連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過治療高脂血癥性重癥胰腺

摘要：目的 探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性重癥胰腺炎前后臨床特征及分析。方法 2010年～2015年我院重癥醫(yī)學科收治的52例高脂血癥急性重癥胰腺炎患者行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療的臨床資料及血清內(nèi)炎性介質(zhì)進行回顧性分析。結(jié)果 治療后各項指標均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 血液濾過治療可阻斷急性胰腺炎與高脂血癥形成的惡性循環(huán)，有效控制血清甘油三酯水平，并可清除炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性血液凈化；急性重癥胰腺炎、高脂血癥

急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP） 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，病因以過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)，但近年隨著高脂飲食攝入增加，肥胖患者增加，高脂血癥逐漸成為急性胰腺炎的重要原因。因為急性胰腺炎的發(fā)生主要與血清甘油三酯升高有關(guān)，故高脂血癥引起的胰腺炎（HLAP） 又稱為\"高三酰甘油血癥性胰腺炎\"。急性重癥胰腺炎（SAP）是胰腺炎的最嚴重狀態(tài)，可導致多器官功能衰竭和死亡。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2015年1月我院收治的52例急性重癥胰腺炎高脂血癥患者，其中男30例，女22例；年齡25～65歲，平均（45.8±3.3）歲；均于發(fā)病3～72h 內(nèi)到院就診。所有患者均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組的AP診斷標準，且通過B超和CT 、生化檢查明確診斷，排除膽道梗阻等因素誘發(fā)的胰腺炎，臨床表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，合并脂肪肝20例，急性腎功能衰竭13例，成人急性呼吸窘迫綜合征32例，肥胖35例，無糖尿病病史。

入選標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》[1]中的SAP診斷標準[1]；②HL-SAP診斷標準為：符合SAP診斷， 血漿甘油三酯（TG）≥ 11.13mmol/L，或血漿甘油三酯在5.65～11.13mmol/L并伴有血清乳糜樣者；③合并器官功能衰竭。

1.2方法 每位患者均進行常規(guī)治療：均行補液、制酸、抑制胰腺分泌、胃腸減壓、促進腸道蠕動、維持水電和酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、對癥處理等基礎(chǔ)治療，并于早期使用廣譜抗生素預防感染，合理有效地進行并發(fā)癥的治療。

血液凈化治療：所有患者診斷明確后72h 內(nèi)，對所有患者行深靜脈置管（股靜脈或頸內(nèi)靜脈）建立血液凈化通路。采用百特連續(xù)性血液濾過機，濾器為Fresennius medical care制造的ultraflux AV600S濾器。運用CVVH方法，血流量200～300ml/min，置換液量2500～3500ml/h。治療組總治療時間為8～10h，1 次/d，治療3～4 次?？鼓委煵捎酶嗡剽c注射液，用量根據(jù)活化部分凝血活酶和凝血酶的時間進行調(diào)整，若患者凝血功能不佳可考慮減量或停用肝素。

觀察指標：分別于CVVH治療前、治療24、48、72h，觀察對比治療前后血清甘油三酯（TG）變化，及CT 評分、APACHEⅡ評分變化；并于治療前和治療后72h，分別檢測白細胞、甘油三酯、IL-6、TNF-α、CRP 的水平。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計系軟件進行分析，計量資料采用（x±s） 表示，治療前后比較采用t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后血脂及CT評分、APACHE II評分變化，見表1。

2.2治療72h前后各生化指標比較，見表2。

3 討論

血脂升高是AP 急性期的一種生化改變， 也是急性胰腺炎的主要病因[3]。有研究指出高脂血癥在急性胰腺炎中占約1.3%～3.5%[4]，有研究指出血清TC水平與急性胰腺炎的發(fā)生關(guān)系不大，而AP的發(fā)生血與清TG 水平升高有明顯相關(guān)性，故又稱\"高甘油三酯血癥性胰腺炎\"。我們發(fā)現(xiàn)，男性患者比女性數(shù)量多，大部分男性患者發(fā)病前有過量飲食或飲酒，而部分女性患者妊娠是并發(fā)SAP 的誘因。所以我們認為高脂血癥誘發(fā)SAP的原因有長期不當飲食導致血脂升高，同時暴飲暴食為誘因。

高甘油三酯血癥誘發(fā)、加重急性胰腺炎的機制復雜，其發(fā)生機制可能為：①胰腺供血動脈堵塞或栓塞引起循環(huán)障礙，患者高甘油三酯引起血漿黏稠度升高，血漿處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，阻塞胰腺血管，進而影響胰腺微循環(huán)，高脂血癥可激活血小板，產(chǎn)生縮血管物質(zhì)導致胰腺血液循環(huán)障礙；②胰腺中的胰酶可將三酰甘油分解成大量游離脂肪酸，釋放有毒物質(zhì)直接損傷胰腺細胞，增加血乳酸，誘發(fā)酸中毒，損傷胰腺腺泡細胞和小血管；胰腺內(nèi)發(fā)生黃色素瘤；胰腺腺泡細胞的脂肪浸潤，進而可加重胰腺病理性損害；③高濃度甘油三酯可激活血小板，損害血管內(nèi)皮細胞，增加血管通透性，而此時前列腺素分泌相對減少，進而可加重胰腺微循環(huán)障礙；④急性胰腺炎時， 因全身應激反應及胰島功能受損，可導致一過性高甘油三脂血癥， 高甘油三脂血癥在病理層面上加重胰腺炎，兩者相輔相成；⑤胰腺炎發(fā)作時細胞內(nèi)鈣離子升高，可激活細胞酶原導致細胞自身消化[4]。

而SAP從局部病變迅速發(fā)展成為SIRS和多器官功能障礙綜合征，與病程早期促炎性細胞因子過度釋放有關(guān)。Perejaslov發(fā)現(xiàn)：急性重癥胰腺炎合并膿毒血癥的患者，其免疫功能及激素水平均發(fā)生變化，約1/2的患者發(fā)出現(xiàn)高血糖，原因為胰島素和C肽減少，47.3%的患者皮質(zhì)醇含量增高，患者病情加重合并有膿毒血癥時，67.3%的患者出現(xiàn)免疫應答細胞減少導致棉衣功能下降。膿毒血癥時補體系統(tǒng)的連鎖反應可激活產(chǎn)生C3a、C4a、C5a等過敏毒素，故導致血管通透性增加，激活炎癥信號通路，導致血清中炎癥因子（TNF、lL -l、IL -6、IL-8）增加。且許多證據(jù)顯示促炎癥細胞因子水平與SAP嚴重度和病死率呈明顯正相關(guān)，因此早期清除炎癥因子已成為SAP治療的共識，各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。所有這些病變統(tǒng)稱為\"酶性休克\"。

與普通間斷透析相比，CRRT的優(yōu)點是運轉(zhuǎn)時可保證較穩(wěn)定的血流動力學。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)的平均動脈壓和有效腎灌注、可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平及水電解質(zhì)平衡。目前在休克、膿毒血癥、ARDS、腎衰、全身炎癥反應綜合癥等危重癥搶救中起到十分重要的作用。作者利用CVVH治療SAP患者，結(jié)果顯示24h后APACHE II評分均得到顯著下降，提示早期使用CVVH搶救SAP患者可以更快減輕患者全身的炎癥狀態(tài)、糾正免疫缺陷及電解質(zhì)紊亂，對胰腺局部炎癥也有明顯減輕，進而有助于減少患者死亡的可能性和增加手術(shù)治療的機會，提高生存率及生活質(zhì)量。

炎癥介質(zhì)的大量釋放與瀑布樣放大是SAP加重過程中的重要因素，CVVH治療SAP的原理在于早期清除炎性介質(zhì)、減緩炎癥反應的發(fā)展，陶京等發(fā)現(xiàn)CVVH治療后血漿IL-6比常規(guī)治療組下降得更明顯，與本研究觀察結(jié)果一致，部分研究還顯示CRRT治療有助于患者免疫功能的改善，恢復患者身體的免疫狀態(tài)的穩(wěn)定性，同時CRP、白細胞、PCT也是判定胰腺炎嚴重程度及全身炎癥反應程度的重要參數(shù)，連續(xù)監(jiān)測它們的動態(tài)變化對于預測胰腺炎病情變化意義很大。在連續(xù)、緩慢濾過和吸附作用下，血液中的炎癥介質(zhì)迅速減少，如IL-6、TNF-α、CRP，達到調(diào)節(jié)抗炎/促炎性因子的平衡的目的，以此減少大量炎性介質(zhì)對機體造成損傷[5]。由于急性胰腺炎高脂血癥急性反應期與血清甘油三酯水平顯著升高密切相關(guān)，而血清膽固醇水平與APHL 無關(guān)，故APHL亦被稱為\"高TG 血癥性胰腺炎\"。為此臨床需阻斷急性胰腺炎和高甘油三酯血癥所形成的惡性循環(huán)，因此臨床需在基礎(chǔ)治療胰腺炎的同時，還應迅速降低血清甘油三酯水平，以進一步阻斷全身炎性反應。血濾器本身所采用的某些人工合成生物膜如聚砜膜具有吸附作用，可起到降脂作用。

本文研究結(jié)果顯示，52例APHL 患者治療后的血清甘油三酯及CT 評分、APACHEⅡ評分均較治療前得以明顯下降，且隨治療時間延長呈遞減趨勢，治療72h 后，52例患者BUN、Scr、IL-6、TNF-α、CRP、白細胞、甘油三酯水平均較治療前得以明顯降低。

綜上所述，對急性重癥胰腺炎患者在CVVH 治療下，可有效清除炎性介質(zhì)及代謝廢物，控制全身炎癥反應和阻止胰腺壞死加重，保護心臟、肝臟及腎臟等重要器官，進而提高患者生存率。

參考文獻：

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編輯/金昊天