淺談社區(qū)衛(wèi)生開展臨終關懷工作的現狀與展望

摘要：隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中開展臨終關懷越來越成為可能，從高度尊重患者的自我和社會需要的基礎上，運用科學的方法提高患者臨終前的生命質量，是對生命的尊重、對人類的尊重。因此，我們應通過開展死亡教育，創(chuàng)新臨終關懷模式，強化制度保障等途徑發(fā)展臨終關懷事業(yè)。

關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生；臨終關懷；生命質量

社區(qū)臨終關懷服務的發(fā)展是社會文明與進步的標志，因此，使臨終關懷得到進一步的普及是十分必要的[1]。

1臨終關懷需要認識的概念

1.1臨終關懷的含義 指對于生存時間有限（6個月或更少）的患者提供姑息性和支持性的醫(yī)學措施，進行適當的醫(yī)院或家庭的醫(yī)療及護理，以減輕其疾病發(fā)展的進程。是醫(yī)務人員運用醫(yī)學、護理學、社會學、心理學等多學科理論與實踐知識為臨終患者及家屬提供生理、心理、社會等方面的全面照護。

1.2臨終關懷的服務理念 臨終關懷是以對癥為主的照料服務，通過全面的身心照料，減輕病人的痛苦，讓其獲得心理、社會的支持。從事這項服務工作的負責人都具有教授、主任醫(yī)師的職稱，且具有留學美國、英國、澳大利亞等國家的工作經驗和知識。他們把外國先進的理念、技術和服務規(guī)范帶到中國，是這項學科的奠基人和研究者，培養(yǎng)了一批這樣的專業(yè)人才[2]。

1.3臨終關懷的意義 臨終關懷體現了人道主義的精神，無論是患者，還是家屬及醫(yī)護人員，都堅持唯物主義的觀點，坦然面對死亡，直面現實。面對無法醫(yī)治的情況，能合理分配和利用有限的醫(yī)療資源，緩解衛(wèi)生資源的無謂消耗，體現衛(wèi)生服務的可及性、公平性[3]。對于一些家庭，可以擺脫沉重的醫(yī)療負擔，安慰子女和家人，是解決臨終患者照料困難的一個途徑。

2我國臨終關懷現狀

中國的臨終關懷事業(yè)還處于初級階段，2003年，邸立軍[7]等人經研究發(fā)現，認為可以堅持為臨終患者提供相應的照護的醫(yī)務人員所占的比例為50%，51.4%的臨床醫(yī)護人員指出應該重點減輕生存期<3個月的患者的痛苦，認為應該最大限度地延長患者的生命的醫(yī)務人員的所占比例為1.7%，認為二者均有的醫(yī)務人員的所占比例為46.3%。也有研究人員指出，30.4%的護理人員可以正確地答出臨床臨終護理的具體內容，52.9%的護理人員能夠做到積極地關心臨終患者，且能夠為其提供必要的心理護理，并能夠和患者家屬進行積極的有效溝通，48%的護理人員能夠堅持為患者進行心理護理，7.8%的醫(yī)務人員曾經和臨終患者及其家屬就患者的善終問題進行討論，44.1%的醫(yī)護人員參加過臨床臨終關懷的基礎知識的系統(tǒng)化學習。也有研究數據資料顯示，臨床醫(yī)護人員對臨終關懷十分了解的僅占8.5%[4]。

3臨終關懷中的幾個主要目標

3.1有效止痛，提高生命質量 在癌癥患者的臨床癥狀中，以持續(xù)性的劇烈疼痛最為常見，其發(fā)病原因為放、化療刺激，或腫瘤細胞迅速累及附近器官組織以及骨骼等。有數據資料指出，在癌癥患者中，存在中重度疼痛的患者人數所占的比例可高達80%，此外，將近30% 的患者往往需要承受著疼痛的反復折磨，且得不到有效的緩解，致使患者產生焦躁、恐懼、絕望等心理障礙，也可以使病人家屬產生絕望，明顯降低生活質量[5]。

3.1.1按階梯給予止痛藥 要結合患者的病情特點和具體疼痛表現來選擇適宜的止痛藥物。臨床上多以非阿片類藥物最為常用，其中的代表則為阿司匹林，若難以實現止痛的效果，或患者的疼痛持續(xù)惡化，可依據實際情況加用適量的弱阿片類藥物，此類藥物的代表為可待因。如果患者的疼痛表現仍未有好轉，則需代之以強阿片類藥物，此類藥物的代表為嗎啡，也可依據實際情況與非阿片類的藥物聯用[6]。

3.1.2疼痛的心理護理 告訴患者疼痛是一種常見的病理狀態(tài)，指導患者使用放松技術，如疼痛加劇時做緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，與患者共同討論感興趣的問題，回憶過去愉快的事情來分散患者的注意力，去除患者的煩躁和憂慮。此外，與家屬一起布置舒適的家庭環(huán)境，使患者獲得安全感、舒適感。

3.2心理護理 臨終癌癥患者在面對死亡時，可出現各種嚴重的心理障礙，如悲觀、絕望以及恐懼等，所以在臨終關懷階段，心理護理始終占據著不可忽視的地位。首先要對臨終癌癥患者的實際心理狀態(tài)進行了解和掌握，以為心理護理工作提供堅實的基礎，要加強和臨終患者之間的溝通和交流，以全面地把握患者的心理狀態(tài)，在此基礎上，為其提供有針對性的心理護理。

3.3生活護理

3.3.1保持患者的舒適度 護理人員要注重對臨終患者進行全面的生活護理，并要教會家屬適當的生活護理的方法，要始終保持患者的床鋪的整潔和衣物的潔凈，要保持良好的通風條件和采光條件，加強患者的口腔護理工作，也可對患者進行局部按摩，以幫助患者放松心情，提高其心理健康水平。

3.3.2及時地補充營養(yǎng)成分 臨終患者由于病癥的折磨普遍表現為體質消瘦，伴有明顯的營養(yǎng)不良表現，因此需要及時地補充高蛋白質以及高熱量食物，患者的飲食需要堅持清淡、易消化的原則。針對伴有口腔潰瘍的患者，需要加強口腔護理工作，可使用適量的局麻藥，緩解患者的疼痛，以促進其正常進食。針對惡心、嘔吐現象較為嚴重的患者，可使用適量的止吐劑，如有必要可對其進行補液治療，并對其酸堿失衡、水電解質紊亂等現象進行糾正。

3.3.3預防壓瘡 護理人員應定時協助家屬為患者翻身，并對患者的受壓部位進行按摩，以有效地促進患者的血液循環(huán)， 并要對患者的皮膚情況進行全面觀察，以及時地發(fā)現異?，F象。

4對家屬的護理指導

在對臨終癌癥患者進行家庭護理的過程中，也要注意對患者家屬進行適當的心理護理。在患者的治療中，其家屬往往需要面臨較大的經濟負擔，同時也需要承受失去親人的巨大痛苦，同時還需要全面地做好患者的護理工作，因此其身心壓力往往較大。因此，護士要與家屬進行良好的溝通，在合理的范圍內，盡量滿足家屬的要求。指導家屬配合做好護理工作，同時讓家屬不做無謂的精力、體力的消耗，保持身體健康，給患者以積極的影響，使患者臨終階段保持一個比較正常的心態(tài)[7]。

5臨終關懷的內容及模式

5.1以患者為工作的中心 在臨終關懷的過程中，患者及其家屬始終是臨床護理的中心。由專業(yè)團隊成立專門護理小組，結合臨終患者的病情特點和心理狀態(tài)，為其提供全方位的護理和關懷，主要內容有生理護理、病情艱苦、心理護理以及社會支持等，也要做好家屬的心理護理工作，幫其渡過哀傷期，增強其心理承受能力[8]。

5.2以家庭為單位 屬于居家護理的一種，主要是借助于親情的力量為臨終患者帶來溫暖，主要是由家人負責臨床患者的日常護理工作。

5.3提供團隊服務 屬于一種集體合作性的臨床護理服務模式，其人員組成為主治醫(yī)生、責任護士、社會工作者、營養(yǎng)師、心理專家、康復師、衛(wèi)生員、志愿者以及牧師等。通過團隊人員的相互配合和相互補充，可以為患者提供全面的護理，有助于患者的癥狀得到有效控制。

社區(qū)衛(wèi)生服務的重點在于以家庭為單位，將患者視為全部工作的中心，并且其提供全面和綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務，因此，在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務應該成為最可及的臨終關懷服務模式[9]。

6亟待解決的問題

體現在人們固有的死亡觀念能否改變，面對死亡的來臨， 是否做好了死亡前的準備在倫理孝道方面，能否為老人竭盡全力盡好孝道。面對傳統(tǒng)醫(yī)學理念的影響，是否為他們提供了姑息性的治療，以控制癥狀，解除痛苦。對個別醫(yī)院管理機制的不建全，是否得到行政部門的重視和支持。各級部門機構之間能否保證協調和溝通，以及社會支持的力量是否強大，對于專業(yè)護理人員的培養(yǎng)，是否下力氣去完成，讓他們具有深厚的人文社會科學知識，嫻熟的業(yè)務技術，再有就是對臨終關懷機構數量不足，硬件條件不夠等因素的考慮。

7臨終關懷發(fā)展的展望

早在1992 年時任衛(wèi)生部部長陳敏章就說過： \"要將臨終關懷視為醫(yī)療衛(wèi)生領域的一項重要內容，并要對其進行相應的發(fā)展規(guī)劃，以保證其沿著健康的軌道良性發(fā)展\"。伴隨著社會經濟的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的日益成熟，人們對社會衛(wèi)生保健體系的關注普遍增強，有研究指出，在醫(yī)療衛(wèi)生體系中必須同時涵蓋基本組成部分，既要有預防和臨床治療，也不能缺乏臨終關懷。近年來，現代醫(yī)學生理學以及心理學等學科日益成熟，社會醫(yī)學模式也正在發(fā)生著巨大的變化，這些變化均為臨終關懷的發(fā)展提供了全面的支撐和保障。黃海珊等人在2006 年提出，要構建符合我國國情的臨終關懷模式，加強臨終患者及其家屬的死亡教育，對倫理環(huán)境進行相應的改善，不斷加強服務機構的各項工作，并逐步實現臨終關懷的體系化和規(guī)范化以及制度化。中國臨終關懷服務將朝著\" 理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規(guī)范化\"的目標發(fā)展[10]。

總之，臨終關懷是一個節(jié)省費用的有效照料方法，是解決臨?；颊呒彝フ樟侠щy的重要途徑。因此，發(fā)展臨終關懷事業(yè)，還需要政府及各方面社會力量的支持推動。

參考文獻：

[1]李德華，曾文婕.社區(qū)醫(yī)院開展臨終關懷的現狀分析與對策展望[J].醫(yī)學信息，2010，02（23）：317-318.

[2]王兵，歐陽儒穎.對社區(qū)衛(wèi)生中開展臨終關懷工作的思考[J].中國健康月刊，2011，30（3）：244-245.

[3]施永興，王光榮.中國城市臨終關懷服務現狀政策研究[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2010，5-13.

[4]史寶欣，楊立群.臨終護理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-30.

[5]王玨輝，姬棟巖，張宵艷.老年護理技術[M].武漢：華中科技大學出版，2010：56-65.

[6]鄭悅平，李映蘭.醫(yī)護人員臨終關懷知識、態(tài)度及影響因素現狀[J].現代護理，2008，14（3）：318-320.

[7]邸立軍，劉淑俊，宋國紅，等.腫瘤姑息治療狀況及醫(yī)務人員對腫瘤姑息治療狀態(tài)度調查[J].中國腫瘤臨床與康復，2003，10（5）：385-389.

[8]趙佩英，楊燕群.臨終護理缺陷的調查分析[J].護理管理雜志，2003，3（2）：20-22.

[9]孫玉美.臨終護理的進展[J].現代護理，2001，7（8）：49.

[10]鄭惠文，謝文，張振路，等.我國臨終關懷的現狀和對策[J].當代護士，2001（10）：23-24.

[11]孫燕，李同度，于世英.內科腫瘤學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：229.

[12]秦小華.做好臨終關懷的護理[J].實用護理雜志，2002，18（6）：76.編輯/孫杰