電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理探討

摘要：隨著醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理的重視，電子病歷成為了質(zhì)控的重要工具，其統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)控等各項(xiàng)功能，在提高質(zhì)量控制和安全管理水平上具有重要作用。

關(guān)鍵詞：電子病歷；醫(yī)療質(zhì)量控制；安全管理

隨著醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越高的質(zhì)量要求，加強(qiáng)質(zhì)量控制和安全管理成為了醫(yī)院管理的重要工作，同時(shí)也是降低醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療安全的重要舉措。電子病歷作為臨床各種信息的集成平臺(tái)，其不僅能夠充分展現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中，較為完整的信息，同時(shí)還可對(duì)臨床各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，在醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理中具有非常重要的意義。

1 電子病歷在醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理中的功能優(yōu)勢(shì)

1.1實(shí)時(shí)提醒功能 自患者入院一刻開始，結(jié)合患者的病情程度及疾病種類等各項(xiàng)信息，即可提醒其初始化的基本治療措施。例如：通常在患者入院后8 h內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員必須將相關(guān)病程信息記錄到電子病歷系統(tǒng)中，此時(shí)，若醫(yī)生未完成病歷填寫，隨著時(shí)間推移，系統(tǒng)會(huì)隨之進(jìn)入到倒計(jì)時(shí)提醒狀態(tài)，提醒醫(yī)生需要在剩余時(shí)間內(nèi)完成病歷的書寫。

1.2多級(jí)質(zhì)量控制功能 結(jié)合現(xiàn)代化信息化技術(shù)，對(duì)病歷書寫本質(zhì)需求進(jìn)行深層次的理解，可形成多層次、多環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量控制[1]。從人員層次上實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制和安全管理，主要是根據(jù)不同崗位來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，例如：科室質(zhì)控醫(yī)師、書寫醫(yī)師、質(zhì)控管理人員等，來(lái)設(shè)置相應(yīng)的書寫權(quán)限，形成一級(jí)對(duì)一級(jí)的監(jiān)控，一級(jí)對(duì)一級(jí)的負(fù)責(zé)。從時(shí)間層次上實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制和安全管理，主要是指自患者辦理入院手續(xù)之后，即可在系統(tǒng)中建立起該患者的電子病歷檔案，形成事前質(zhì)量控制和安全管理；在患者成功入住醫(yī)院之后，結(jié)合相關(guān)輔助手段與醫(yī)務(wù)科的質(zhì)控干預(yù)，即可形成事中質(zhì)量控制和安全管理；而在完成病歷的全部書寫之后，系統(tǒng)可對(duì)病歷的邏輯性、完整性等進(jìn)行檢查和核對(duì)，即可形成事后質(zhì)量控制和安全管理。

1.3動(dòng)態(tài)調(diào)整功能 在運(yùn)用電子病歷進(jìn)行時(shí)勢(shì)質(zhì)量控制和安全管理時(shí)，不僅能夠充分掌握靜態(tài)規(guī)則點(diǎn)的質(zhì)量控制情況，同時(shí)還能夠?qū)Ω鞣N動(dòng)態(tài)情況及可能出現(xiàn)的實(shí)施動(dòng)態(tài)情況進(jìn)行調(diào)整。例如：慢性疾病患者每3d進(jìn)行1次病程記錄，而當(dāng)其病情突然加重時(shí)，醫(yī)生可開出病重囑咐，此時(shí)電子病歷系統(tǒng)將自動(dòng)做出相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，每日均會(huì)通過(guò)提醒功能提示進(jìn)行1次病程記錄。

1.4邏輯校驗(yàn)功能 在患者住院期間以及康復(fù)出院時(shí)，電子病歷系統(tǒng)均能夠通過(guò)對(duì)病歷各項(xiàng)條目的完整性、邏輯性等進(jìn)行檢驗(yàn)[2]。例如：針對(duì)手術(shù)治療患者，需要完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，知情同意書簽訂等相關(guān)環(huán)節(jié)。同時(shí)還必須根據(jù)醫(yī)院及相關(guān)部門的要求，對(duì)特殊手術(shù)進(jìn)行手術(shù)審批記錄的書寫。

1.5統(tǒng)計(jì)反饋功能 病歷評(píng)分、是否超時(shí)、分級(jí)情況等均能夠根據(jù)科室、全員以及醫(yī)生不同等級(jí)進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)和查詢，醫(yī)務(wù)科管理人員則可通過(guò)病歷系統(tǒng)掌握質(zhì)量控制情況，分析其中存在的問題，并提出相應(yīng)的決策方法。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合病歷質(zhì)量各項(xiàng)目標(biāo)要求，對(duì)病歷質(zhì)量的癥結(jié)進(jìn)行了解，及時(shí)將存在的問題反饋至相關(guān)部門，以便后期決策更具有針對(duì)性。

1.6信息統(tǒng)計(jì)分析功能 在實(shí)施質(zhì)量控制和安全管理時(shí)，后期的統(tǒng)計(jì)和分析非常重要，更是提高臨床質(zhì)量的重要方法[3]。通過(guò)電子病歷的運(yùn)用，結(jié)合其終端的運(yùn)行功能和質(zhì)控輔助功能，系統(tǒng)能夠全面掌握質(zhì)控信息，對(duì)其進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量以及各個(gè)科室病歷質(zhì)量的全面統(tǒng)計(jì)和總結(jié)分析，更好的評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì)量及工作開展情況。

2 電子病歷實(shí)施對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理的促進(jìn)作用

2.1在實(shí)時(shí)監(jiān)控及分級(jí)監(jiān)控中的預(yù)警作用 首先電子病歷的運(yùn)用，可促使電子病歷的質(zhì)控工作重心從后期轉(zhuǎn)移到病房，有效提升臨床各科室參與質(zhì)控的主動(dòng)性，防止科室對(duì)醫(yī)務(wù)科審改病歷形成依賴心理。同時(shí)該系統(tǒng)通過(guò)科室主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生以及科室主任形成三級(jí)病歷審核體系，可更加深層次地分析整個(gè)診療過(guò)程，起到提高醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量的目的。

2.2在病歷質(zhì)量監(jiān)控中的分析校正作用 醫(yī)務(wù)科管理人員進(jìn)入病歷系統(tǒng)之后，可對(duì)各個(gè)科室在院患者或者出院患者等各項(xiàng)情況進(jìn)行查閱，在發(fā)現(xiàn)存在問題時(shí)，可由質(zhì)控系統(tǒng)向相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)出質(zhì)控檢查結(jié)果，同時(shí)可對(duì)修訂后病歷信息進(jìn)行再次審核，從根本上實(shí)現(xiàn)了對(duì)病歷質(zhì)量的全面控制。此外，該系統(tǒng)還可對(duì)病歷質(zhì)控信息做出相應(yīng)的評(píng)分，并能夠?qū)Σv缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從中評(píng)判醫(yī)療小組、醫(yī)生等質(zhì)量控制情況。通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)網(wǎng)上病歷進(jìn)行調(diào)閱，很大層次上提升了質(zhì)控效率，同時(shí)問題病歷的檢出率也所提升[4]。

2.3病歷研究中的統(tǒng)計(jì)改進(jìn)作用 電子病歷系統(tǒng)可對(duì)以往的病歷進(jìn)行儲(chǔ)備，為后期科學(xué)研究提供分類對(duì)照、查找、統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)便利，為臨床研究提供大量的病歷案例和研究數(shù)據(jù)，更利于臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量控制水平的提升。

3 電子病歷用于醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理的監(jiān)控指標(biāo)體系

在醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理中，采用電子病歷進(jìn)行監(jiān)控，應(yīng)嚴(yán)格按照下列兩項(xiàng)指標(biāo)建立監(jiān)控指標(biāo)體系。一方面，結(jié)合臨床實(shí)際需要，選擇能夠充分展現(xiàn)醫(yī)療工作以及查房制度等情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，作為質(zhì)量控制和安全管理的重點(diǎn)；另一方面，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等對(duì)病歷資料書寫的各項(xiàng)要求，對(duì)病歷書寫進(jìn)行評(píng)分，完成相關(guān)分值的增減。

而在對(duì)質(zhì)量控制和安全管理邏輯起點(diǎn)的設(shè)計(jì)時(shí)，①將患者具體情況作為質(zhì)控的起點(diǎn)，例如：在進(jìn)行轉(zhuǎn)科的過(guò)程中，啟動(dòng)轉(zhuǎn)科系列監(jiān)控。②將醫(yī)生囑咐變化作為質(zhì)量控制起點(diǎn)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求，對(duì)四類醫(yī)生囑咐進(jìn)行觸發(fā)啟動(dòng)：①患者的病情程度等；②患者的動(dòng)向，如：出院、手術(shù)等安排；③醫(yī)師變更，如：交接班、轉(zhuǎn)換科室等；④搶救情況。

4 結(jié)論

總而言之，電子病歷作為醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的基礎(chǔ)項(xiàng)目，充分發(fā)揮其統(tǒng)計(jì)、反饋以及監(jiān)控等各項(xiàng)功能，可展現(xiàn)公開、公平、公正的質(zhì)控效果，更利于醫(yī)療質(zhì)量控制的實(shí)時(shí)了解，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理水平有著非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]王帥，蘇維.電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011，32（3）：2-6.

[2]留毅萍，盧向紅，李練紅.淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2010，15（3）：26-27，72.

[3]劉琛璽，彭傳薇，李小華.基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，15（4）：9-12.

[4]梁志堅(jiān)，伍偉鋒，張立明，等.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，10（6）：76-78.

編輯/羅茗柯