初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折的危險因素分析及處理

摘要：目的 探討初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折發(fā)生的原因及防治措施。方法 對我科收治的25例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨大粗隆骨折的患者資料進行回顧性分析，以分析初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折的危險因素及處理。結(jié)果 平均隨訪3.7年（1.5～6年），所有假體均存活。穩(wěn)定型骨折：3例未做特殊處理，平均愈合時間在2.5個月，術(shù)后1年Harris評分平均92分；11例鋼絲或捆扎帶固定，平均愈合時間4個月，術(shù)后1年Harris評分平均89分；不穩(wěn)定型骨折：6例鋼絲或捆扎帶固定及1例克氏針鋼絲張力帶固定，均達到骨性愈合，平均愈合時間4.7個月，術(shù)后1年Harris評分平均87分；4例換加長柄加鋼絲固定中3例達到骨性愈合，平均愈合時間5個月，術(shù)后1年Harris評分平均82分；1例出現(xiàn)延遲愈合，隨訪術(shù)后11個月骨折愈合，術(shù)后1年Harris評分平均74分。結(jié)論 股骨頸的截骨、操作暴力、假體過大、嚴重的骨質(zhì)疏松和髓腔發(fā)育異常是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折的危險因素。根據(jù)骨折分型及特點，采用鋼絲、捆扎帶或克氏針張力帶固定骨折，必要時更換加長柄假體，術(shù)后推遲負重，多能獲得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；大粗隆骨折；假體；加長柄

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前廣泛開展的手術(shù)之一，其10年優(yōu)良率已超過90%。股骨骨折是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中一種相對常見的并發(fā)癥之一[1，2]，初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生股骨骨折主要為干骺端的假體周圍骨折[2]，而大粗隆骨折是此類假體周圍骨折的一種常見類型。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男11例，女14例，年齡51～79歲，平均65歲；均為初次置換，其中新鮮股骨頸骨折14例，陳舊性股骨頸骨折2例，股骨頭壞死6例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例，骨性關(guān)節(jié)炎1例。所有大粗隆骨折均為假體近端周圍骨折，其中穩(wěn)定型骨折14例，不穩(wěn)定型骨折11例，根據(jù)骨折的穩(wěn)定性及骨折特點選擇相應(yīng)的治療方法，其中3例未做處理，17例行鋼絲或捆扎帶固定，1例行克氏針加鋼絲張力帶固定，3例更換加長柄假體加鋼絲固定，1例由生物型假體更換為骨水泥型假體加鋼絲固定。

1.2大粗隆骨折的分類 假體周圍骨折的分型最常用的是Vancouver分型，但其常用于術(shù)后骨折分型，有研究者將Amstutz分型用于術(shù)中假體周圍骨折的診斷和處理[3]，Amstutz分型的假體周圍骨折又分為近端和遠端假體周圍骨折，本研究中大粗隆骨折絕大多數(shù)屬于近端假體周圍骨折，又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。

1.3大粗隆骨折的處理

1.3.1穩(wěn)定型大粗隆骨折 本組患者中14例出現(xiàn)大粗隆穩(wěn)定型骨折，骨折線不延伸至小轉(zhuǎn)子下，骨折穩(wěn)定，不影響假體的固定，對于這種骨折，如果骨折線不長，甚至未到到達轉(zhuǎn)子間連線，可不予特殊處理（共3例屬于此類）；如果骨折線較長，可在發(fā)現(xiàn)骨折后選用鋼絲或捆扎帶固定，然后繼續(xù)完成擴髓，再將股骨假體錘入，股骨假體柄在骨折塊間髓腔內(nèi)可以有良好的固定，術(shù)后生物型假體推遲至術(shù)后第3w負重并減少初始負重，水泥型假體推遲至術(shù)后第1～2w負重并減少初始負重（有11例采用這種處理）。

1.3.2不穩(wěn)定型大粗隆骨折 本組患者11例出現(xiàn)大粗隆不穩(wěn)定型骨折，骨折線多延伸至小轉(zhuǎn)子下，多為劈裂型骨折，骨折塊間有分離，大轉(zhuǎn)子有移位，如果骨折線未超過股骨假體柄中下1/3，可參照穩(wěn)定型骨折的處理（有6例子復(fù)位后用鋼絲或捆扎帶固定，1例采用克氏針鋼絲張力帶固定，術(shù)后推遲負重）；如果骨折線較長，超過原計劃使用的股骨假體柄中下1/3，考慮到假體的初始穩(wěn)定性，需改用加長柄，術(shù)后常規(guī)推遲負重（有4例采用Wagner SL加長柄）。由于術(shù)中大粗隆骨折多能及時發(fā)現(xiàn)，且造成骨折的力量有限，所以多無嚴重的粉碎性骨折，故多無需改用骨水泥型假體固定。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪3.7年（1.5～6年），所有假體均存活。穩(wěn)定型骨折：3例未做特殊處理組，平均愈合時間在2.5個月，術(shù)后1年Harris評分平均92分；11例鋼絲或捆扎帶固定組均達到骨性愈合，平均愈合時間為4個月，術(shù)后1年Harris評分平均89分；不穩(wěn)定型骨折：6例鋼絲或捆扎帶固定及1例克氏針鋼絲張力帶固定組均達到骨性愈合，平均愈合時間4.7個月，術(shù)后1年Harris評分平均87分；4例換加長柄加鋼絲固定組中3例達到骨性愈合，平均愈合時間5個月，術(shù)后1年Harris評分平均82分；1例出現(xiàn)延遲愈合，隨訪術(shù)后11個月骨折愈合，術(shù)后1年Harris評分平均74分。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)技術(shù)較為成熟，但術(shù)中股骨近端骨折的發(fā)生仍不少見，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨骨折的發(fā)生率目前尚無一致意見，文獻顯示發(fā)生率在0.3%～5.4%，大粗隆骨折是一種常見類型，發(fā)生率可能比估計的多，且也未引起足夠的重視。大粗隆骨折的診斷多不困難，關(guān)鍵是預(yù)防，治療方面需根據(jù)骨折線的長度和骨折的穩(wěn)定性等因素綜合考慮。

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折的相關(guān)危險因素 股骨頸截骨多采用L形截骨和斜形截骨兩種，L形截骨比斜形截骨發(fā)生大粗隆骨折更常見，作L形截骨的縱向和橫向截骨時，較容易超過二者之間的交點，這種\"過切\(zhòng)"將造成的力學(xué)薄弱點和應(yīng)力集中，擴髓或錘入假體時發(fā)生大粗隆骨折（有18例患者采用了L型截骨）。我們發(fā)現(xiàn)股骨近端髓腔開口不充分也會在增加大粗隆骨折的發(fā)生，髓腔銼退出的過程中用力過大容易形成\"頂撞\"，造成大粗隆骨折（有7例患者存在此問題）；擴髓和錘入假體時動作粗暴，\"跳尺寸\"使用髓腔銼均是危險因素；為追求\"初始穩(wěn)定\"，使用假體的型號過大也可能造成大粗隆骨折。

嚴重的骨質(zhì)疏松也是危險因素[1]，術(shù)前X線片可以有助于判斷；DDH等股骨髓腔發(fā)育異常會導(dǎo)致擴髓困難，也容易引起大粗隆骨折。

3.2髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折的處理 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中大粗隆骨折診斷不困難，術(shù)中直視即可明確，不確定的情況下可以術(shù)中透視明確。目前假體周圍骨折的分型和處理缺乏統(tǒng)一意見，Vancouver分型應(yīng)用較廣，具有一定的意義，更適合術(shù)后骨折。有研究者將Amstutz分型用于術(shù)中假體周圍骨折的診斷和處理，分為近端和遠端假體周圍骨折，又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折[4]。穩(wěn)定型指骨折無移位或不全骨折，不穩(wěn)定型骨折指移位的完全骨折。大粗隆骨折多屬于近端假體周圍骨折，如果骨折線不長，骨折端并無明顯分離，假體嵌插牢固，可不用更換為加長柄，可根據(jù)骨折情況選擇無特殊處理或鋼絲（捆扎帶）固定；如骨折線向小粗隆下延伸較遠，或有骨折端明顯分離，假體不穩(wěn)定，則需固定骨折（鋼絲、捆扎帶或張力帶），同時建議更換加長柄，以上均需推遲術(shù)后負重時間。

有學(xué)者對于假體不穩(wěn)定的選用植骨+內(nèi)固定，也取得良好效果，我們認為對于大粗隆骨折，粉碎性骨折少見，通過鋼絲或捆扎帶固定骨折（部分更換為加長柄），術(shù)后推遲負重，均達到良好愈合，效果滿意。

初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨大粗隆骨折重在預(yù)防，股骨頸的截骨方式、操作暴力和假體過大是其危險因素，同時不應(yīng)忽視嚴重的骨質(zhì)疏松和髓腔發(fā)育異常。大粗隆的骨折處理并不十分困難，根據(jù)骨折分型及特點，采用鋼絲、捆扎帶或克氏針張力帶固定骨折，必要時更換加長柄假體，術(shù)后推遲負重，多能獲得良好的臨床效果。

參考文獻：

[1]劉玉杰，盧世璧，劉保衛(wèi)，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)股骨骨折臨床分析[J].中華外科雜志，1998：93-95.

[2]張紀，周一新，周乙雄，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體周圍骨折危險因素的分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，04：38-42.

[3]Berry.DJ.Management of periprosthetic fracture：the hip[J].J Arthroplasty，2002，17：11-13.

[4]呂厚山.假體周圍骨折/呂厚山，盧世璧，戴尅戎，等.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].第1版.北京：科學(xué)出版社，2001：191-193.

編輯/周蕓霏