ICU呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素與對策

摘要：目的 探討呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及相應(yīng)的護理對策，為其有效防治提供參考依據(jù)。方法 隨機抽取2014年7月～2015年7月南昌市第一醫(yī)院收治的ICU機械通氣臨床患者病例50例，進行年齡、性別、機械通氣時間、腸內(nèi)營養(yǎng)、休克、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、抑酸劑、激素等資料的回顧性研究。結(jié)果 50例機械通氣患者中，21例患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為42%。年齡、原發(fā)疾病、抑酸劑、激素的應(yīng)用等因素是發(fā)生VAP的危險因素。結(jié)論 針對呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素采取有效預(yù)防護理措施，可降低其發(fā)生率。關(guān)鍵詞：呼吸機相關(guān)性肺炎；ICU；危險因素；相關(guān)對策

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）指患者應(yīng)用機械通氣治療48 h后并發(fā)的肺實質(zhì)感染性炎癥，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一[1]。對于ICU患者而言，其病情危急，免疫力低下，絕大多數(shù)均需采取機械通氣來維持呼吸，從而使VAP的發(fā)生率明顯升高，對患者的治療效果以及預(yù)后均產(chǎn)生了顯著的影響[2]。VAP容易使患者脫機困難，延長了機械通氣及住院時間，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且嚴重威脅著患者的生命安危，死亡率較高。因此，有效地控制VAP的發(fā)生，對醫(yī)療費用的減少及病死率的降低具有重要意義。本研究通過對南昌市第一醫(yī)院收治的機械通氣重癥監(jiān)護病房（ICU）住院患者臨床資料的綜合分析，探討了發(fā)生VAP的相關(guān)危險因素以及相關(guān)對策，為有效地防治VAP、提高醫(yī)療質(zhì)量安全提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 研究中資料來源于南昌市第一醫(yī)院收治的ICU接受機械通氣的臨床患者病例， 2014年7月～2015年7月期間收治機械通氣的ICU住院患者50例。主要原發(fā)疾?。猴B腦損傷11例、 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）21例、腦出血9例、支氣管哮喘4 例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例、其他3例。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用回顧性研究方法，查閱病歷收集資料，對患者年齡、性別、機械通氣時間、腸內(nèi)營養(yǎng)、休克、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、抑酸劑、激素等相關(guān)危險因素進行分析。

1.2.2 呼吸機相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 本次研究中呼吸機相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以 《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》為依據(jù)[3]：①在機械通氣時間超過48h后發(fā)??；②同機械通氣前比較胸片發(fā)生肺內(nèi)浸潤陰影或出現(xiàn)炎性病變；③存在肺實變體征以及濕性音，同時具備以下條件之一者：血白細胞（WBC）超過10.0×109/L或不足4.0×109/L，合并或不合并核左移；患者體溫超過37.5℃，呼吸道存在明顯膿性分泌物；在患者發(fā)病后自支氣管分泌物中可分離得到新的病原體[4]。

2結(jié)果

2.1呼吸機相關(guān)肺炎檢出率 本組50例患者中共檢出呼吸機相關(guān)肺炎21例，檢出率為42.00%，且隨著機械通氣時間的增長，呼吸機相關(guān)肺炎檢出率逐漸增加，見表1。

2.2病原學(xué)檢測結(jié)果 VAP的病原學(xué)特征：G-桿菌占80%左右，G+桿菌占20%左右。銅綠假單胞菌、不動桿菌，金黃色葡萄球菌最常見。本組21例呼吸機相關(guān)肺炎患者痰液細菌培養(yǎng)共獲得菌株27株，其中G-桿菌19株（70.37%），G+桿菌10株（25.92%），真菌1株（3.71%）。菌株具體分布情況詳見表2。

2.3 患者因素與VAP的發(fā)生 其中高齡、休克與慢性肺部疾病患者的VAP發(fā)生率分別為51.6%、48.3%和63.2%。研究表明，高齡、休克、慢性肺部疾病是VAP發(fā)生的危險因素。

2.4藥物因素與VAP的發(fā)生 某些藥物的應(yīng)用①廣譜抗生素應(yīng)用，使定植于口咽部正常菌群下降，而耐藥菌繁殖。如銅綠假單胞菌、真菌等大量繁殖，經(jīng)吸入而引起感染；②類固醇激素的應(yīng)用，使免疫防御功能嚴重受損，抵抗力差；③H受體拮抗劑、制酸劑的應(yīng)用一般正常人當(dāng)胃液pH<2時，進人胃內(nèi)的細菌幾乎被殺死，而應(yīng)用這些藥后，胃液pH值上升，當(dāng)pH>4時，病原菌在胃內(nèi)大量繁殖，可逆行到咽部.經(jīng)吸入引起感染，并且細菌還可通過消化管壁隨淋巴液、血液循環(huán)到肺引起感染。據(jù)報道胃液pH≤3.4時，VAP發(fā)病率為41%，pH≥5時VAP發(fā)病率為69%。④選擇性消化道去污（SDD），使G+菌和呼吸道定植菌易產(chǎn)生耐藥性，引起VAP，但柳韋華等認為SDD可減少胃內(nèi)細菌定植，而降低VAP的發(fā)生。⑤冬眠、鎮(zhèn)靜劑及組胺阻斷劑也增加VAP的發(fā)生。

3護理對策

3.1隔離制度 為防止交叉感染，應(yīng)嚴格遵循ICU患者分房標(biāo)準(zhǔn)，如有氣管切開或機械通氣治療的潛在感染病例應(yīng)單獨隔離。因在進 行氣管切開和插管時，氣道黏膜受損，咽部定值菌易進入氣管內(nèi)，破壞呼吸道屏障功能；所以在進行侵入性操作時，應(yīng)加強防范意識，降低VAP的發(fā)生率。

3.2環(huán)境規(guī)范 保持醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的室溫在18～22℃，濕度在50%～60% 為宜，安裝空氣凈化裝置及通風(fēng)設(shè)施，定期消毒處理，并確保病 員通道、工作人員通道、污物通道、探視通道之間無交叉。

3.3藥物的使用 護理人員應(yīng)掌握合理的用藥知識，根據(jù)藥敏試驗選用有效 的抗生素，切勿大量應(yīng)用多種抗菌藥物，因為多種抗菌藥物的 大量應(yīng)用雖可以殺滅敏感菌，但也易導(dǎo)致二重感染或產(chǎn)生多種 耐藥菌株，增加了感染的復(fù)雜性。另外抑酸劑的使用，使胃酸分泌減少，增加了胃內(nèi)細菌定植，所以應(yīng)減少抑酸劑的應(yīng)用[5]。

3.4加強呼吸道管理 呼吸道感染是VAP發(fā)生的重要因素，為防止人工呼吸道 建立后，由上呼吸道保溫和保濕功能喪失，引流物、嘔吐物及 呼吸道分泌物墜入而引起的肺部感染，筆者應(yīng)加強呼吸道的管理。提倡機械通氣患者半臥位姿勢，以防胃液反流。在進行吸痰時，一次一管，嚴格無菌操作，謹防交叉感染[6]。

3.5加強口腔護理 機械通氣患者的口腔細菌隨吸痰、氣管切開等侵人性操作 進入呼吸道是造成肺部感染的原因之一。為保證患者口腔清潔，應(yīng)每日用2%的呋喃西林溶液擦拭，2次/d。對于長期進行機械通氣的患者，1次/w口腔咽部細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果局部用藥。

4討論

臨床研究證實，誘發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的危險因素相對較多，其中以機械通氣的影響最為顯著[7]，還包括環(huán)境因素、患者因素、醫(yī)務(wù)人員因素、侵入性操作、抗酸劑的應(yīng)用以及抗生素濫用等[8]。

綜上所述，臨床應(yīng)對ICU中機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎給予重視，嚴格執(zhí)行無菌操作及隔離原則，遵循醫(yī)囑用藥，加強呼吸道、口腔的護理，采取有效的護理措施，達到降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率采取積極有針對性的預(yù)防與治療措施，最終達到降呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病率，并提高治療效果，改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量

參考文獻：

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編輯/申磊