膽道系統(tǒng)解剖變異的分型及MRCP的診斷價值

摘要：膽道系統(tǒng)解剖變異是引起膽道疾病術中膽管損傷的重要因素之一。磁共振胰膽管水成像技術（MRCP）因其無創(chuàng)、無輻射、無需對比劑，能夠三維、多角度、直觀全面地顯示膽道系統(tǒng)，已被廣泛應用于診斷膽胰管疾病，但其在解剖變異中的認知和應用相對較少，本文旨在對膽道系統(tǒng)解剖變異的分型以及MRCP在膽道變異中的應用和優(yōu)勢作一綜述，目的在于減少醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率。

關鍵詞：膽道系統(tǒng)；解剖變異；磁共振；胰膽管水成像

膽道系統(tǒng)疾病是常見臨床病癥，治療方法除常規(guī)內科治療外，外科以開腹手術及腹腔鏡膽囊切除術為主。開腹手術創(chuàng)傷大，術后恢復緩慢，而腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy）因具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，術后恢復快的優(yōu)點目前成為膽道疾病首選的治療方法。然而，從Taourel[1]所做的研究統(tǒng)計來看，腹腔鏡膽囊切除術很容易造成膽管損傷，其發(fā)生率約在0.2%～0.3%，是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術的2倍。其原因是膽道系統(tǒng)存在解剖變異，術前評估不足、術中錯誤判斷、盲目操作等。為避免膽管損傷的發(fā)生，應當在術前準確了解患者的膽道系統(tǒng)解剖變異，以提高術中操作的準確性，防止對患者造成醫(yī)源性膽管損傷。

1 膽道系統(tǒng)解剖變異分型和臨床作用意義

1.1正常膽道系統(tǒng)解剖 人體的膽道系統(tǒng)于肝內毛細血管開始，并逐漸匯合成左肝管、右膽管以及肝段肝管，在左肝管、右膽管出肝后，約60%在肝門處匯合形成肝總管[2]。膽囊頸向下與膽囊管相連，膽囊管匯入肝總管的右側壁，匯入位置在肝總管全長的上1/3處，然后共同形成膽總管。膽總管的遠端和主胰管相匯合，形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。根據(jù)膽管解剖位置不同將膽道系統(tǒng)分為肝內膽道和肝外膽道兩部分。

1.2膽道系統(tǒng)解剖變異 解剖變異一般是指膽道系統(tǒng)的匯入部位、走行狀態(tài)、長度等出現(xiàn)異常[2]，從臨床情況來看，人體膽道系統(tǒng)發(fā)生變異的概率較高。Filippo[2]等通過對350例患者進行觀察后發(fā)現(xiàn)，總變異率為42.3%，其中解剖變異占到了41%，肝內膽道解剖變異、肝外膽道變異分別占21%和8.8%。

1.2.1肝內膽道解剖變異及臨床意義 臨床上肝門區(qū)膽管的解剖所受的影響主要來自右肝管變異，受左肝管變異的影響相對較小。最常見的右肝管變異是肝右葉段肝管分別開口于肝總管而不形成主要的右肝管。在分裂型右肝管中，有一支段肝管開口可能位于左肝管，其中最常見的是右前葉肝管，約占到了5.45%，右后葉肝管相對少見，約占到了1.82%。Huang等[3]根據(jù)右后肝管的起源對膽管解剖變異提出了分類標準，這種分類標準共包括5種類型，Ⅰ型指的是正常左右肝管匯合，Ⅱ型指的是左肝管和右后管以及右前管共同匯合，Ⅲ型指的是右后管匯入左肝管，Ⅳ型指的是右后管匯入肝總管，Ⅴ型指的是右后管匯入膽囊管。另有相關研究顯示，與正常的狀態(tài)相比較，肝段肝管解剖變異更容易發(fā)生肝段肝管結石[4]。

1.2.2肝外膽道解剖變異及臨床意義 膽囊管變異和副肝管變異是肝外膽道解剖變異的兩種主要類型，從狹義的角度來講，副肝管是肝臟某一段或某一葉的肝管和右肝管、左肝管結合的位置低于正常水平，并于肝外膽管任意位置匯合的肝管。由于左肝管在肝內匯合的位置較高，故右副肝管較左副肝管常見。副肝管多位于膽囊三角內，常與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈毗鄰，且副肝管的出現(xiàn)無一定規(guī)律性，管徑多細小，管壁較薄，很容易損傷[5]。在手術過程當中，如果發(fā)生損傷就很可能會引起膽漏、出血、肝感染、膽汁性腹膜炎、膿腫形成等并發(fā)癥，如果在手術中因為疏忽致使膽管結扎，則可能會引起膽管炎、結石病以及肝段萎縮等臨床并發(fā)癥[6]。在我國，目前按照副肝管的匯入方向和匯入部位，可以將副肝管分為5種類型[7]，Ⅰ型指的是右側副肝管于膽囊底或體部匯入，這種情況下副肝管的特點是管徑細小，一般都不超過2 mm，Ⅱ型指的是右側副肝管匯入膽囊管，在這種情況下，副肝管的特點是粗細不均，一般在2～5 mm，Ⅲ型指的是右側副肝管匯入肝總管，在這種情況下，副肝管的管徑相對較粗，通常在3 mm以上，Ⅳ型指的是右側副肝管匯入膽總管，這種情況下，副肝管的特點是較為粗大，Ⅴ型指的是左側副肝管于肝總管或膽總管匯入。從廣義的角度來講，副肝管除了包括以上幾種情況以外，還包括Luschka管[8]與迷走膽管，其發(fā)生率在6%～20%[9]，多發(fā)自肝臟的Ⅳ～Ⅷ段。

1.2.3其他膽道變異 膽道變異還包括膽道閉鎖、先天性膽管擴張癥及膽囊變異等，與醫(yī)源性膽道損傷相關的為膽囊變異。膽囊的變異主要表現(xiàn)在位置、數(shù)目及結構3個方面：①位置變異：漂浮膽囊或游動膽囊、肝內膽囊（膽囊全部或部分位于肝內）、肝上膽囊、肝后和腎后膽囊、左側膽囊、后天性膽囊異位；②數(shù)目變異：膽囊發(fā)育不全，重復膽囊；③結構變異：折疊膽囊，多隔膽囊，膽囊畸形，膽囊憩室。

2 MRCP在診斷膽道變異中的優(yōu)勢

目前常用于膽系成像的影像學方法US、CTC、ERCP、PTC、IOC和MRCP等。US能夠顯示擴張的膽管，卻很難顯示正常范圍內的膽管，而且容易受腸道積氣的影響；CTC掃描層厚薄，時間短，分辨率高，成像清楚，能進行多層面重建來顯示擴張的膽系，不過其缺點也相對明顯，那就是有電離輻射，不能作為一項常規(guī)的術前檢查方法。PTC是在X線電視或B型超聲儀監(jiān)視引導下，利用特制穿刺針穿刺入肝內膽管，再注入造影劑使肝內外膽管顯影，但操作難度較大，技術要求較高，且為有創(chuàng)檢查、有一定的并發(fā)癥。術中和術后膽道造影僅適用于術中或術后，無法進行術前評估。

MRCP主要原理是用較長重復時間及特長回波時間來區(qū)分靜態(tài)液體和周圍軟組織結構，使含水結構顯影。它是一種無創(chuàng)胰膽管成像，具有無創(chuàng)傷、可重復、無需對比劑等明顯的優(yōu)勢，在目前的臨床當中已經(jīng)得到了廣泛的應用。而且MRCP對肝內外膽管、膽囊及膽囊管的解剖結構成像是多角度、多方位的，可以非常清楚的顯示膽囊管匯入肝外膽管的具體情況，還有膽囊管的走行以及長度等等，這可以幫助術者在術前對患者的膽道變異情況形成直觀、正確的了解。

3 MRCP在膽道變異中的應用

在腹腔鏡膽囊切除術中，膽道變異是導致醫(yī)源性膽道損傷的主要原因。因為如果患者存在膽道變異，那么Calot三角的解剖關系就會發(fā)生變化，在術中如果術者沒有清楚掌握變異情況，就會出現(xiàn)盲目解剖分離，并最終導致膽道損傷。因此在術前利用MRCP對患者進行檢查，就顯得非常重要，因為這可以幫助術者正確認識患者膽囊三角區(qū)的解剖結構，防止盲目解剖分離，減少醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率。因此，MRCP成為目前外科膽道手術術前了解膽道解剖結構，同時預防醫(yī)源性膽管損傷的首選檢查方法。

總之，膽道變異并不少見，MRCP對術前膽道變異的診斷及分型有明確的價值，有助于術前手術方案的制定，減少和避免醫(yī)源性膽道損傷。

參考文獻：

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[8]雷海燕，楊毅，沈鈞康.術前MRCP對肝外膽管變異評估的臨床價值[J].中華消化外科雜志，2010，9（3）：200-202.

[9]王大勇.肝膽手術后發(fā)生膽漏的原因及預防措施[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，25（07）：57-58.

編輯/羅茗柯