周圍型肺癌與肺結(jié)核球的CT征象分析

摘要：目的 分析周圍型肺癌與肺結(jié)核球的CT表現(xiàn)，探討兩者從CT影像學角度的異同點，為臨床診斷提供參考依據(jù)。方法 在查閱國內(nèi)外近些年相關(guān)資料及文獻的基礎上，對周圍型肺癌與肺結(jié)核的CT影像表現(xiàn)進行整理，分析。結(jié)果 周圍型肺癌和肺結(jié)核球都有各自特征性CT征象。結(jié)論 對臨床診斷非典型影像學表現(xiàn)的周圍型肺癌和肺結(jié)核球提供參考。

關(guān)鍵詞：周圍型肺癌；肺結(jié)核球；CT

1分析概述

在臨床工作中常常遇見CT表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的肺占位患者，而以此為表現(xiàn)的主要見于兩類性質(zhì)及預后完全不同的疾病，周圍型肺癌和肺結(jié)核球。周圍型肺癌指發(fā)生在肺段以下支氣管到細小支氣的惡性腫瘤，CT影像多表現(xiàn)為球形，增強CT可以強化，而肺結(jié)核球的病灶多呈結(jié)節(jié)狀或者腫塊樣，增強CT多不強化。兩者都常以咳嗽、咳痰、氣短、發(fā)熱、胸痛等非特異性癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀而就診，并且CT表現(xiàn)都以肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)為主要征象。臨床表現(xiàn)和CT形態(tài)上有諸多相似，但特異性較少，因此鑒別有一定困難，容易導致臨床上出現(xiàn)漏診、誤診等情況[1]。在此分析與總結(jié)，旨在為臨床診斷非典型影像學表現(xiàn)的周圍型肺癌和肺結(jié)核球提供參考。雖有諸多相似之處，但兩者的病因、病理、病變發(fā)生機制不同，因而在CT表現(xiàn)上也是有區(qū)別的，如病灶的位置、大小、分葉、毛刺、鈣化、支氣管氣像、胸膜凹陷征、密度及病灶鄰近結(jié)構(gòu)改變等。

2年齡及部位

年齡：肺癌好發(fā)于40～60歲的成人，患者年齡相對較大。可發(fā)病于肺內(nèi)各個部位。而周圍型肺癌特指發(fā)生在肺段以下支氣管到細小支氣的肺癌。肺結(jié)核球是干酪性病變被纖維組織所包圍而形成的球形病灶，呈圓形或橢圓形，多位于上葉尖后段或下葉背段。大多在2～3 cm以內(nèi)，較大者超過5 cm者考慮周圍型肺癌的可能。

3 CT主要鑒別征象

3.1分葉切跡征 大多數(shù)周圍型肺癌肺內(nèi)腫塊的邊緣欠光整且呈深分葉狀，影像表現(xiàn)為瘤體邊緣并不是純粹的圓形或者橢圓形，常常是凹凸不平，不均勻，呈多個結(jié)節(jié)融合而成的花瓣狀突出的多個弧形。原因可能是腫瘤生長速度不均，生長過程種受到支氣管的阻擋，以及小葉間隔的屏障作用所導致的[2-3]。而肺結(jié)核球性結(jié)節(jié)大多邊緣清晰、光滑，無分葉或偶見多個結(jié)核灶堆積而成的淺分葉。

3.2毛刺征 毛刺征象主要見于周圍型肺癌，結(jié)節(jié)邊緣毛糙，毛刺通常細、短、多、僵直，呈棘狀或鋸齒狀，呈孤立腫瘤邊緣向周圍放射狀分布的短細毛刺影，常見于腫塊與肺實質(zhì)的交接區(qū)。原因可能為癌灶內(nèi)產(chǎn)生纖維組織收縮將周圍血管往病灶集中而形成。而結(jié)核球邊緣多光滑，可見毛刺，但毛刺常常較少、較粗、較長。

3.3胸膜凹陷征 是病灶內(nèi)的纖維瘢痕組織發(fā)生收縮，并通過纖維網(wǎng)架傳遞至臟層胸膜，產(chǎn)生牽拉作用，引起內(nèi)凹，影像表現(xiàn)為胸膜之間的線性或三角形結(jié)構(gòu)在肺癌中的出現(xiàn)率為60%左右，在肺結(jié)核球中約為30%～40%[4]。周圍型肺癌胸膜凹陷區(qū)的多為積液，而胸膜大多無增厚粘連。而結(jié)核灶臨近胸膜時，也因引起炎癥反應而形成胸膜肥厚、粘連，和肺癌形成胸膜凹陷征的機制不同，一般較廣泛[5]。

3.4空洞征象 空洞多是肺結(jié)核的一種特征性改變，是干酪樣壞死組織經(jīng)支氣管排出形成的，一般多居中，較大，壁薄，內(nèi)緣規(guī)則光滑。而肺癌小結(jié)節(jié)出現(xiàn)空洞的發(fā)生率很小，且偏心性、壁厚，內(nèi)壁不光整。

3.5衛(wèi)星灶 結(jié)核球臨近的肺野可見散在的小斑片狀病灶，往往是其特征性的表現(xiàn)，而肺癌極個別病例有子灶外，均呈孤立性結(jié)節(jié)。

3.6支氣管氣像（空氣支氣管征）、小泡征與空泡征 支氣管氣像系癌組織在細小支氣管和肺泡表面生長而不填充管腔，或癌細胞向近端生長包繞小支氣管而形成。小泡征表現(xiàn)為瘤體內(nèi)的小點狀空氣低密度影，多為瘤體內(nèi)未被累及的正常肺泡和癌細胞伏壁狀生長和充氣的肺泡并存的結(jié)果。但在少數(shù)結(jié)核球中，因小灶性干酪壞死排出，也可顯示空泡樣改變[7-8]。

4其他CT征象

4.1病灶內(nèi)鈣化 結(jié)核球的鈣化病灶邊緣清晰，密度不均，周邊和中央?？梢姡怯捎诟衫覙硬≡钍稍?，碳酸鈣和磷酸鈣沉著而形成的。肺癌的鈣化多見于腫瘤直徑較大時，以孤立性肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的小肺癌偶可見偏心性或沙礫樣鈣化。周圍型肺癌鈣化很少見。

4.2瘤體增大 當孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不能確定時，除及時采取穿刺活檢進行病理學檢查外，可進行動態(tài)觀察其大小和形態(tài)的改變，有報道認為肺內(nèi)病灶在1個月內(nèi)大小發(fā)生明顯變化，或24個月腫塊大小變化不明顯者基本上可排除肺癌，但個別病例外[9]。

4.3血管集束征 是指周圍的血管由于受到牽拉向結(jié)節(jié)聚集，在結(jié)節(jié)的邊緣截斷或者從結(jié)節(jié)中穿過等征象，肺癌的檢出率較高，結(jié)核球無此征[10]。但這并不是周圍型肺癌的特有。

4.4淋巴結(jié)變化 肺癌及肺結(jié)核均可見縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，診斷時的鑒別要點在于觀察腫大淋巴結(jié)的鈣化[11-12]。肺癌引起肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大者少見鈣化。而肺結(jié)核肉芽腫伴肺門淋巴結(jié)腫大者密度較高或可見弧形、環(huán)形及點狀鈣化。

5討論

由于周圍性肺癌和肺結(jié)核球在治療和預后有很大不同，兩者CT影像學表現(xiàn)又各自特點，我們在臨床診斷中應對上述多個征象進行綜合分析，如果不能盡早診斷或排除周圍性肺癌，那么對后續(xù)的臨床治療方案選擇會帶來相當大的麻煩。因此，在平時的臨床工作中，應熟悉掌握上述兩種疾病的CT征象，結(jié)合患者的癥狀、體征及其他輔助檢查，綜合分析比對。對于肺部孤立性占位病變不能明確診斷的病例，及時多管齊下，充分利用現(xiàn)有的方法如：超聲檢查胸透下變動體位動態(tài)觀察，胸水乳酸脫氫酶（HDL）、腺苷脫氨酶（ADA）及染色體監(jiān)測，PPD試驗、抗結(jié)核抗體檢測纖維支氣管檢查，經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、CT及PET/CT等的綜合分析各項檢查結(jié)果，以期能明確診斷。避免因誤診、漏診而造成患者不必要的傷害。

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編輯/張燕