股骨頭壞死保髖手術(shù)護(hù)理研究

摘要：股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分壞死及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死的發(fā)病原因主要有3個(gè)：激素、飲酒及損傷。常用的保髖手術(shù)包括單純髓芯減壓及鉭棒手術(shù)治療，骨血管化移植及非血管化移植，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植及體外沖擊波療法等。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植似乎為我們指明了治療的方向，但仍有許多需要解決的問(wèn)題。以干細(xì)胞移植為依托，復(fù)合以其它治療方法將是我們今后的研究重點(diǎn)。而對(duì)于保髖手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理主要包括術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教、術(shù)前特殊用藥觀察、下肢牽引護(hù)理。而術(shù)后主要包括傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練、飲食護(hù)理。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；保髖手術(shù)；護(hù)理進(jìn)展

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科面臨的難題之一，在我國(guó)屬于高發(fā)病，常見(jiàn)病。針對(duì)雙側(cè)股骨頭壞死的中青年患者，治療較為棘手。國(guó)內(nèi)外對(duì)ONFH的治療多以手術(shù)為主，手術(shù)方法很多，主要分為保留股骨頭和不保留股骨頭治療。多數(shù)年輕患者行髖關(guān)節(jié)置換后若干年后都要經(jīng)歷翻修問(wèn)題。因此，股骨頭壞死保髖治療在治愈股骨頭壞死及推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間方面具有重要意義?，F(xiàn)就ONFH的各種保頭手術(shù)治療及護(hù)理作一綜述。

1股骨頭壞死的病因及手術(shù)治療

1.1股骨頭壞死的發(fā)病原因 針對(duì)股骨頭壞死的病因，目前存在脂肪栓塞學(xué)說(shuō)、骨細(xì)胞脂肪變性壞死學(xué)說(shuō)、骨內(nèi)壓及靜脈淤滯學(xué)說(shuō)、骨質(zhì)疏松學(xué)說(shuō)、微血管損傷學(xué)說(shuō)、血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)及激素的細(xì)胞毒性學(xué)說(shuō)等。

1.2髓芯減壓 髓芯減壓較早應(yīng)用于股骨頭早期壞死的微創(chuàng)手術(shù)[1]，是通過(guò)減壓降低骨內(nèi)壓力，打通阻礙修復(fù)骨壞死的硬化帶同時(shí)通過(guò)髓芯鉆孔減壓可以刺激針道周?chē)苄纬桑碳こ晒羌?xì)胞活性，增強(qiáng)對(duì)壞死骨的爬行替代，有利于消除殘存的壞死病灶。Hungerford[2]認(rèn)為髓芯減壓適用于早期尚未塌陷的股骨頭壞死患者。不論采取何種治療方法，壞死區(qū)的大小對(duì)臨床治療和影像學(xué)結(jié)果有關(guān)鍵性影響，對(duì)輕、中度壞死病例，髓芯減壓有較滿意的臨床效果。

1.3鉭棒手術(shù)治療 鉭金屬已應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域達(dá)幾十年，F(xiàn)indlay及Welldon通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞與純鉭金屬的結(jié)合反應(yīng)，證明鉭金屬具有良好的生物相容性[3]。而鉭棒在結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性上十分接近天然骨組織，與骨的彈性模量相當(dāng)，在股骨頭內(nèi)有相同的應(yīng)力和應(yīng)變模式。鉭棒治療是在壞死股骨頭髓芯減壓基礎(chǔ)上以多孔鉭金屬棒為股骨頭及軟骨下骨板提供安全而有效的力學(xué)支撐，承受壓力的最佳位置是股骨頭上外側(cè)，而易于軟骨下骨修復(fù)和塑形，為骨質(zhì)爬行替代修復(fù)骨壞死創(chuàng)造一定條件，同時(shí)減壓后促進(jìn)新生骨與血管的長(zhǎng)入，進(jìn)而阻止或延緩骨壞死的進(jìn)展。Syggelos[4]等隨訪發(fā)現(xiàn)FicatⅠ、Ⅱ期患者在Harris評(píng)分上效果顯著。而劉耀升[5]等通過(guò)改良鉭棒治療steinbergI～ⅣA股骨頭壞死45例，隨訪60月，髖關(guān)節(jié)生產(chǎn)鏈72.5%。而陳晶[6]等報(bào)道65例股骨頭壞死患者，經(jīng)過(guò)應(yīng)用鉭棒治療，平均隨訪48個(gè)月，僅8例出現(xiàn)塌陷。歐志孝[7]等亦報(bào)道通過(guò)鉭棒治療早期股骨頭壞死近期效果顯著。并且具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

1.4骨移植支撐治療 骨移植是去除股骨頭壞死區(qū)死骨，對(duì)股骨頭減壓，同時(shí)將骨傳導(dǎo)與骨誘導(dǎo)物質(zhì)送入股骨頭壞死區(qū)，起到了支撐作用，保持了股骨頭與軟骨的外形，可防止發(fā)生塌陷。骨移植包括非血管化移植和血管化移植。骨移植理想治療方法是從股骨頭去除死骨，用有血運(yùn)骨組織替代，替代骨能維持股骨頭結(jié)構(gòu)上的強(qiáng)度，使壞死股骨頭能恢復(fù)血運(yùn)，防止股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，即使不能避免關(guān)節(jié)置換，至少能延緩手術(shù)年齡。

不帶血管蒂的骨移植采用植骨入路歸納起來(lái)共有3種：①經(jīng)髓芯減壓隧道，②在股骨頭關(guān)節(jié)軟骨上掀起活瓣，③在頭頸交界處開(kāi)窗。開(kāi)窗入路多種多樣，亦有報(bào)道通過(guò)股骨頭凹植骨，術(shù)后療效顯著[8]。

1.5帶血管蒂骨移植術(shù) 帶血管蒂骨移植術(shù)是治療股骨頭壞死的常用方法，特別是對(duì)于股骨頭尚未塌陷及部分已塌陷的患者，其中最常用的有帶旋髂深、淺動(dòng)脈的髂骨瓣、帶旋股外側(cè)動(dòng)脈血管蒂髂骨瓣、吻合血管的腓骨瓣移植以及帶旋股內(nèi)或外側(cè)動(dòng)脈為蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣。血管化骨移植通過(guò)以自身的血供系統(tǒng)，使移植骨塊一開(kāi)始就成為活骨。加強(qiáng)壞死區(qū)骨的血供，改善病灶內(nèi)的血液循環(huán)環(huán)境，為骨修復(fù)與重建創(chuàng)造必要的條件。聶志奎[9]等報(bào)道采用股骨頭壞死刮除減壓，取髂骨植骨并游離脛骨骨膜瓣修復(fù)治療FicatⅠ-Ⅱ期股骨頭壞死49例，術(shù)后1年隨訪Ⅰ期優(yōu)良率91.2%，Ⅱ期優(yōu)良率88.7%。而趙德偉[10]等通過(guò)帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合多孔鉭金屬棒植入治療28例股骨頭缺血性壞死患者，優(yōu)良率達(dá)到89.65%。血管化骨移植的缺點(diǎn)是：術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床；創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。包括植入血管痙攣、栓塞、髖關(guān)節(jié)粘連、功能受限及下肢深靜脈血栓形成等。各類植骨術(shù)存在的共同問(wèn)題：軟骨下壞死骨不能得到滿意修復(fù)，最終塌陷；壞死區(qū)新骨替代不全；壞死區(qū)關(guān)節(jié)面未能得到有效支撐。

1.6干細(xì)胞移植 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）具有強(qiáng)大的自我增殖能力和分化多潛能性，可通過(guò)誘導(dǎo)向成骨方向分化。在特定的理化條件和細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，可定向地向成骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等方向分化[11]。還能分泌多種成骨活性因子，已在體外研究及體內(nèi)骨與軟組織損傷修復(fù)方面顯示出良好的應(yīng)用前景。國(guó)外學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)BMSCs治療股骨頭壞死可行性，而Asada[12]發(fā)現(xiàn)髓芯減壓聯(lián)合自體BMSCs 移植治療兔激素性股骨頭壞死，治療側(cè)股骨頭壞死率明顯下降，未治療側(cè)也有所下降，說(shuō)明自體BMSCs 移植不僅對(duì)移植側(cè)有修復(fù)作用，而且對(duì)未移植側(cè)也有一定的治療作用。說(shuō)明BMSCs可能通過(guò)血液循環(huán)移植入未治療側(cè)股骨頭部位血管，或通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子刺激產(chǎn)生修復(fù)作用。BMSCs已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用證實(shí)治療股骨頭壞死的作用。而王志聰[13]等國(guó)內(nèi)外學(xué)者也在嘗試應(yīng)用其他輔助療法以期對(duì)股骨頭壞死更好的治療。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種全新的無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，于2008年開(kāi)始納入股骨頭壞死治療[14]。刑更彥[15]應(yīng)用ESWTK聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死，在Harris評(píng)分明顯優(yōu)于單純ESWT組（P<0.05），以及單純骨髓干細(xì)胞移植術(shù)（P<0.05），聯(lián)合療法3年時(shí)股骨頭塌陷率明顯低于單純治療組。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 股骨頭壞死是一種慢性病，病程長(zhǎng)，屬骨傷科中的慢性疑難病癥，患者患肢疼痛，功能障礙，嚴(yán)重者選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)?；即瞬』颊呷菀桩a(chǎn)生兩個(gè)極端心理，對(duì)保髖手術(shù)或信心不足或期望過(guò)高。護(hù)理人員要關(guān)心理解患者，根據(jù)患者的文化程度、思想情緒、經(jīng)濟(jì)狀況，進(jìn)行健康宣教。做好針對(duì)性心理疏導(dǎo)護(hù)理，向患者講解此手術(shù)方案療程和術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者正確認(rèn)識(shí)手術(shù)治療，消除心理焦慮、擔(dān)心，使患者情緒向良性方面轉(zhuǎn)化。唐紅波[16]提出術(shù)前針對(duì)性地做好心理護(hù)理及完善的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后正確的體位指導(dǎo)及嚴(yán)密的病情觀察，積極的預(yù)防并發(fā)癥，做好功能鍛煉的指導(dǎo)及全面的出院指導(dǎo)是手術(shù)獲得好的療效的保證。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：檢查心電圖、胸部X線攝片、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等；術(shù)前戒煙、戒酒；為其制定功能鍛煉計(jì)劃；術(shù)前3d開(kāi)始術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備；保證術(shù)前充分休息和充足的睡眠。單側(cè)ONFH備皮上至12肋緣，向下包括整個(gè)下肢，兩側(cè)超過(guò)前后正中線，包括會(huì)陰及植骨供區(qū)皮膚；雙側(cè)備皮范圍由12肋緣至足尖的整個(gè)區(qū)域。常規(guī)準(zhǔn)備包括戒煙酒、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物敏感試驗(yàn)、配備血400～600 ml，術(shù)前12 h禁食、4h禁飲[17]。

2.1.4術(shù)前特殊用藥觀察 俞寶玲[18]報(bào)道術(shù)前4 d開(kāi)始注射人粒細(xì)胞集落刺激因子，2次/d，然后在CS-300plus血細(xì)胞分離機(jī)上進(jìn)行干細(xì)胞分離。而趙艷麗[19]等報(bào)道于術(shù)前晚11∶00注射人粒細(xì)胞集落刺激因子，次晨9∶00雙側(cè)髂嵴取骨髓干細(xì)胞分離。至于哪一種方法干細(xì)胞質(zhì)量效果更好，目前未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。但都要告知患者使用該藥物的必要性及注意事項(xiàng)，觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、皮疹、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)。用藥物動(dòng)員后全血的細(xì)胞數(shù)增多引起血液黏稠，易誘發(fā)血栓形成，故應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，年齡>50歲者術(shù)前1 d至術(shù)后4 d連續(xù)應(yīng)用低分子量肝素2500 U，必要時(shí)應(yīng)用活血藥物。

2.1.5下肢牽引護(hù)理 持續(xù)的骨牽引主要適用于帶血管蒂骨移植?？墒构晒穷^與髖臼之間有一定的間隙，降低關(guān)節(jié)腔的壓力，方便手術(shù)過(guò)程及促進(jìn)股骨頭修復(fù)，使髖關(guān)節(jié)周?chē)M織松弛，減少術(shù)中創(chuàng)傷出血，縮短手術(shù)時(shí)間在本病的治療過(guò)程中起著重要作用[20]。牽引時(shí)間一般為術(shù)前1 w，術(shù)后6～8 w。護(hù)理：①保持牽引針孔清潔、干燥，表面結(jié)痂時(shí)，痂皮有保護(hù)作用，無(wú)需去除；②注意觀察牽引針孔處有無(wú)紅腫痛等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如牽引針向一側(cè)偏移，應(yīng)告之醫(yī)生按換藥處理，不可自行推回原位，以防感染；③告之患者及家屬不能隨意中斷或更改牽引重量，保持足部懸空，以維持牽引效能；④牽引下功能鍛煉，股四頭肌靜止性等長(zhǎng)收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，做屈髖1000～2000次/d。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1傷口護(hù)理 對(duì)于骨移植患者保持引流管密閉通暢，引流袋固定位置低于創(chuàng)口30～60 cm，防止逆行感染；密切觀察創(chuàng)口滲出情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄；出血多者慎重使用止血?jiǎng)?，以免影響植入骨瓣的血液供?yīng)。對(duì)于無(wú)引流袋術(shù)后患者密切注意切口滲血情況，若滲出較多，局部以無(wú)菌棉墊加壓包扎或沙袋壓迫止血，并及時(shí)通知醫(yī)生換藥。

2.2.2疼痛的護(hù)理 對(duì)于骨移植手術(shù)患者創(chuàng)傷較大，疼痛將引起患者活動(dòng)減少，不利于開(kāi)展早期功能鍛煉且會(huì)增加下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的幾率?？芍笇?dǎo)家屬采用分散患者注意力及深呼吸的方法，使其提高對(duì)疼痛的耐受性。也可采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，以保證患者術(shù)后72 h髖關(guān)節(jié)局部無(wú)疼痛，保持鎮(zhèn)痛導(dǎo)管在位通暢，以確保藥物的有效發(fā)揮。

2.2.3高熱的護(hù)理 術(shù)后出現(xiàn)高熱可有多種原因引起，最常見(jiàn)為傷口感染。因此保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換浸濕的敷料，密切觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛，q 4 h監(jiān)測(cè)體溫變化并記錄，如患者體溫達(dá)39℃，且持續(xù)不退。懷疑有傷口感染或其他并發(fā)癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑使用抗生素；有報(bào)道7例9髖多孔髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死患者，術(shù)后第1 d有3例患者體溫超過(guò)38.7℃，是否和骨髓的提取及干細(xì)胞的移植有關(guān)原因不明。給予物理降溫在3 d后體溫降至37.5℃以下[16]。

2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1腹脹和便秘 腹脹多發(fā)生于骨移植及干細(xì)胞移植術(shù)后患者。原因多為取髂骨過(guò)程中刺激腹膜引起神經(jīng)反射性反應(yīng)；手術(shù)后胃腸道功能抑制，尤其是臥床患者更易發(fā)生。對(duì)患者作解釋，消除思想顧慮；行腹部按摩、肛管排氣；腸蠕動(dòng)恢復(fù)后囑患者先少量多次進(jìn)清淡流質(zhì)，達(dá)到刺激腸蠕動(dòng)、減輕或消除腹脹；便秘者予番瀉葉5～10 g沖服或開(kāi)塞露20～40 ml塞肛。

2.3.2壓瘡護(hù)理 壓瘡患者多發(fā)于帶血管蒂骨移植患者，給患者臥氣墊床，協(xié)助患者每2～3 h利用雙肘及健側(cè)下肢支撐作抬臀動(dòng)，或利用牽引架上把手抬起身體受壓部位。

2.3.3深靜脈栓塞 髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率達(dá)45%～70%。應(yīng)了解患者有無(wú)下肢脹痛，觀察下肢皮膚的感覺(jué)、色澤、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)、水腫情況。應(yīng)抬高下肢，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背伸趾屈運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉，并輔以向心性按摩促進(jìn)血液循環(huán)。按醫(yī)囑給予川芎嗪針120 mg+生理鹽水250 mL靜脈輸注3～5 d，患肢穿抗血栓壓力襪.并給予應(yīng)用梯度壓力治療儀[21]。

2.3.4植入血管痙攣、栓塞 主要發(fā)生于帶血管蒂骨移植患者。植入股骨頭內(nèi)的微細(xì)血管一旦發(fā)生痙攣、栓塞，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。囑患者戒煙，保持有效骨牽引，使股骨頭與髖臼之間有一定間隙，降低關(guān)節(jié)腔的壓力，利于植入血管成活及股骨頭壞死骨質(zhì)的修復(fù)。

2.3.5移植骨移位 不良的體位及運(yùn)動(dòng)可引起移植骨移位而導(dǎo)致手術(shù)失敗，應(yīng)盡早向患者說(shuō)明預(yù)防移植骨移位的重要性，使其從思想上充分認(rèn)識(shí)到配合正確的體位及正確的功能鍛煉方法是非常必要的[22]。

2.4康復(fù)訓(xùn)練 早期功能鍛煉對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成至關(guān)重要。在鉭棒手術(shù)及單純骨移植、髓芯減壓、干細(xì)胞移植手術(shù)患者建議于術(shù)后第1天即開(kāi)始：堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)；股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第2 d：繼續(xù)加強(qiáng)以上練習(xí)；直腿抬高練習(xí)，抬離床面15cm～20cm，保持時(shí)間由3 s開(kāi)始，護(hù)士可一手托膝下，一手托足跟，在不引起異常疼痛的情況下協(xié)助屈髖（<90°），禁止內(nèi)收內(nèi)旋。3個(gè)月可扶單拐逐漸負(fù)重行走，部分患者需扶拐6個(gè)月[23-24]。而對(duì)于帶血管蒂骨移植手術(shù)患者的康復(fù)則于2 w后取下?tīng)恳亓浚紊鞝坷?，被?dòng)行抬腿、屈髖及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展活動(dòng)。過(guò)早活動(dòng)髖關(guān)節(jié)不利于血管束成活及其股骨頭修復(fù)[20]。

2.5飲食護(hù)理 股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生與長(zhǎng)期飲酒及高脂蛋白有關(guān)，因此，患者的飲食應(yīng)以清淡為主。指導(dǎo)患者加強(qiáng)補(bǔ)鈣，如口服鈣片，多食魚(yú)、奶、豆制品等食物，以促進(jìn)死骨修復(fù)[25-26]。

2.6出院指導(dǎo) ①指導(dǎo)患者在家堅(jiān)持鍛煉，正確使用雙拐，注意安全。6～8 w后逐漸過(guò)渡到棄拐負(fù)重行走。3個(gè)月后負(fù)重行走，并進(jìn)行空中蹬自行車(chē)活動(dòng)，以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)；②指導(dǎo)患者戒煙、戒酒及補(bǔ)鈣，避免使用激素和肥胖，防止外傷；③出院后1、2、4、6、9個(gè)月定期復(fù)查，以后每年復(fù)查[27-28]。

3結(jié)論

股骨頭壞死保頭手術(shù)治療方法很多，但因?yàn)楣晒穷^壞死的機(jī)理仍然不明，因此沒(méi)有一種方法能夠確切的治愈股骨頭壞死。各種手術(shù)術(shù)前針對(duì)性地做好心理護(hù)理及完善的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后正確的體位指導(dǎo)及嚴(yán)密的病情觀察，積極的預(yù)防并發(fā)癥，做好功能鍛煉的指導(dǎo)及全面的出院指導(dǎo)是手術(shù)獲得好的療效的保證。

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編輯/張燕