微小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)糖尿病患者術(shù)后干眼的影響

摘要：目的 比較1.8mm和3.0mm兩種白內(nèi)障手術(shù)切口術(shù)后淚膜及角膜規(guī)則性的變化。方法 選取合并糖尿病的老年性白內(nèi)障患者48例55眼，A組26眼行1.8mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；B組29眼行3.0mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。觀察術(shù)前及術(shù)后1d、7d、1個(gè)月、3個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間、干眼主觀癥狀評(píng)分、基礎(chǔ)淚液分泌、角膜表面規(guī)則性指數(shù)及角膜表面非對(duì)稱性指數(shù)情況。結(jié)果 B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜表面非對(duì)稱性指數(shù)均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1dB組角膜表面規(guī)則性指數(shù)高于A組，術(shù)后1d、1wB組淚膜破裂時(shí)間低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1d、1w、1個(gè)月B組淚液分泌均低于A組，干眼主觀癥狀評(píng)分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 1.8mm切口較3.0mm切口在合并糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后干眼癥狀更輕，淚膜功能及角膜規(guī)則性恢復(fù)更早。

關(guān)鍵詞：糖尿?。晃⑶锌诔暼榛變?nèi)障吸出術(shù)；淚膜；干眼；角膜規(guī)則性

隨著糖尿病發(fā)病率的增長(zhǎng)，合并糖尿病的老年性白內(nèi)障患者亦明顯增多。目前研究證實(shí)，糖尿病患者比正常人更易發(fā)生干眼等眼表異常[1]。干眼即角結(jié)膜干燥癥（KCS），是因淚液的質(zhì)和（或）量或流體動(dòng)力學(xué)異常引發(fā)的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視力障礙的一類疾病?，F(xiàn)已證明，合并糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)生更早，癥狀更明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[2]，但是手術(shù)切口大小對(duì)糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后干眼的影響仍不明確。為此，我們觀察了1.8mm和3.0mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月～2015年7月于我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的2型糖尿病患者共48例55眼，其中男26例24眼，女22例31眼，年齡57～82歲，平均（69.88±6.91）歲。所以患者根據(jù)1998年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病。根據(jù)手術(shù)切口大小分為兩組，A組為1.8mm共26眼，B組為3.0mm共29眼，兩組性別、年齡、血糖水平及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者均在0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障吸出及折疊式后房型人工晶體植入術(shù)，手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。分別采用1.8mm、3.0mm自閉式上方透明角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核和皮質(zhì)，分別采用配套的人工晶狀體推注器將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑后水密主側(cè)切口。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)并發(fā)癥及意外情況。術(shù)中應(yīng)用博士倫（上海）貿(mào)易有限公司BL11110超聲乳化儀。黏彈劑、灌注液均為博士倫（上海）貿(mào)易有限公司生產(chǎn)。兩組術(shù)后用藥相同，均采用典必殊滴眼液點(diǎn)術(shù)眼6次/d，每周減量2次使用至術(shù)后3w停藥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1淚膜破裂時(shí)間（BUT）測(cè)定：在無(wú)風(fēng)、光線適中的室內(nèi)，用天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的熒光素鈉試紙蘸于下穹窿內(nèi)，囑患者瞬目數(shù)次凝視前方，在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察。用秒表測(cè)量自末次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑或黑線的時(shí)間，讀數(shù)為S。連續(xù)測(cè)量5次，去除最高值和最低值后取剩余三組數(shù)據(jù)計(jì)算平均值。

1.3.2基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SIt）測(cè)定：使用諾倍喜表面麻醉后，采用5mm×35mm天津晶明公司的標(biāo)準(zhǔn)濾紙，一端反折5mm，輕置于患者下瞼結(jié)膜囊中內(nèi)1/3處，囑患者輕輕閉眼，測(cè)量放置5min的濾紙浸濕的長(zhǎng)度，讀數(shù)為mm。以上全部檢查均由同一位醫(yī)師在同一暗室內(nèi)進(jìn)行，暗室內(nèi)保持無(wú)風(fēng)恒溫恒濕的條件。

1.3.3干眼主觀癥狀評(píng)分（dry eye symptoms，DES）：按照呂帆[3]等人設(shè)計(jì)的評(píng)分量表進(jìn)行，包括：強(qiáng)度評(píng)分，頻率評(píng)分，干眼加重情況評(píng)分3個(gè)方面。①?gòu)?qiáng)度評(píng)分：指干眼癥狀強(qiáng)度的評(píng)分，0為無(wú)干眼感覺(jué)，1為輕度，2為中度，3為重度；②頻率評(píng)分：指干眼癥狀出現(xiàn)頻率的評(píng)分，0為無(wú)，1為很少，2為有時(shí)，3為經(jīng)常，4為全部時(shí)間；③干眼加重情況評(píng)分：指看電視、看報(bào)等瞬目減少情況下的干眼癥狀評(píng)分，0為無(wú)，1為輕度，2為中度，3為重度，4為非常嚴(yán)重?？偡譃?項(xiàng)累加，得分越高則干眼癥狀越明顯。

1.3.4角膜表面規(guī)則性指數(shù)（surface regularity index，SRI）和角膜表面非對(duì)稱性指數(shù)（surface asymmetry index，SAI）：采用SW-6000角膜地形圖儀，記錄SRI值、SAI值。

2 結(jié)果

2.1淚膜破裂時(shí)間（BUT） 術(shù)前兩組患者BUT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d、1wB組BUT短于A組（P<0.05）。至術(shù)后3個(gè)月，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），均恢復(fù)至術(shù)前水平（見(jiàn)表1）。

2.2基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SIt） 術(shù)前兩組患者SIt差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d、1w、1個(gè)月，B組SIt值低于A組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），均恢復(fù)至術(shù)前水平（見(jiàn)表1）。

2.3干眼主觀癥狀評(píng)分（DES） 術(shù)前兩組患者DES差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1d、1w、1個(gè)月，B組DES高于A組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.4角膜表面規(guī)則性指數(shù)（SRI） 術(shù)前兩組患者SRI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d，B組SRI高于A組（P<0.05）。術(shù)后1w、1個(gè)月、3個(gè)月，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），均恢復(fù)至術(shù)前水平（見(jiàn)表1）。

2.5角膜表面非對(duì)稱性指數(shù)（SAI） 術(shù)前兩組患者SAI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d、1w、1個(gè)月、3個(gè)月，B組SAI高于A組（P<0.05）（見(jiàn)表1）。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日益成熟及患者的需求，白內(nèi)障手術(shù)效果不僅要求視力恢復(fù)，還注重眼表的舒適度。微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)一步縮小了手術(shù)切口，術(shù)后恢復(fù)更快，是一種安全有效的手術(shù)方式[4]。研究表明，糖尿病患者淚膜穩(wěn)定性較差，周圍神經(jīng)病變易導(dǎo)致角膜知覺(jué)降低、淚液分泌減少、瞬目減少，更易患干眼癥[1]。而白內(nèi)障手術(shù)的刺激，更加重了患者的干眼癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，1.8mm切口患者術(shù)后早期干眼癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均較3.0mm組恢復(fù)快，術(shù)后1個(gè)月淚膜功能及角膜規(guī)則性基本恢復(fù)術(shù)前水平，而3.0mm組至術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)才恢復(fù)至術(shù)前水平。研究表明，角膜的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自于三叉神經(jīng)眼支，在角膜緣形成神經(jīng)叢后，有60～80支有髓神經(jīng)從角膜緣進(jìn)入角膜，健康的角膜神經(jīng)末梢位于上皮翼狀細(xì)胞之間，免受外界刺激[5]，而白內(nèi)障手術(shù)中對(duì)眼表上皮的機(jī)械性損傷、創(chuàng)口的損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)及組織水腫都可能導(dǎo)致角膜神經(jīng)末梢的暴露，甚至出現(xiàn)密度及形態(tài)的變化，這與干眼癥狀呈正相關(guān)。劉祖國(guó)認(rèn)為，白內(nèi)障術(shù)后角膜切口水腫、隆起，可引起角膜表面規(guī)則性下降，因此淚膜的表面張力增大，黏蛋白層對(duì)眼表面上皮的黏附作用減弱。而且，合并糖尿病的白內(nèi)障患者較普通患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)更重，一方面加重角膜切口水腫，造成角膜規(guī)則性下降，另一方面術(shù)后炎癥因子損傷眼表上皮細(xì)胞，分泌的黏蛋白含量下降，多種原因共同影響導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，干眼癥狀加重。

微切口白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后淚膜功能及角膜規(guī)則性恢復(fù)更快，干眼癥狀更輕。在條件許可的情況下，可建議糖尿病患者行微切口白內(nèi)障手術(shù)治療。如今飛秒激光輔助下的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)正逐漸開(kāi)展起來(lái)，是否能夠進(jìn)一步改善合并糖尿病的白內(nèi)障患者的視覺(jué)質(zhì)量有待今后的深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]高妍，劉新玲，李筱榮.糖尿病患者眼表及淚液蛋白改變的臨床分析[J].眼科新進(jìn)展，2011，31（3）：267-270.

[2]薛敏，董健鴻，朱茂麗.合并糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后干眼分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10（3）：168-170.

[3]呂帆，瞿佳.干眼癥的臨床診斷研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜，2002，7（20）：514-517.

[4]王靜，莫純堅(jiān).1.8mm同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及修復(fù)研究[J].眼科新進(jìn)展，2015，35（4）：377-380.

[5]滕賀，張紅.同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)后淚膜及角膜知覺(jué)的變化[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2012，30（3）：281-284.編輯/哈濤