心房纖顫合并冠脈疾病抗栓治療研究進(jìn)展

摘要：心房纖顫（AF）是臨床上較為常見的心律失常之一，是指患者心房的無序激動(dòng)與無效性收縮的房性節(jié)律，其病理機(jī)制分析主要是由于心房主導(dǎo)折返環(huán)引起其他諸多小折返環(huán)的房率紊亂，可由器質(zhì)性心臟病或非器質(zhì)性心臟病引發(fā)，臨床致病因素較為多樣而復(fù)雜，并且常合并有其他心血管疾病，以合并冠脈疾病最為常見，若不及時(shí)采取治療干預(yù)可直接進(jìn)展為心力衰竭或動(dòng)脈栓塞。本文就近年來心房纖顫合并冠脈疾病的抗栓治療進(jìn)展展開綜述，旨在提高心房纖顫合并冠脈疾病的臨床預(yù)防及治療水平。

關(guān)鍵詞：心房纖顫；冠脈疾??；抗栓治療；研究進(jìn)展

臨床研究證實(shí)，30%以上的心房纖顫患者合并有冠狀動(dòng)脈疾病，這無疑提高了心房纖顫的臨床治療難度。對于心房纖顫合并冠脈疾病患者，較單純心房纖顫患者具有更高的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]，而對于冠狀動(dòng)脈疾病患者則需進(jìn)行抗血小板藥物治療，但抗血小板藥物與抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用明顯增大了患者出血的幾率[2]，治療安全性較低，臨床治療難度較大。本文就近年來臨床對于降低血栓栓塞同時(shí)又能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)的抗栓治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 心房纖顫合并冠脈疾病的臨床治療研究

1.1心房纖顫合并穩(wěn)定性冠脈疾病的臨床治療 美國胸科醫(yī)師學(xué)會于2012年制定的心房纖顫抗栓治療指南對心房纖顫合并穩(wěn)定性冠脈疾病提出了新的治療方案，提倡心房纖顫合并穩(wěn)定性冠脈疾病患者采取維生素K拮抗劑進(jìn)行治療，而不推薦患者在維生素K拮抗劑治療的同時(shí)聯(lián)用阿司匹林[3]。在過去，臨床醫(yī)師常采用維生素K拮抗劑聯(lián)合阿司匹林治療心房纖顫合并冠脈疾病，意在利用阿司匹林對血管內(nèi)皮功能以及冠脈血管的改善功效治療冠脈疾病，但目前臨床試驗(yàn)證實(shí)聯(lián)用阿司匹林并不能降低患者心血管、卒中風(fēng)險(xiǎn)，反而導(dǎo)致患者出血發(fā)生率增加，而單純應(yīng)用維生素K拮抗劑治療與聯(lián)用阿司匹林的對照試驗(yàn)結(jié)果分析可知，兩組治療方案患者卒中及心血管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較無顯著差異，但聯(lián)用組出血風(fēng)險(xiǎn)提升1.5以上[4]。

1.2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的臨床治療 對于心房纖顫合并冠脈疾病患者中，部分患者由于冠脈疾病的病情較為嚴(yán)重已進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)，即冠狀動(dòng)脈支架置入手術(shù)。支架置入后患者需進(jìn)行抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，臨床通常采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板療法，而臨床研究表明在雙聯(lián)療法治療前患者支架內(nèi)血栓發(fā)生率已達(dá)到5%～21%[5]，對此研究阿斯匹林聯(lián)合噻氯匹定與阿斯匹林聯(lián)合華法林的療效對比中，結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定能夠顯著降低患者的非致命性MI風(fēng)險(xiǎn)以及再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，并且可減少主要出血時(shí)間發(fā)生率[6]。因此對于心房纖顫合并冠脈支架患者其抗血小板、抗凝治療應(yīng)建議采用阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定雙聯(lián)療法進(jìn)行治療。

目前對于選擇口服抗凝藥物治療冠脈支架后心房纖顫患者是否在治療期間采用雙聯(lián)抗血小板治療中同步應(yīng)用口服抗凝藥物的觀點(diǎn)在臨床上存在爭議[7]。并且治療期間口服抗凝藥物聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療對卒中、栓塞、心房纖顫病死率、支架內(nèi)血栓形成、再出血等風(fēng)險(xiǎn)事件的影響缺乏臨床證據(jù)證實(shí)。

1.3心房纖顫高危風(fēng)險(xiǎn)事件的治療 對于心房纖顫合并冠脈疾病患者的高危風(fēng)險(xiǎn)事件主要有卒中、心血管事件以及出血事件，而對阿司匹林、氯吡格雷及華法林三聯(lián)抗凝治療與雙聯(lián)抗血小板治療具有的對照試驗(yàn)證實(shí)[8]，兩種抗凝的臨床獲益比較并無顯著差異，但對于常規(guī)心房纖顫合并冠脈疾病，但三聯(lián)抗栓治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)將導(dǎo)致三聯(lián)抗栓治療在高危風(fēng)險(xiǎn)的心房纖顫中的應(yīng)用受到限制。

2 心房纖顫合并冠脈綜合征的臨床治療

對于心房纖顫合并冠脈綜合征未施行冠脈支架手術(shù)的患者，對其仍需進(jìn)行為期十二個(gè)月的抗血小板、抗凝治療，臨床常采用雙聯(lián)抗血小板治療，對于CHADS2評分高于1分的中高危卒中等風(fēng)險(xiǎn)的心房纖顫患者應(yīng)聯(lián)合維生素K拮抗劑治療[9]。目前臨床對于心房纖顫合并冠脈綜合征的治療方案較為多樣，首選為雙聯(lián)抗血小板療法，另可根據(jù)實(shí)際病情選擇三聯(lián)抗栓治療與華法林聯(lián)合其他抗凝藥物，但臨床試驗(yàn)證實(shí)雙聯(lián)法與三聯(lián)法在具體應(yīng)用過程中對風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防效果比較無顯著差異[10]，而華法林聯(lián)合阿司匹林的治療效果較單純應(yīng)用阿斯匹林具有更低的MI風(fēng)險(xiǎn)性，表明華法林聯(lián)合阿司匹林治療心房纖顫合并冠脈綜合征較其他療法可能更為有效，但由于華法林聯(lián)合阿司匹林在實(shí)際監(jiān)測以及劑量選擇中較為復(fù)雜的原因，導(dǎo)致華法林聯(lián)合阿司匹林并不作為臨床心房纖顫合并冠脈綜合征的首選治療方案[11]。

對于華法林聯(lián)合阿司匹林與三聯(lián)抗栓療法在心房纖顫合并冠脈綜合征治療中的效果對比試驗(yàn)證實(shí)，只有在如果加用第2種抗血小板藥物后降低出血、卒中、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于增加的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)給予三聯(lián)抗栓治療才可能產(chǎn)生相應(yīng)的臨床效果，但對未置入冠狀動(dòng)脈支架的患者此種可能性并不存在。因此對心房纖顫并發(fā)未置入冠狀動(dòng)脈支架的冠脈綜合征患者不提倡給予三聯(lián)抗栓治療，同時(shí)2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會制定的心房纖顫抗栓治療指南中同樣未將三聯(lián)抗栓療法作為心房纖顫合并冠脈綜合征的首選治療方案。

3 展望與小結(jié)

目前臨床尚未明確心房纖顫并發(fā)冠脈疾病的最佳抗栓治療方案，臨床需進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究心房纖顫合并冠脈疾病的最佳治療方案，在保證降低卒中、心血管事件發(fā)生率的同時(shí)預(yù)防患者出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，明確口服抗凝藥物聯(lián)合雙聯(lián)、三聯(lián)抗血小板抗栓療法的具體臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，分析其造成不同臨床結(jié)局以及血管性死亡、非致死性卒中等各類型卒中、栓塞的機(jī)制，明確抗栓抗血小板療法的臨床療效以及安全性。

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編輯/成森