1例恙蟲病兒童并多臟器損害的觀察及護(hù)理

恙蟲病是一種在夏秋季容易發(fā)生，由恙螨所傳播的疾病，病原為恙螨立克次氏體，在我國多發(fā)生于長江以南的地區(qū)。臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、毒血癥狀、皮疹、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大等。其合并癥較多，臨床表現(xiàn)多樣化，累及多系統(tǒng)、多臟器，累及臟器越多，誤診率越高，達(dá)71%[1]。誤診不僅加重患兒身心痛苦，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院兒科2013年8月收住了1例恙蟲病兒童并發(fā)多臟器損害，經(jīng)積極治療及細(xì)心護(hù)理治愈出院，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1臨床資料

患兒，女，8歲。因\"發(fā)熱、咳嗽3 d、腹痛半天\"入院。入院診斷：①急性支氣管肺炎，②急性扁桃體炎，③腸系膜淋巴結(jié)炎。入院后經(jīng)抗感染、退熱、止咳、補(bǔ)液等處理，病情無好轉(zhuǎn)?；純河诘诙?1∶30又出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、精神差、氣促明顯，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，右上腹壓痛明顯，無反跳痛。輔助檢查示：血常規(guī)：WBC 3.24×109/L，N 67.6%，PLT 92×109/L。心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶360.00 U/L，肌酸激酶326.0 U/L，肌酸激酶同功酶36.0 U/L，乳酸脫氫酶759.0 U/L，羥丁酸脫氫酶518.0 U/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶195.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶382.80U/L。C反應(yīng)蛋白61.6 mg/L。胸片示：兩中下肺炎癥。腹部彩超，腹腔多發(fā)低回音結(jié)節(jié)；腸間積液。CT掃描意見：肝大，脾大，腹水。全身炎癥反應(yīng)重，病情危重，經(jīng)會診轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房治療。經(jīng)詳細(xì)詢問患兒有到菜園、田間活動病史，仔細(xì)查體左耳孔外側(cè)見一焦痂，約0.5 cm×0.5 cm，周邊紅暈。頸側(cè)、腋窩、腹股溝等處觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)上綜合有呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心肌及肝功能多臟器損害，診斷：①恙蟲病，多器官功能損害，②腸系膜淋巴結(jié)炎，經(jīng)積極搶救及抗立克次體，抗炎、補(bǔ)液、護(hù)肝、營養(yǎng)心肌及對癥等救治及護(hù)理，5 d后患兒治愈出院。隨訪2 w患兒無復(fù)發(fā)。

2臨床觀察及護(hù)理

2.1高熱的觀察及護(hù)理 發(fā)熱期間每2～4 h測體溫1次，如體溫超過38.5℃，應(yīng)采取降溫措施，降溫以物理降溫為主，如冰枕、冰凍輸液、溫水擦浴，避免酒精擦浴，以免引起皮下出血。酎情使用解熱藥物，但避免選用大量發(fā)汗的解熱藥物。密切觀察降溫情況，防止體溫驟降而引起虛脫，降溫處理后30 min測體溫1次，同時(shí)注意觀察神志、脈搏、呼吸、血壓等變化。做好口腔及皮膚的護(hù)理，防止感染。

2.2心理護(hù)理 本患兒發(fā)病后病因不明，用藥無明顯效果，心理壓力大，擔(dān)心診斷及預(yù)后不良，患兒恐懼、家長易產(chǎn)生急燥，焦慮，緊張等不良情緒，因此在護(hù)理過程中多與患兒及家屬進(jìn)行耐心的交談和解釋，給予患兒心理疏導(dǎo)及精神安慰，確診后及時(shí)將本病的發(fā)病特點(diǎn)，傳播方式，預(yù)后等告訴患兒及家屬，耐心解答家長提出的問題，消除家長緊張焦慮的情緒，使其輕松愉快的心理去感染患兒，增加信心，主動配合治療及護(hù)理。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1呼吸系統(tǒng)功能受損的護(hù)理 本例患兒發(fā)病開始即有肺部感染，胸腔積液，血?dú)馓崾镜脱跹Y。應(yīng)上心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注血氧飽和度監(jiān)測，動脈血?dú)夥治黾靶仄瑒討B(tài)變化，嚴(yán)密觀察病情變化，如有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促、呼吸困難。保持室內(nèi)空氣流通，濕度保持55%～60%，床頭抬高30°，給予氧氣吸入；保持呼吸道通暢，注意觀察痰液性質(zhì)、顏色、量，如痰液粘稠無力咳出時(shí)，應(yīng)協(xié)助患兒翻身叩拍背部，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)用超聲霧化吸入，可有效促進(jìn)痰液排出。注意控制輸液量及滴速，防止出現(xiàn)肺水腫。

2.3.2心肌損害的護(hù)理 恙蟲病致心功能損害發(fā)生的機(jī)理主要是心臟廣泛小血管及血管周圍炎及恙蟲病立克次氏體產(chǎn)生的毒素，引起細(xì)胞炎癥、變性、壞死等[2]。本患兒有心動過速，心肌酶升高等，讓患兒絕對臥床休息，保證充足的休息及睡眠，注意保暖，保持病房安靜，限制探視。同時(shí)，注意根據(jù)病情及肝腎功能情況控制液體入量及輸液速度，以最大限度減輕心臟負(fù)荷。注意觀察心率、心律、心音的強(qiáng)弱等變化，防止發(fā)生心衰。

2.3.3肝功能受損的護(hù)理 因恙蟲病立克次氏體在體內(nèi)繁殖，產(chǎn)生毒素造成肝細(xì)胞炎癥、變性和肝臟小血管及其周圍炎癥[3]，使肝功能受損。本患兒主要表現(xiàn)為肝脾腫大，肝功能損害，食欲減退。避免使用對肝臟有損害的藥物，同時(shí)，按醫(yī)囑使用護(hù)肝、保肝、降酶和促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物。

2.3.4血液系統(tǒng)功能受損護(hù)理 血液系統(tǒng)功能受損主要是立克次氏體內(nèi)毒素使血細(xì)胞變性壞死及血管內(nèi)溶血所致。患兒入院時(shí)血小板減少、凝血時(shí)間延長，易致出血。注意觀察患兒皮膚及其他器官有無出血征象。注意大便顏色及性狀警惕消化道出血。

2.3.5腹痛的觀察及護(hù)理 應(yīng)注意觀察患兒腹痛部位、性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，腹肌情況，有無嘔吐，警惕腸梗阻的發(fā)生。采用講故事、聽音樂等分散注意力，減輕疼痛。

2.4用藥的觀察及護(hù)理 患兒使用氯霉素抗立克次氏體治療，氯霉素的嚴(yán)重不良反應(yīng)是抑制骨髓功能，故用藥前應(yīng)向患兒家屬說明，用藥后應(yīng)注意觀察患兒血象變化，觀察血壓及皮膚情況。本病兒使用氯霉素36 h后病情得到控制，無不良反應(yīng)。

2.5飲食護(hù)理 給予營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流飲食，宜少量多餐，鼓勵患兒多飲水，禁食刺激性食物。

2.6健康宣教及出院指導(dǎo) 向患兒及家長做好恙蟲病的衛(wèi)生宣傳工作，加強(qiáng)患兒的個(gè)人防護(hù)，避免在流行季節(jié)到草地上玩耍、坐臥，注意改善環(huán)境，除雜草，滅鼠，清除恙螨滋生地。增強(qiáng)患兒營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，注意休息。告訴患兒家屬，少數(shù)病例可復(fù)發(fā)，若再次出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

3討論

恙蟲病對人體的損害是全身性的，常累及多個(gè)臟器，導(dǎo)致多器官功能損害，從而引起全身毒血癥狀，如不及時(shí)搶救及治療，會導(dǎo)致病人死亡。恙蟲病由于癥狀不典型而易造成誤診和漏疹[4]，在本病流行季節(jié)、流行區(qū)域，對發(fā)病前有過野外活動史的急性發(fā)熱患兒經(jīng)一般抗菌素治療無效時(shí)，應(yīng)高度懷疑恙蟲病的可能。焦痂或潰瘍是本病最重要的診斷依據(jù)，也是本病最重要的臨床表現(xiàn)。護(hù)士與患兒接觸密切，仔細(xì)的護(hù)理觀察有助于早期發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍，尤其對病情復(fù)雜嚴(yán)重的恙蟲病，對早期診斷有重要意義[5]。因此，正確掌握該病的特點(diǎn)，嚴(yán)密的病情觀察護(hù)理對早期確診和提高治愈成功率具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3]林志強(qiáng)，符春茹.恙蟲病并發(fā)肝損害的臨床特征[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（2）：237 -238.

[4]鞠俊玲.丹東地區(qū)28例恙蟲病誤診原因分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（36）：127-128.

[5]葉錦芳，陳秀英.恙蟲病的臨床護(hù)理對策[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（1）：153.編輯/張燕