脊髓損傷的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

摘要：脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾患。隨著交通工具尤其是私家車大眾化，創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。早期、全面的醫(yī)療干預(yù)和康復(fù)治療對SCI患者脊髓損傷程度和提高今后的生活質(zhì)量有著極其重要的影響。本文就近幾年SCI的治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；藥物治療；手術(shù)治療；基因；進(jìn)展

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是脊柱外科常見疾病[1]。隨著交通業(yè)的發(fā)展及私家車的進(jìn)一步普及，我國因為交通事故而造成的脊髓損傷呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計可達(dá)到46.9%[2]。脊髓損傷可以使患者脊髓以下所支配的軀體感覺、運動和自主神經(jīng)發(fā)生功能性障礙，為患者帶來極大痛苦，同時也為家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。本文綜合近年來國內(nèi)外對脊髓損傷的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展來做一綜述。

1 藥物治療

應(yīng)用于臨床SCI治療的藥物還比較少，大部分還處于基礎(chǔ)或動物實驗階段[3]?，F(xiàn)有臨床用藥治療SCI主要有兩個側(cè)重點：①針對繼發(fā)于SCI神經(jīng)的保護(hù)，主要作用為減輕損傷處的炎癥反應(yīng)；②針對原發(fā)性SCI受損脊髓的再生。

1.1針對繼發(fā)性SCI的藥物 糖皮質(zhì)激素被廣泛應(yīng)用于SCI的治療，其減少炎性因子產(chǎn)生、緩解組織水腫、增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量、抑制脂質(zhì)過氧化和自由基的合成的作用，已經(jīng)被認(rèn)可為治療SCI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。相關(guān)臨床研究證明，參照美國脊髓損傷聯(lián)合會運動評分標(biāo)準(zhǔn)來看，在早期（最好為8h之內(nèi)）大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（有效治療窗內(nèi)），對比未使用糖皮質(zhì)激素的患者分值有很大提高[4]。其代表藥物為甲強(qiáng)龍。雖然其治療SCI的效果得到肯定，但大劑量應(yīng)用而產(chǎn)生的副作用使得其在實用上存在很大爭議[5]。所以對于使用時間上的認(rèn)定成為重點。

神經(jīng)節(jié)苷脂可以減輕脂質(zhì)的過氧化物作用，并能促進(jìn)軸突生長及增加損傷部位軸突的存活數(shù)目。此類藥物的代表為單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂。有的機(jī)構(gòu)曾經(jīng)實行雙盲評測神經(jīng)節(jié)苷脂對SCI的功效，結(jié)果肯定了神經(jīng)節(jié)苷脂對于SCI治療的有效性及安全性[6]。但不同機(jī)構(gòu)的病例回顧性分析顯示，神經(jīng)節(jié)苷脂對于SCI治療無效，脊髓功能并沒有恢復(fù)?？磥砩窠?jīng)節(jié)苷脂在臨床的使用依然任重而道遠(yuǎn)，作用機(jī)理還需要進(jìn)一步明確。

脊髓損傷可以使細(xì)胞內(nèi)外的離子紊亂，例如脊髓組織內(nèi)鈣離子濃度增高會激活磷脂酶，神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性壞死。脊髓損傷初期鈉離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)也可造成脊髓損傷，所以合理應(yīng)用鈣、鈉通道阻滯劑可以在一定程度上保護(hù)脊髓，從而減輕繼發(fā)性脊髓損傷癥狀[7]。

1.2針對原發(fā)性SCI的藥物 主要為營養(yǎng)神經(jīng)藥物，代表要為彌可保，其主要成分為維生素B12的活性代謝產(chǎn)物，其主要藥理作用為促進(jìn)髓鞘主要成分卵磷脂的合成，促進(jìn)核酸蛋白質(zhì)的合成及代謝。在臨床上證明對神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用。且相對于單純維生素B12來說，其吸收更好。

2 手術(shù)治療

外科手術(shù)治療SCI主要有減壓、固定等方法，解除致壓物對脊髓的壓迫，重新建立脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓的恢復(fù)創(chuàng)造條件。術(shù)前通?？梢允┬蓄i椎牽引，其意義為不但可以達(dá)到頸椎制動的目的，又可以對脫位的頸椎進(jìn)行復(fù)位，減輕脫位的椎體對脊髓的壓迫[8]。牽引方法又可以根據(jù)穩(wěn)定度來選擇Glisson枕頜帶牽引或者是顱骨牽引。一般穩(wěn)定性頸椎損傷施行Glisson枕頜帶牽引，不穩(wěn)定性損傷施行顱骨牽引。

2.1頸椎脊髓損傷的手術(shù)治療 上位頸椎損傷，特別是枕-寰-樞椎復(fù)合體并包括枕頸關(guān)節(jié)骨折，通常選用枕頸融合內(nèi)固定術(shù)。此項技術(shù)對于重建枕頸部位的正常曲度，和防止顱底凹陷等有很好的作用。其后AO概念的引入，堅強(qiáng)內(nèi)固定的使用成為目前主流，其不但有之前術(shù)式的優(yōu)點，更有減少頸椎固定節(jié)段，且可避免椎板部位留置過多內(nèi)固定物后造成脊髓壓迫的繼發(fā)性損傷。Melcher[9]等通過10例新鮮標(biāo)本研究各種后路內(nèi)固定優(yōu)缺點，證明Magerl在強(qiáng)度和在術(shù)后恢復(fù)程度上均要優(yōu)于其他后路術(shù)式。

下位頸椎骨折伴脊髓損傷通常以解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊椎序列為主，主流術(shù)式為前路或后路。對于來自前方的壓迫，特別是伴有椎間盤突出或碎骨塊由前方突入椎管對脊髓造成壓迫，同時有感覺、運動障礙者，一般需要施行前路減壓手術(shù)。根據(jù)損傷節(jié)段不同也分為單間隙或椎體次全切除植骨融合術(shù)等方法。單節(jié)段椎間盤摘除對于節(jié)段活動影響較大，融合等手術(shù)也有其不可避免喪失節(jié)段活動的缺點，基于此，人工間盤置換術(shù)的提出并應(yīng)用也為保留頸椎序列及活動度帶來更多的幫助，也同時為患者帶來福音[10]。

對于來自后方的壓迫，特別是棘突、椎板損傷嚴(yán)重，且有碎骨片突入椎管者并伴有感覺、運動障礙者，一般需要施行后路椎板切除減壓術(shù)，主要固定也分為側(cè)塊、椎弓根等固定方法。如果前路間盤突出超過3個節(jié)段也以后路單、雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)等術(shù)式為主。

無論前路或后路，手術(shù)時間都以越早越好，盡量在8h以內(nèi)（金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間），如果超過8h也盡量手術(shù)固定，可以恢復(fù)部分功能，且方便于術(shù)后的護(hù)理[11]。

2.2胸椎脊髓損傷的手術(shù)治療 胸椎一般常因外傷致骨折影響到脊髓，特別是胸椎爆裂性骨折常有碎骨塊突入脊髓，導(dǎo)致患者癱瘓在床。目前觀點為脊髓完整且無神經(jīng)癥狀以非手術(shù)治療為主，脊椎存在不穩(wěn)或有神經(jīng)壓迫者以手術(shù)治療為主。由此催生出Denis及AO分型。固定方式以后路固定為主，依節(jié)段不同也分為長節(jié)段、短節(jié)段、單節(jié)段等等，固定效果依適應(yīng)癥選擇，都能獲得良好效果。

2.3腰椎脊髓損傷的手術(shù)治療 腰椎疾病為脊椎常見病，其融合內(nèi)固定術(shù)為治療的主要方法。但隨著對于人體力學(xué)的更深入認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)雖然堅強(qiáng)固定融合等解除了病變節(jié)段的不穩(wěn)、突出等情況，鄰近節(jié)段的壓力增大造成的突出已經(jīng)屢見不鮮，更有鄰近節(jié)段退變病的提出-ASD。所以在保證堅強(qiáng)固定的同時，盡量選擇少節(jié)段、小剛度的固定已經(jīng)成為目前的原則。相信隨著材料的更新也同樣會推動人工間盤的應(yīng)用。

2.4手術(shù)小結(jié) 脊髓損傷的手術(shù)治療在前邊已經(jīng)講過，只是解除壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓的恢復(fù)創(chuàng)造條件，并不能逆轉(zhuǎn)脊髓的繼發(fā)性損傷，所以脊髓損傷的后續(xù)治療仍然需要新方法的涌現(xiàn)。

3 其他方法

高壓氧倉治療脊髓損傷的療效已經(jīng)被證實。其主要作用為提高血液中的氧含量及張力，使脊髓受損部位缺氧狀態(tài)得到改善。但其時間適應(yīng)度較窄，實驗證明，超過6h，高壓氧的治療效果降低明顯。改善循環(huán)的中藥例如丹參、三七等雖然目前仍為實驗階段，但相信不久的將來就會作為SCI患者的福音應(yīng)用于臨床。

4 新技術(shù)展望

有學(xué)者提出，脊髓損傷后在損傷部位進(jìn)行細(xì)胞移植可以作為SCI研究的新方向。應(yīng)用移植細(xì)胞替代受損處細(xì)胞，且移植細(xì)胞釋放多種神經(jīng)營養(yǎng)因子還可以進(jìn)一步減輕繼發(fā)性脊髓損傷。神經(jīng)干細(xì)胞其具有自我復(fù)制且多潛能的特點，可作為脊髓損傷的移植細(xì)胞[12]。除神經(jīng)干細(xì)胞外，骨髓間充質(zhì)細(xì)胞、胚胎細(xì)胞、許旺細(xì)胞也作為移植細(xì)胞用于SCI的治療的研究[13]。近些年來基因工程的快速發(fā)展相信也會通過與脊髓損傷的學(xué)科交聯(lián)從而推動其發(fā)展。腦-機(jī)接口（brain-computer interface，BCI）作為一種新興技術(shù)從另一個方面解決了脊髓損傷患者的問題，其通過人腦與外部設(shè)備相連，計算機(jī)通過分析人的腦電來達(dá)到控制機(jī)械手臂的能力來從另一個方面解決了患者的問題[14]。美國匹茲堡大學(xué)Schwartz教授已經(jīng)為高位脊髓損傷患者實施了手術(shù)，并取得一定的成功[15]。以上介紹的新技術(shù)雖然都處于實驗階段，并沒有應(yīng)用于臨床，但相信隨著研究的深入，SCI的治療肯定會取得關(guān)鍵性的突破，那時四肢癱的患者重新站起來也不會是夢。

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