急救口頭醫(yī)囑執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)因素及管制策略

摘要：目的 加強(qiáng)急診科急救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行管理，減少口頭醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)率。方法 自制問卷調(diào)查對40名醫(yī)護(hù)人員一年以來急診科口頭醫(yī)囑執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)因素，規(guī)范急診科急救時(shí)口頭醫(yī)囑使用范圍，對醫(yī)生、護(hù)士分別制定口頭醫(yī)囑細(xì)則等。結(jié)果 針對風(fēng)險(xiǎn)因素采取管理策略后，用藥錯(cuò)誤、用藥劑量錯(cuò)誤、用藥方法錯(cuò)誤、漏執(zhí)行醫(yī)囑、延誤執(zhí)行醫(yī)囑及非搶救時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑發(fā)生率顯著減少[1]。結(jié)論 采取有效的針對性的制度建設(shè)與管理，有利于提高急救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行水平。

關(guān)鍵詞：口頭醫(yī)囑；風(fēng)險(xiǎn)因素；管制策略

醫(yī)囑通常是護(hù)士對患者進(jìn)行治療護(hù)理的依據(jù)并具有法律效力[2]?？陬^醫(yī)囑作為醫(yī)囑的一種形式，在搶救患者時(shí)充分體現(xiàn)了搶救過程的\"分秒必爭\" [3]，有利于急診科危重患者搶救的順利進(jìn)行，是急診科搶救過程中應(yīng)用最多的醫(yī)囑形式。然而，口頭醫(yī)囑常常因?yàn)獒t(yī)生的表達(dá)、執(zhí)行者的誤解或遺忘補(bǔ)記醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)記錄不一致等導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。急診搶救口頭醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)主要表現(xiàn)為用藥錯(cuò)誤，用藥劑量錯(cuò)誤，用藥方法錯(cuò)誤等，口頭醫(yī)囑規(guī)范性管理是護(hù)理管理者和醫(yī)護(hù)人員共同應(yīng)重視的問題[4]?，F(xiàn)將本院2013年6月～2014年6月醫(yī)院急診搶救口頭醫(yī)囑執(zhí)行狀況進(jìn)行調(diào)查分析，提出相應(yīng)對策，實(shí)施一年來效果顯著，報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年6月～2015年6月醫(yī)院急診科的護(hù)士作為調(diào)查對象，共調(diào)查醫(yī)護(hù)人員40人，年齡19～50歲，平均34.5歲。從事急診工作年限1～22年，平均11年。學(xué)歷：研究生6人、本科26人，大專4人，中專4人。職稱：副高級職稱師2人，中級職稱12人，初級職稱24人。均具有醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 根據(jù)平時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑中常見的錯(cuò)誤，自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括用藥錯(cuò)誤（用錯(cuò)藥物）、用藥劑量錯(cuò)誤（用藥劑量比口頭醫(yī)囑多或少）、用藥方法錯(cuò)誤、執(zhí)行醫(yī)囑遺漏（醫(yī)囑執(zhí)行有漏項(xiàng)）、執(zhí)行醫(yī)囑延誤（即刻醫(yī)囑未能立即執(zhí)行）以及非搶救時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑6項(xiàng)[5]。以上內(nèi)容每發(fā)生1次，計(jì)為1人次。由被調(diào)查護(hù)士填寫，并說明發(fā)生錯(cuò)誤的原因。經(jīng)急診科主任同意，與急診科醫(yī)生配合，于2014年6月最后1d發(fā)放調(diào)查問卷，了解1年來口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。為消除被調(diào)查者的顧慮，填寫問卷前向被調(diào)查者解釋遵守保密原則及此次調(diào)查的意義，要求被調(diào)查者采取不記名形式真實(shí)填寫表中內(nèi)容，發(fā)放和收回有效問卷40份，然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分類匯總，見表1。

1.3口頭醫(yī)囑風(fēng)險(xiǎn)因素 分析口頭醫(yī)囑存在的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)問卷調(diào)查主要存在以下問題：①非搶救時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑。②電話醫(yī)囑或多名醫(yī)生同時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑，易造成執(zhí)行醫(yī)囑遺漏。③護(hù)士未按規(guī)定執(zhí)行口頭醫(yī)囑。④搶救環(huán)境嘈雜，影響口頭醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。⑤口頭醫(yī)囑執(zhí)行單保管不善，醫(yī)護(hù)缺乏責(zé)任心。⑥護(hù)士搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑未做到\"雙重雙復(fù)\" [6]。

1.4管理對策

1.4.1 口頭醫(yī)囑的范圍 醫(yī)生因?yàn)檎谧鰺o菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；危重患者搶救來不及書寫醫(yī)囑；患者突然發(fā)生病情變化，患者急需緊急處理。

1.4.2針對性管理 針對上述問題，于2014 年6月開始對急診科醫(yī)護(hù)人員口頭醫(yī)囑實(shí)施如下管理措施：①學(xué)習(xí)口頭醫(yī)囑使用范圍要求，口頭醫(yī)囑僅限緊急搶救時(shí)用，其他情況一律不得使用口頭醫(yī)囑。②對醫(yī)生的要求：下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生，必須在搶救現(xiàn)場，不能是電話醫(yī)囑；其他醫(yī)生無權(quán)下達(dá)口頭醫(yī)囑；下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須口齒清晰，聲音洪亮，放慢語速；醫(yī)囑要敘述完整，包括藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法；醫(yī)囑有特殊提醒的要加以強(qiáng)調(diào)；搶救時(shí)只要求由1名醫(yī)生下醫(yī)囑，不能由2名及以上醫(yī)生下醫(yī)囑，以免造成醫(yī)囑執(zhí)行遺漏或偏差。③對護(hù)士的要求：護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)訴一遍，得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行[7]；要認(rèn)真執(zhí)行三查八對（床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期）；口頭醫(yī)囑雙人核對、雙重雙復(fù)，用藥前須經(jīng)2名護(hù)士核對后方可執(zhí)行，用過的安瓿須保留至搶救完畢，核對無誤后方可處理。④搶救環(huán)境要求：搶救時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，有條不紊，分工明確，閑人莫入，避免嘈雜。⑤口頭醫(yī)囑執(zhí)行的內(nèi)容：口頭醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士記錄在危重患者護(hù)理記錄單上，內(nèi)容包括日期、時(shí)間、患者姓名、藥物名稱、劑量、用法、緊急處置內(nèi)容、保留的搶救用品、口頭醫(yī)囑核對、搶救醫(yī)生、護(hù)士簽字等（圖1），每項(xiàng)填寫不可有空項(xiàng)[8]，搶救結(jié)束后6h內(nèi)按口頭醫(yī)囑執(zhí)行單補(bǔ)記醫(yī)囑；口頭醫(yī)囑記錄單保管要求：搶救用藥口頭醫(yī)囑記錄單作為搶救危重患者的原始資料應(yīng)妥善保管，應(yīng)保存2年以上，以備查用[9]。

圖1 搶救用藥口頭遺囑記錄單

圖1顯示：搶救用藥口頭醫(yī)囑記錄單優(yōu)點(diǎn)主要有：方便醫(yī)生、護(hù)士攜帶，作為補(bǔ)開搶救醫(yī)囑的重要依據(jù)；多個(gè)病人搶救時(shí)方便分開使用；搶救完畢后便于統(tǒng)一整理，便于查找和資料收集。

1.4.3加強(qiáng)培訓(xùn)、嚴(yán)格管理和質(zhì)量控制 為保證口頭醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行，每天由護(hù)士長利用晨會(huì)交班和科務(wù)會(huì)學(xué)習(xí)時(shí)間，組織急診科全體醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)口頭醫(yī)囑的范圍和標(biāo)準(zhǔn)、緊急口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度和危重患者搶救管理制度，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行的重要性、要求及注意事項(xiàng)。由科主任、護(hù)士長、責(zé)任組長定期檢查措施落實(shí)情況。

1.4.4效果評價(jià) 采取同樣的調(diào)查問卷于2015年6月最后1日以同樣的方法調(diào)查同樣的對象，以了解管理效果。

2 結(jié)果

實(shí)施管理措施1年來，通過實(shí)施前后比較，搶救時(shí)用藥錯(cuò)誤、用藥劑量錯(cuò)誤、用藥方法錯(cuò)誤、漏執(zhí)行醫(yī)囑、延誤執(zhí)行醫(yī)囑及非搶救時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑發(fā)生率顯著減少。附急診科急救患者口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤情況比較表[10]，見表2。

3討論

護(hù)理工作對象是人，護(hù)士要當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)把好最后一道防線。在工作中一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須執(zhí)行時(shí)應(yīng)做到\"聽、問、看、補(bǔ)\"的原則[11]。急診科是搶救急危重癥患者的場所，時(shí)間就是患者的生命。醫(yī)囑執(zhí)行疏漏直接關(guān)系到患者的生命安全[12]。急診科口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度和規(guī)程與實(shí)際工作緊密結(jié)合，保證了搶救患者的及時(shí)治療與安全。在本措施中增加了口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄單的保管和執(zhí)行者與醫(yī)生的簽字，增加了護(hù)士和醫(yī)生的責(zé)任心。由于護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和能力與醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性和護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生率有直接關(guān)系，急診護(hù)士應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高理論和業(yè)務(wù)水平。在實(shí)施過程中需要醫(yī)生和護(hù)士的相互配合，共同努力，不斷提高團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)[13]，才能在搶救時(shí)配合默契，協(xié)調(diào)一致，達(dá)到滿意的搶救效果。急診科口頭醫(yī)囑制度的規(guī)范執(zhí)行，為急診搶救中醫(yī)護(hù)之間準(zhǔn)確有效的信息交流搭建了良好的平臺(tái)，為確?；颊叩陌踩珷I造了有效的制度保障，減少醫(yī)患糾紛，提高搶救效率。

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編輯/申磊