精神科護(hù)士防范口服給藥錯(cuò)誤的研究進(jìn)展

摘要：精神疾病是一種反復(fù)發(fā)作，慢性遷延性的疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療，口服給藥是治療精神科疾病的重要方法之一。護(hù)士是臨床各種藥物治療的直接實(shí)施者和用藥前后的監(jiān)護(hù)者，是給藥的關(guān)鍵。由于精神病人的特殊性-受精神癥狀支配及服用抗精神疾病藥和鎮(zhèn)靜類藥物的影響，更容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤。若不慎出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，不僅造成患者軀體器官的傷害，也會(huì)給醫(yī)護(hù)人員帶來心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，損害到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。本文總結(jié)了近年來護(hù)士防范給藥錯(cuò)誤的研究情況，包括給藥錯(cuò)誤的原因，防范措施，如何加強(qiáng)醫(yī)護(hù)，護(hù)患之間的溝通，提高護(hù)士的責(zé)任心及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)士的安全意識(shí)和法律意識(shí)，建立無懲罰護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)不良事件，通過對(duì)事件的分析，起到警戒的作用，確?？诜o藥的準(zhǔn)確性，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：精神科護(hù)士；給藥錯(cuò)誤

精神疾病是一種反復(fù)發(fā)作的慢性遷延性疾病，藥物治療是控制精神癥狀、治療精神疾病，促進(jìn)精神病患者康復(fù)的主要方法之一。雖然給藥過程中有諸多環(huán)節(jié)，而每個(gè)環(huán)節(jié)都可能造成給藥錯(cuò)誤，但護(hù)士是給藥過程的關(guān)鍵。國(guó)外有研究者統(tǒng)計(jì)：護(hù)士給藥差錯(cuò)的發(fā)生率高達(dá)14.9%～28.2%[1]，給臨床帶來了巨大安全隱患。精神病患者多數(shù)因精神癥狀和缺乏自知力而不能主動(dòng)配合治療，也不能正確反映療效和副作用，精神科護(hù)士就是患者用藥安全的最后把關(guān)者。所以，安全正確發(fā)藥是精神科護(hù)理工作極其重要的職責(zé)，如何采取有效防范措施，減少和避免發(fā)藥錯(cuò)誤發(fā)生，是護(hù)理工作者要探討的課題[2]。本文就防范精神科護(hù)士給藥錯(cuò)誤的研究進(jìn)展綜述如下。

1給藥錯(cuò)誤概念

給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在誤差。有研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)，發(fā)生在給藥階段的錯(cuò)誤即給藥錯(cuò)誤發(fā)生率高達(dá)36%[3]。給藥時(shí)發(fā)生下列情況，即被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤： 錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的途徑、錯(cuò)誤的劑量、錯(cuò)誤的藥物和給藥時(shí)間發(fā)生明顯偏差[4]。

2給藥錯(cuò)誤現(xiàn)狀

2.1給藥錯(cuò)誤的類別 類別有：藥物錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、速度錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、頻率錯(cuò)誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未按醫(yī)囑停止用藥等[5]。

2.2出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的原因 給藥錯(cuò)誤的原因有人員因素、環(huán)境因素、溝通因素、藥物因素及其他因素。我國(guó)學(xué)者陸秀文等對(duì)給藥錯(cuò)誤分析認(rèn)為： 造成給藥錯(cuò)誤的個(gè)人因素占67. 9%，其中違反工作規(guī)程占24. 5%，疏忽、粗心占21.2%[6]。

2.2.1護(hù)士因素

護(hù)士安全意識(shí)缺乏是給藥錯(cuò)誤的根本原因[7]，主要表現(xiàn)為疏忽、粗心及查對(duì)缺失。從謝鴻珍的調(diào)查研究中可以看出護(hù)士因素占50%，在工作中有部分護(hù)士工作責(zé)任心不夠強(qiáng)，未認(rèn)真做好\"三查八對(duì)\"工作（ 即在\"三查七對(duì)\"基礎(chǔ)上，還要\"對(duì)\"患者的相貌特征） ，在發(fā)藥時(shí)注意力不夠集中，未能時(shí)刻執(zhí)行發(fā)藥制度[8]。查對(duì)制度是保證患者安全，防止護(hù)理差錯(cuò)的最基本措施之一。

2.2.2溝通因素 主要有醫(yī)護(hù)之間溝通不到位，對(duì)醫(yī)囑的理解偏差。書面溝通有誤，如醫(yī)生開醫(yī)囑字跡潦草造成護(hù)士轉(zhuǎn)錄時(shí)的誤解。電子醫(yī)囑執(zhí)行過程中，醫(yī)護(hù)工作未達(dá)到同步一致，醫(yī)護(hù)工作由于忙碌缺乏溝通，個(gè)別出現(xiàn)漏給藥，延誤給藥現(xiàn)象[9]。醫(yī)生開出醫(yī)囑到病人用藥要經(jīng)過眾多環(huán)節(jié)，任一環(huán)節(jié)的出錯(cuò)都有可能會(huì)發(fā)生用藥錯(cuò)誤[10]。其次還有護(hù)患溝通不到位，精神疾病患者和其他患者不同，由于受精神癥狀的影響，言語、行為紊亂，無自知力，對(duì)自己所服用的藥物辨識(shí)度低，即使藥物出現(xiàn)差錯(cuò)也不能及時(shí)反饋給護(hù)士。

2.2.3環(huán)境因素 醫(yī)院是公共場(chǎng)所，患者及家屬來往頻繁，環(huán)境嘈雜，在此環(huán)境中容易發(fā)生聽辨不清及誤聽誤應(yīng)，而發(fā)生給藥差錯(cuò)[11]。因?yàn)榫癫〔∪说奶厥庑?，精神科護(hù)理工作繁瑣，外界干擾多，工作時(shí)情緒差，容易導(dǎo)致給藥過程中注意力分散、減退而發(fā)生差錯(cuò)。

2.2.4藥物因素 藥物外觀相似、藥名相似，精神科藥物應(yīng)用種類較多，藥品通用名稱與商品名稱不同，對(duì)藥品的標(biāo)簽說明誤解等。

2.2.5管理因素 護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能滿足工作的基本需要，給患者造成的不安全影響[12]。①護(hù)理人員缺乏、安排沒有經(jīng)驗(yàn)的員工、缺乏工作規(guī)范與流程知識(shí)、教育和培訓(xùn)不到位等是造成給藥錯(cuò)誤的主要原因。②原有的發(fā)藥護(hù)理流程不夠完善，精神病患者沒有辨識(shí)標(biāo)志。③在發(fā)藥差錯(cuò)的事例中，不同職稱的護(hù)理人員發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)的比例有差異，主管護(hù)師的發(fā)藥差錯(cuò)的發(fā)生率最低，與長(zhǎng)期的工作經(jīng)驗(yàn)及責(zé)任心有關(guān)。不同學(xué)歷的護(hù)理人員發(fā)藥差錯(cuò)的比例有差異，大專學(xué)歷發(fā)藥差錯(cuò)發(fā)生率最低[13]。低年資護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能相對(duì)較低，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)存在的一些隱患和病情發(fā)展缺乏敏感性和預(yù)見性[14]。護(hù)齡1～2年的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤率高，低年資護(hù)士近70%為90后，大多數(shù)是獨(dú)生子女，學(xué)習(xí)及生活經(jīng)歷較單純，自制力、忍耐力和獨(dú)立解決問題的能力相對(duì)欠缺，剛踏入工作崗位時(shí)安全意識(shí)較為淡漠，正處于理論知識(shí)和臨床能力結(jié)合的磨合期，所學(xué)的基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用之間還不能有機(jī)地聯(lián)系[15]，尤其是對(duì)精神科疾病的不熟悉，接觸較少。

3給藥錯(cuò)誤防范措施

3.1加強(qiáng)相關(guān)法律學(xué)習(xí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育 組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)已經(jīng)發(fā)生或者未發(fā)生的給藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析，集體討論，充分認(rèn)識(shí)到其法律后果，從而規(guī)范護(hù)理行為，增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范能力。采取多種形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與給藥安全培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，將已發(fā)生的不良事件作為最好的風(fēng)險(xiǎn)教育素材，促使護(hù)士吸取教訓(xùn)，防范于未然[16]。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)發(fā)藥護(hù)理質(zhì)控工作 精神科護(hù)士作為口服藥物治療的直接執(zhí)行和觀察者，在整個(gè)過程中始終處于第一線[17]，而嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)口服藥發(fā)藥流程，是防止出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵。有的護(hù)士取藥時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)、印象從固定的位置取藥，不認(rèn)真核對(duì)藥名或只核對(duì)藥名不對(duì)劑量等，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[18]。按照發(fā)藥流程，許多環(huán)節(jié)均需雙人核對(duì)，如擺放藥品、發(fā)藥等。實(shí)踐證明精神科發(fā)藥流程在精神科的應(yīng)用，能有效地避免因患者原因或護(hù)士原因造成的錯(cuò)認(rèn)患者發(fā)錯(cuò)藥這一差錯(cuò)，減少了發(fā)藥差錯(cuò)，從而有效地提高了護(hù)理質(zhì)量[19]。中國(guó)醫(yī)院會(huì)發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》中，第一條即為嚴(yán)格執(zhí)行患者查對(duì)制度，明確指出至少應(yīng)同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別制度，以及建議使用\"腕帶\"作為檢查前、治療前、用藥前及手術(shù)前辨別患者身份的一種手段。美國(guó)患者安全局（ NHS）[20]指出，美國(guó)2006年共發(fā)生24000多例患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，其中至少有2900 例與腕帶使用有關(guān)。實(shí)踐證明，加強(qiáng)發(fā)藥前環(huán)境、用物、以及人員的準(zhǔn)備，護(hù)士發(fā)藥經(jīng)過雙人查對(duì)、手腕帶核實(shí)確認(rèn)患者的身份，由另一護(hù)士再次核對(duì)藥物以及患者身份，無論對(duì)患者熟悉與否，都必須通過雙人查對(duì)、手腕帶核實(shí)來確認(rèn)患者的身份及口服藥物的核對(duì)，以形成良好的工作習(xí)慣，提高發(fā)藥安全的保障[21]。程鳳敏等[22]學(xué)者提出： 在給藥流程中應(yīng)設(shè)置溫馨提醒，應(yīng)用提示標(biāo)識(shí)，增大床頭卡患者信息的字體等措施以滿足護(hù)士核對(duì)的需要，從而降低護(hù)理給藥前患者身份識(shí)別的錯(cuò)誤率，這是落實(shí)護(hù)理核心制度認(rèn)真查對(duì)的重要舉措，目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛。

3.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通

3.3.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流與溝通，責(zé)任護(hù)士要陪同醫(yī)師晨晚間查房。如發(fā)現(xiàn)電腦醫(yī)囑不規(guī)范或一些重要信息不能完全顯示或容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤的電腦醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向計(jì)算機(jī)中心和藥劑部門聯(lián)系，以完善電腦醫(yī)囑[23]。

3.3.2由于精神癥狀的影響，有些患者往往不能清楚地?cái)⑹鲎约旱拇蔡?hào)、姓名，護(hù)士應(yīng)該核對(duì)患者的床號(hào)、姓名并認(rèn)清面貌后再給藥[24]。這就要求護(hù)士多關(guān)心患者，多和患者溝通，熟悉患者病情、用藥、面貌。對(duì)于患者的疑問，要及時(shí)查對(duì)，耐心解釋，確認(rèn)無誤后再讓其服下，絕不可不予理睬或推諉。

3.4加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化重點(diǎn)人群管理

3.4.1定期組織護(hù)理人員培訓(xùn)護(hù)理核心制度，護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常提問新的發(fā)藥流程，讓每一位護(hù)士都要牢記，并隨時(shí)檢查護(hù)士發(fā)藥時(shí)是否按照流程操作，決不允許擅自簡(jiǎn)化流程。

3.4.2對(duì)于新入職的護(hù)士要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，做好帶教工作，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，鼓勵(lì)和培養(yǎng)護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，養(yǎng)成相互提醒、相互督促的習(xí)慣，以強(qiáng)化低年資護(hù)士的有意注意，減少工作中的缺陷。

3.5人性化管理，彈性排班，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境

3.5.1精神科護(hù)士工作環(huán)境復(fù)雜，精神病患者多封閉管理，無家屬陪護(hù)，生活不能自理者，日常繁重的生活護(hù)理都要由護(hù)士完成，工作量大。若護(hù)理人員不足，使護(hù)士工作負(fù)荷加重，護(hù)士很容易產(chǎn)生身心疲勞綜合征，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的概率增加[25]。發(fā)藥之前，停止看電視等其他娛樂活動(dòng)，讓患者都回到自己的床上，準(zhǔn)備好溫開水，按床號(hào)順序等待服藥，護(hù)士應(yīng)該按照流程，發(fā)藥至床頭。

3.5.2根據(jù)護(hù)士的工作量配備護(hù)士，使護(hù)士有充足的時(shí)間進(jìn)行查對(duì)，從而使查對(duì)制度得到真正落實(shí)，同時(shí)減少護(hù)士的各種非護(hù)理事務(wù)，把護(hù)士真正還給病人。護(hù)士長(zhǎng)在排班時(shí)應(yīng)做到新老搭配，力量均勻，在節(jié)假日，病房重癥患者較多時(shí)，應(yīng)適時(shí)增加護(hù)理人員，合理配備護(hù)理人員是完成醫(yī)院護(hù)理工作、保證護(hù)理質(zhì)量的必備條件。

3.6建立無懲罰護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào) 作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)有時(shí)難以避免，若護(hù)理人員發(fā)生差錯(cuò)時(shí)不主動(dòng)上報(bào)，沒有實(shí)現(xiàn)\"缺陷分享\"，以至于同類差錯(cuò)可能在他人或本人身上重復(fù)發(fā)生[26]。醫(yī)院提倡無懲罰性上報(bào)制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)上報(bào)差錯(cuò)發(fā)生情況，無論是否對(duì)患者造成傷害，重在引以為戒，及時(shí)采取改進(jìn)措施[27]。研究表明，在一種無懲罰的環(huán)境中，護(hù)理人員能夠自愿報(bào)告不良事件，較傳統(tǒng)護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度獲得的不良事件數(shù)量更多，原因更多樣化[28]。給藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)缺乏真實(shí)性，主要原因是害怕[29，30]：如害怕受到上級(jí)和醫(yī)生批評(píng)和看低，還害怕一旦被患者知道，造成不良后果，從而影響個(gè)人業(yè)績(jī)和病區(qū)、醫(yī)院的聲譽(yù)； 其次是因?yàn)樽o(hù)士對(duì)給藥差錯(cuò)缺乏識(shí)別能力，認(rèn)為發(fā)生的事件沒有給患者帶來傷害，沒有造成嚴(yán)重的后果，沒有上報(bào)的必要[31]。所以，要鼓勵(lì)護(hù)理人員積極上報(bào)不良事件，共同查找安全隱患，杜絕發(fā)藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。通過對(duì)事件過程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)系統(tǒng)的分析，找出發(fā)生事件的原因，并進(jìn)行流程再造，把發(fā)生的不良事件作為完善管理的資源，提高臨床護(hù)理的安全系數(shù)[32]。

4結(jié)論

在醫(yī)療過程中，護(hù)士與患者接觸最為密切，也是藥物治療的實(shí)施者，由于精神疾病的特殊性，患者往往沒有自知力，無論何種原因造成給藥錯(cuò)誤，都會(huì)給病人造成一定的傷害，導(dǎo)致器官損失，甚至死亡，從而引發(fā)各種醫(yī)療糾紛。所以，確保安全正確給藥是精神科護(hù)士尤為重要的職責(zé)。作為管理者，要對(duì)護(hù)士積極進(jìn)行培訓(xùn)監(jiān)督，落實(shí)口服藥發(fā)藥流程，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，使護(hù)士形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣，避免給藥錯(cuò)誤的發(fā)生，從而保證患者的用藥安全，使患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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