水痘的流行及疫苗預(yù)防研究進(jìn)展

現(xiàn)今我國(guó)尚未將水痘減毒活疫苗納入兒童免疫規(guī)劃，水痘在我國(guó)兒童中時(shí)有爆發(fā)或流行。進(jìn)一步完善水痘疫苗免疫策略對(duì)控制水痘的流行至關(guān)重要。

1水痘的流行概況

水痘在我國(guó)一直不屬于法定報(bào)告?zhèn)魅静　５珪r(shí)常見(jiàn)各地出現(xiàn)水痘在幼兒園和學(xué)暴發(fā)的報(bào)道[1，2]。我國(guó)目前水痘主要在14歲以下，尤以5～9歲的托幼兒和小學(xué)生發(fā)病最多，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要原因之一。在流行季節(jié)上，一般呈3～6月、10月～次年1月兩個(gè)高峰，春季峰高于秋冬季峰。水痘的易感人群為兒童，病情一般較緩和，較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。細(xì)胞免疫缺陷的兒童及使用糖皮質(zhì)激素、抗代謝藥物或作放射治療的兒童易患重癥水痘。

2水痘的免疫預(yù)防

2.1水痘疫苗使用情況 水痘減毒活疫苗是唯一獲準(zhǔn)用于預(yù)防人類皰疹病毒感染的疫苗。1974 年，日本Biken研究所最先研制成功了疫苗株為Oka株的varicella attenuated live vaccine，VarV （水痘減毒活疫苗），其安全性以及藥效是通過(guò)在健康和有免疫功能低下的不同年齡的人群中試驗(yàn)后被證實(shí)的。1980年，美國(guó)開(kāi)始在臨床上試用水痘疫苗。1995年3月，美國(guó)為了預(yù)防水痘的流行感染，食品和藥物管理局決定給1歲前未患過(guò)水痘的群體常規(guī)接種水痘減毒活疫苗。1996年，我國(guó)在幼兒園開(kāi)始應(yīng)用SmithKline Beecham公司的水痘活疫苗，使得兒童水痘發(fā)病率大幅降低，尤其是接種率高的幼兒園，無(wú)1例水痘發(fā)生[3，4]。由此可見(jiàn)，很有必要在嬰幼兒進(jìn)入幼兒園前接種水痘疫苗。目前市場(chǎng)上所采用的水痘疫苗均是1983年被世界衛(wèi)生組織推薦的V-Oka疫苗株。2005年美國(guó)批準(zhǔn)Merck 公司生產(chǎn)的麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹-水痘聯(lián)合疫苗（ MMRV） 用于1～12歲健康兒童接種。

2.2水痘疫苗的安全性 大量流行病學(xué)調(diào)查資料表明， 健康兒童接種VarV后不良反應(yīng)輕微，嚴(yán)重異常反應(yīng)罕見(jiàn)。美國(guó)使用1600萬(wàn)劑次VarV的不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)顯示，不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告率分別為67.5 /10萬(wàn)劑和2.9 /10萬(wàn)劑[5]。歸納VarV不良反應(yīng)主要為：①注射部位輕微的觸痛與紅。②接種疫苗后發(fā)熱和42d內(nèi)出疹。③疫苗病毒的傳播。疫苗病毒在健康受種者中的傳播非常罕見(jiàn)，1995～2005年在美國(guó)分發(fā)的5000多萬(wàn)劑疫苗中，僅記錄了5例受種者中發(fā)生的6次傳播，且在每1例確診的傳播病例中，最初的受種者均發(fā)生Oka病毒株導(dǎo)致的皮疹。④突破性感染。疫苗接種者在接觸野病毒時(shí)會(huì)發(fā)生\"突破性\"水痘，發(fā)生率為0.9/10萬(wàn)，突破性水痘通常發(fā)生在僅接種1劑次VarV的兒童中。⑤帶狀皰疹。疫苗病毒是否會(huì)潛伏從而導(dǎo)致帶狀皰疹是大家關(guān)注的主要安全問(wèn)題。目前在實(shí)驗(yàn)室方面已證實(shí)在健康人群和免疫功能低下人群中，疫苗病毒均可以潛伏后再激活從而引發(fā)帶狀皰疹。但多項(xiàng)研究表明，免疫后帶狀皰疹的發(fā)生率要顯著低于自然感染者。

2.3水痘疫苗的免疫效果 健康兒童接種單劑VarV后，其抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)85%～89%，而接種2劑水痘疫苗后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率升至>99%[6]。對(duì)3～9歲兒童進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究表明，我國(guó)國(guó)產(chǎn)VarV 1劑次疫苗效力為81%～90%[7，8]，具有良好的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)保護(hù)效果。成人接種1劑水痘疫苗后血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率較低，T細(xì)胞應(yīng)答較弱，間隔一段時(shí)間進(jìn)行第2劑接種，其免疫應(yīng)答才能達(dá)到健康兒童水平。Ampofo等對(duì)461名健康成人接種1～3劑水痘疫苗后，有40人（9%），在接種后8w～11.8年發(fā)生突破性水痘。但所有水痘患者的臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重，說(shuō)明成人接種水痘疫苗雖不能完全避免患病，但可以降低發(fā)生嚴(yán)重水痘的幾率。而且它同樣也可減輕老年人發(fā)生帶狀皰疹的幾率，因?yàn)槔夏耆薞ZV特異性細(xì)胞免疫力的下降很可能會(huì)使得體內(nèi)潛伏的病毒再次激活，而接種VarV后可增強(qiáng)VZV特異性細(xì)胞的免疫力。還有研究證明了免疫缺陷的兒童對(duì)水痘疫苗也同樣敏感。疫苗接種可提供良好的抗嚴(yán)重水痘的保護(hù)作用。突破性水痘病例癥狀輕微，但皮損數(shù)要比健康兒童再感染時(shí)多。數(shù)項(xiàng)研究顯示，健康兒童接種疫苗后體液免疫可持續(xù)多年，尤其是在VZV 野病毒循環(huán)持續(xù)存在時(shí)。其中日本的觀察結(jié)果認(rèn)為接種VarV后其免疫力至少可保持10～20年。

2.4水痘的免疫持續(xù)性強(qiáng) 日本學(xué)者及相關(guān)工作人員通過(guò)對(duì)244位接種過(guò)疫苗的1～13歲的人群近20年追蹤報(bào)道發(fā)現(xiàn)：接種后抗體均顯示陽(yáng)性。而其中接觸過(guò)水痘病毒的96名青壯年只有2人發(fā)病。且表現(xiàn)為無(wú)水皰結(jié)痂、發(fā)熱、少出疹的輕微癥狀。另外有暴露史的26人均未發(fā)病。證明水痘的免疫持久性強(qiáng)。美國(guó)Watson B等人用了近10年去追蹤正常預(yù)防接種的青少年來(lái)檢驗(yàn)免疫抗體是否具有持續(xù)性好且具保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：接種水痘疫苗后，宿主的免疫力之所以得到提高是因?yàn)樵诮臃N后隨著血清抗體滴度降低Oka疫苗的活化漸增加。當(dāng)野病毒再次入侵時(shí)，潛伏疫苗株就又一次被活化，從而具有終身免疫的效果。Krause學(xué)者認(rèn)為：該研究發(fā)現(xiàn)不但揭開(kāi)了水痘疫苗持續(xù)性是否好的謎局，且促進(jìn)水痘疫苗預(yù)防接種的普及。

3我國(guó)水痘接種預(yù)防策略和建議

隨著我國(guó)免疫規(guī)劃實(shí)施，水痘發(fā)病率已居兒童疫苗針對(duì)傳染病首位，是造成托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要傳染病之一，逐漸被認(rèn)為是較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)目前未將VarV納入免疫規(guī)劃，VarV仍屬于自愿、自費(fèi)、知情同意選擇的二類疫苗，因此尚無(wú)針對(duì)VarV的免疫策略。多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示[9]，目前我國(guó)VarV覆蓋率為40%～80%，遠(yuǎn)未達(dá)到能有效阻斷傳播的目的，大年齡兒童和成人的重癥病例增加，從而增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1～2歲的嬰幼兒極易感染水痘，而6～14歲的人群血清抗體陽(yáng)性率極高。因此，有條件的地方，應(yīng)對(duì)6歲以下的人群重點(diǎn)預(yù)防接種，偏遠(yuǎn)流行地區(qū)應(yīng)做好應(yīng)急接種的準(zhǔn)備。

隨著兒童水痘減毒活疫苗的預(yù)防接種力度的擴(kuò)大，提高接種率就顯得迫切需要。預(yù)防接種不僅涉及個(gè)人，更關(guān)乎群體。擴(kuò)大覆蓋面， 以長(zhǎng)期保持較高的免疫水平，預(yù)防水痘，減少并發(fā)癥，預(yù)防嚴(yán)重疾病和死亡的發(fā)生。

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