不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)的治療進(jìn)展

摘要：不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)（UHA）由于病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及到遺傳、內(nèi)分泌、子宮異常、感染、免疫等多方面的因素，尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。本文中將對(duì)近年來(lái)我國(guó)婦產(chǎn)科臨床中關(guān)于UHA治療的進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，分別從常規(guī)西藥治療、淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療、激素治療、中醫(yī)辨證施治等方面展開(kāi)分析。

關(guān)鍵詞：習(xí)慣性流產(chǎn)；進(jìn)展；主動(dòng)免疫治療

習(xí)慣性流產(chǎn)（HA）又被稱為“反復(fù)流產(chǎn)”，是指孕婦持續(xù)三次或三次以上出現(xiàn)自發(fā)性流產(chǎn)的現(xiàn)象，由于該病病因不明，因此臨床中也稱“不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)（UHA）”。UHA的臨床發(fā)病率在1%左右[1]，一般發(fā)生在在分娩前20w，考慮多與子宮發(fā)育異常、黃體功能不全、母嬰血型不合等因素有關(guān)，其中免疫因素占50%～60%，仍有15%～20%的患者無(wú)法確定流產(chǎn)的原因[2]。

1 常規(guī)西藥治療

1.1阿司匹林聯(lián)合低分子肝素 阿司匹林屬于乙酰水楊酸類(lèi)藥物，能夠抑制血小板中花生四烯酸及環(huán)氧化酶的形成，阻斷前列腺素類(lèi)物質(zhì)的生成，從而達(dá)到抑制血栓素A2（TXA2）合成的目的，其在UHA的治療中的作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制血小板活性，預(yù)防蛻膜血管栓塞來(lái)實(shí)現(xiàn)的。雖然阿司匹林可以有效阻止血栓形成，改善局部血液循環(huán)，降低流產(chǎn)的發(fā)生，但是UHA的原因復(fù)雜。

低分子肝素鈣是由普通肝素（UFH）經(jīng)酶或化學(xué)解聚產(chǎn)生的由12～18個(gè)糖單位構(gòu)成的葡萄糖胺聚糖，其分子量約為UFH的1/3，具有抗凝、抗炎、抑制補(bǔ)體活性、影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力及侵襲力的作用。低分予肝素在UHA治療中可以抑制抗心磷脂抗體（ACA）活性，防止血栓的形成，同時(shí)與阿司匹林共同改善胚胎的血液循環(huán)。周曉等[3]采用阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療31例UHA患者，阿司匹林100 mg，口服+皮下注射低分子肝素（0.3ml：3075AXaIU），1次/d。結(jié)果成功妊娠17例（56.67%），活產(chǎn)12例（70.59%），絕對(duì)活產(chǎn)率為40.00%；而且子癇前期發(fā)生率、流產(chǎn)孕周、分娩出血量、血小板減少發(fā)生率、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)治療無(wú)明顯差異，安全性較高。

2 淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療

從生殖免疫學(xué)角度來(lái)講妊娠屬于同種異體移植[4]，胚胎在被受體的免疫機(jī)制識(shí)別后方可被接納，妊娠都能夠繼續(xù)維持，因此考慮UHA可能是由于患者對(duì)胚胎父系抗原的免疫低反應(yīng)性所致，通過(guò)免疫治療提供患者的免疫反應(yīng)，人為的強(qiáng)化妊娠的免疫學(xué)維持機(jī)制，能夠達(dá)到較少流產(chǎn)的目的。

在一組涉及55例UHA患者的治療研究中[5]，抽取患者丈夫或第三者肘靜脈血20ml，經(jīng)淋巴分離液無(wú)菌分離后提取淋巴細(xì)胞。用生理鹽水洗滌后，加生理鹽水1 ml稀釋?zhuān)挥诨颊咔巴蝺?nèi)側(cè)處作皮內(nèi)放射狀6～8點(diǎn)接種。淋巴細(xì)胞數(shù)為2～2.5×107/ml；注射后24～72h局部會(huì)出現(xiàn)直徑3～10mm的紅潤(rùn)硬結(jié)，每3w注射1次，4次為1療程。第1療程結(jié)束后鼓勵(lì)懷孕，懷孕后再注射2次。對(duì)于孕期治療2次后仍有先兆流產(chǎn)癥狀的患者，再增強(qiáng)治療2～4次。結(jié)果55例患者中，未懷孕6例，成功分娩27例，中孕超過(guò)5個(gè)月以上16例，治療成功率為87.8%；懷孕時(shí)間小于5個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者6例，治療失敗率為12.2%。

3 激素治療

黃體分泌孕激素是維持早期妊娠的重要物質(zhì)，排卵后黃體會(huì)分泌大量孕酮，且在受精后延長(zhǎng)其生存期限，直到妊娠第8w左右黃體的功能逐漸被胎盤(pán)所替代，由胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)分泌絨毛膜促性腺激素（HCG）[6]，刺激妊娠黃體分泌的孕酮，并支持早期胚胎發(fā)育。因此如果孕婦黃體功能不全，孕酮的分泌不足就會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

孫鵬達(dá)等[7]將198例不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)分為觀察組（98例）與對(duì)照組（100例）進(jìn)行對(duì)比治療，對(duì)照組給予單純黃體酮治療，觀察組給予黃體酮+烯丙雌醇聯(lián)合治療，結(jié)果對(duì)照組有效率為73%，觀察組有效率為90%，說(shuō)明聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單一用藥。

4 中醫(yī)辨證施治

傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，將UHA歸于\"滑胎\"范疇，其病因主要為腎虛不能系胎、血虛不能養(yǎng)胎、血熱動(dòng)胎等。免疫因素所致的流產(chǎn)多屬于腎虛或氣血不足，而致沖任不固，胎失所養(yǎng)，以致胎漏下血、腰酸、腹痛。因此腎虛是UHA的根本，因腎主胞胎、胞絡(luò)者系于腎，腎虛則胎失所系，而致胎漏、小產(chǎn)。

2006年，劉海莉等[8]采用益氣固腎湯治療30例UHA患者，其中懷孕早期流產(chǎn)3例，胎膜早破早產(chǎn)1例，其余26例均足月分娩，成功率達(dá)83%。研究中所采用的用益氣固腎湯方選：黃芩、柴胡、熟地、山藥、黃芪、白術(shù)、山芋肉、川斷、菟絲子、枸杞，其中黃芩、柴胡有清熱止血安胎，菟絲子具有雌激素樣作用，川斷中含有大量維生素E，能夠促進(jìn)子宮及胚胎發(fā)育，補(bǔ)腎益精安胎壯腰；多藥共用具有益氣補(bǔ)腎，清熱安胎之功[9]。

正常的妊娠屬于同種異體移植，妊娠期婦女血清中的T.B淋巴細(xì)胞由于受到配偶HLA受體致敏，產(chǎn)生抗HLA受體的自身抗體（抗獨(dú)特型抗體，屬于BA的一種），具有抑制針配合HLA特異性抗體淋巴細(xì)胞毒活性的作用，而且可以抑制異體移植物之間的排斥反應(yīng)。原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的血清中就是由于缺乏此類(lèi)BA抗體，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生[10]。

在治療方式上采用先服藥后妊娠的方法，其目的在于先補(bǔ)母體后天之精氣，修復(fù)已損之腎氣，即益腎氣、固胎元、養(yǎng)氣血、調(diào)沖任[11]，以利蔭胎系胎，固胎安胎，使胚精有所附，孕胎有所養(yǎng)。而且，無(wú)明顯毒副作用，尤其適用于經(jīng)丈夫淋巴細(xì)胞治療或主動(dòng)免疫治療失敗的UHA患者[12，13]。

綜上所述，目前臨床中的治療主要分為中醫(yī)治療與西醫(yī)治療兩種，而西醫(yī)主要通過(guò)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療、注射絨毛膜促性腺激素、烯丙雌醇及黃體酮治療等[14，15]。在今后的工作中，我們要注意收集國(guó)內(nèi)外關(guān)于UHA的最新診療報(bào)道[16]，積累相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療工作提供指導(dǎo)與參考。

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