重新開(kāi)始活躍，而活躍復(fù)制的EBV各種抗原成分能使機(jī)體T淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生特異性殺傷性T細(xì)胞。結(jié)合近年一些國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，蚊唾液腺變應(yīng)原刺激CD4陽(yáng)性T細(xì)胞反應(yīng)，同時(shí)誘導(dǎo)EBV癌基因活化[5]，導(dǎo)致HMB和T/NK細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生。故在收治患者時(shí)，注意收集患者這方面的病史資料并應(yīng)該引起我們的足夠重視指導(dǎo)診治。

3.3鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的中醫(yī)辨證特點(diǎn) 該病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“惡核”、“失榮”范疇，結(jié)合患者癥狀特點(diǎn)，據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，可以分為“寒痰凝結(jié)、氣郁痰結(jié)、陰虛痰淤和陰陽(yáng)俱虛”四個(gè)證型，其征型表現(xiàn)如下：①形寒肢冷，頸項(xiàng)結(jié)核，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)：予溫化寒痰，補(bǔ)氣養(yǎng)血為法，予陽(yáng)和湯為主方加減；②胸悶脅脹，脘腹痞塊，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑：予疏肝解郁，化痰散結(jié)為法，予柴胡疏肝散為主方加減；③體瘦腹脹，惡核癥瘕，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)：予補(bǔ)腎養(yǎng)肝，化痰祛瘀為法，予壯骨丸為主方加減；④潮熱盜汗，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)弱，予滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)益肝腎為法，予腎氣丸為主方加減。陳銳深教授認(rèn)為臨證時(shí)妥善處理扶正與驅(qū)邪關(guān)系，在辨證治療時(shí)輔以山豆根、半邊臉、土貝母、牡蠣等化痰軟堅(jiān)散結(jié)；臨床常用的健脾化痰藥尚有黨參、白術(shù)、苡薏仁、茯苓、貓爪草、半夏、南星、浙貝等。在健脾化痰的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況，結(jié)合理氣活血治法，常用的藥物有青皮、枳實(shí)、田七、乳香、沒(méi)藥、丹參、三棱、莪術(shù)等。中成藥可予小金丹、西黃丸、復(fù)方紅豆杉膠囊、大補(bǔ)陰丸等；結(jié)合巴礬泥或拔毒活血散外敷，配合針灸、耳穴及穴位注射等中醫(yī)特色治療，對(duì)改善患者癥狀有一定療效。有文獻(xiàn)報(bào)道EB病毒感染乃中醫(yī)伏邪，EB病毒感染者多為氣陰兩虛體質(zhì)，提倡整體觀念指導(dǎo)MP合并EBV感染的治療[6]，廣西腫瘤研究所則發(fā)現(xiàn)香薷、陳皮、甘草、黃芪、牛蒡子、紫草等中藥可以降低EB病毒滴度。

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編輯/羅茗柯