肛周帶狀皰疹疼痛誤診為混合痔急性發(fā)作1例分析

摘要：目的 探討帶狀皰疹及混合痔的臨床特點(diǎn)和治療原則，分析誤診原因并提出防范措施。方法 對(duì)我院收治的1例誤診為混合痔的帶狀皰疹的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例患者肛周疼痛診斷為混合痔，藥物治療3d無(wú)好轉(zhuǎn)予混合痔電凝切除術(shù)，術(shù)后次日感肛門疼痛明顯加重，右側(cè)腰臀部及肛門皮膚出現(xiàn)皰疹，考慮帶狀皰疹，皮膚科會(huì)診后明確診斷，給予抗病毒及局部神經(jīng)阻滯治療，肛門傷口抗感染、換藥治療，術(shù)后11d皰疹脫痂愈合，術(shù)后25d肛門電灼傷口愈合。結(jié)論 肛周帶狀皰疹少見，潛伏期癥狀不典型易誤診為其他肛周疾病，臨床上應(yīng)仔細(xì)查體，全面分析鑒別，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握痔的手術(shù)適應(yīng)癥。

關(guān)鍵詞：肛周；帶狀皰疹；混合痔

1臨床資料

患者，女，24歲。因\"肛門包塊脫出并右側(cè)肛周疼痛3d\"就診。體格檢查各系統(tǒng)無(wú)異常，肛周皮膚未見異常，肛門膝胸臥位3點(diǎn)～4點(diǎn)處有靜脈團(tuán)塊脫出，位于齒線上下，部分粘膜覆蓋，輕度充血水腫。肛門指檢及肛門鏡檢未見明顯異常。診斷考慮混合痔，門診給予金玄痔洗液肛門坐浴，馬應(yīng)龍痔瘡膏及牛黃痔清栓塞肛，并口服地奧司明片。3d后癥狀無(wú)明顯減輕，患者在外院門診再次診斷混合痔，并行混合痔電凝切除術(shù)，術(shù)后次日感肛門疼痛明顯加重，再來(lái)我院，以\"混合痔術(shù)后感染\"收治。?？茩z查：肛門膝胸位3點(diǎn)～4點(diǎn)處可見一寬約1.5㎝放射狀電灼切口，右側(cè)腰臀部及肛門皮膚可見成簇分布的細(xì)小水皰，伴有紅腫，以切口處最明顯，觸痛（+）。左側(cè)臀部及肛周皮膚正常。請(qǐng)皮膚科會(huì)診考慮為帶狀皰疹，給予更昔洛韋靜脈滴注及更昔洛韋軟膏外用，并予局部神經(jīng)阻滯治療，肛門傷口不予坐浴，給予燒傷換藥及痔瘺?？茡Q藥處理。入院7d左右電灼傷口周圍2cm皮膚壞死脫落，入院11d皰疹脫痂愈合，入院25d肛門電灼傷口愈合。隨訪2月臀部及肛門無(wú)疼痛，肛門功能恢復(fù)良好，電灼傷口留有條索狀瘢痕，皰疹區(qū)皮膚色素沉著。

2討論

2.1疾病概況 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）所引起的急性感染性皮膚病。皰疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道部分病例表現(xiàn)不典型，特別是在出疹前及退疹后可有程度不一的疼痛，易被漏診誤診[1]。在臨床上主訴疼痛時(shí)應(yīng)和此類疾病相鑒別。詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)做?？茩z查，結(jié)合其有特征的單側(cè)性皮膚-黏膜皰疹，沿神經(jīng)支分布及劇烈的疼痛，一般易于診斷。從水皰液中分離出病毒或檢測(cè)HSV抗原、VZV-DNA是確診本病惟一可靠的方法[2]。

混合痔是肛門直腸常見多發(fā)疾病。傳統(tǒng)認(rèn)為是由痔外靜脈叢、痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張形成?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為痔是人體正常解剖結(jié)構(gòu)--血管性肛墊，各種原因?qū)е赂貕|發(fā)生出血、脫垂等癥狀方稱為痔病。內(nèi)痔是下移的肛墊，外痔為肛門部位的皮膚皺襞發(fā)炎、肥大、結(jié)締組織增生或血栓淤滯形成[3]。其臨床癥狀為肛門包塊脫出、出血及疼痛，這取決于以內(nèi)痔為主還是以外痔為主[4]。內(nèi)痔多表現(xiàn)為脫垂和出血，在痔核脫出形成水腫、嵌頓、糜爛和壞死時(shí)可有疼痛；外痔主要臨床表現(xiàn)為疼痛和水腫，形成血栓時(shí)可見到質(zhì)硬的包塊。肛門指檢及肛門鏡檢均可診斷。

2.2治療原則

2.2.1帶狀皰疹 帶狀皰疹預(yù)后較好，其治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，預(yù)防或減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）以及其它急、慢性并發(fā)癥。確診后早期使用抗病毒藥物可縮短病程并降低PHN的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。干擾素、皮質(zhì)類固醇激素可用于重度感染患者，同時(shí)輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、鎮(zhèn)痛劑、理療等，并積極治療原有基礎(chǔ)疾病[5]。

2.2.2混合痔 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為只有有癥狀的痔才需要治療，且痔的治療應(yīng)針對(duì)其引起的癥狀而不是根除痔核本身，只要治療后癥狀消失就達(dá)到了目的。治療原則是：①無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；③以保守治療為主。痔的治療方法包括注射、枯痔、手術(shù)切除、經(jīng)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）、激光、電療、紅外線凝固、冷凍、微波、套扎等，應(yīng)根據(jù)三個(gè)原則具體選擇[3]。

2.3誤診原因分析 近年來(lái)多有臨床報(bào)道帶狀皰疹誤診病例，易誤診為三又神經(jīng)痛、偏頭痛、心絞痛、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛等，甚至有誤診為急腹癥而行剖腹探查者[6]，誤診為混合痔急性發(fā)作的極為少見。本例誤診原因分析如下：①皰疹發(fā)病部位少見。帶狀皰疹發(fā)生率肋間神經(jīng)區(qū)為53%，頸神經(jīng)為20%，三叉神經(jīng)區(qū)為15%， 腰骶神經(jīng)為11%。本例感染發(fā)生在肛門神經(jīng)、臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臀下皮神經(jīng)支配區(qū)，屬骶叢神經(jīng)，易忽視[2]。②疼痛出現(xiàn)時(shí)機(jī)較特殊。帶狀皰疹潛伏期5～12d，在潛伏期內(nèi)10%患者可有程度不一的疼痛感[7]。本例為疼痛先于皮診出現(xiàn)，恰巧患者于此時(shí)合并出現(xiàn)混合痔糜爛出血及血栓形成，也可能為帶狀皰疹感染致淋巴管水腫誘發(fā)混合痔，二者疼痛混淆，易對(duì)診斷產(chǎn)生誤導(dǎo)。③首診醫(yī)師鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足?；旌现毯蛶畎捳钤谔弁葱再|(zhì)、部位和范圍都有明顯區(qū)別。痔輕度糜爛、水腫和血栓未形成嵌頓時(shí)多無(wú)疼痛，有疼痛時(shí)局限于肛門區(qū)；帶狀皰疹為肛周皮膚疼痛且不過(guò)體表中線。④?？漆t(yī)師多存在思維定勢(shì)，且未仔細(xì)詢問(wèn)病史也是誤診原因。通過(guò)病史分析，患者首診時(shí)即誤診考慮混合痔，保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，此時(shí)接診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)回顧病史，再次體檢，分析其它可能因素，而不應(yīng)簡(jiǎn)單擴(kuò)大治療，導(dǎo)致皰疹感染期肛周皮膚電灼傷。

2.4防范誤診措施 帶狀皰疹在出疹后結(jié)合其典型的癥狀較易診斷，但出疹前及后遺癥期神經(jīng)癥狀極易導(dǎo)致誤診。應(yīng)詳盡詢問(wèn)病史和仔細(xì)體檢，不可忽視細(xì)微的陽(yáng)性體征，應(yīng)打破思維定勢(shì)，不可局限于一元化的臨床診斷思維。對(duì)專科疾病的臨床特點(diǎn)和表現(xiàn)要有清楚認(rèn)識(shí)，結(jié)合醫(yī)技檢查綜合分析，若診斷存在疑點(diǎn)，應(yīng)與相關(guān)?？茣?huì)診討論，方能有效的減少誤診。同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，術(shù)前準(zhǔn)確判斷，不擴(kuò)大治療，以免對(duì)患者造成不必要的傷害，增加精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭智明，吳玉林.帶狀皰疹46例診治分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（9）：29-30.

[2]趙辨，主編.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：0394-0397.

[3]孟榮貴，喻德洪，主編.現(xiàn)代肛腸外科手術(shù)圖譜[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：84.

[4]張東銘，主編.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009：80.

[5]鄭智明，吳玉林.帶狀皰疹46例診治分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（9）：29-31.

[6]徐紅波，馬千里.帶狀皰疹八例臨床誤診討論[J].臨床誤診誤治，2011，24（5）：19.

[7]嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)[M].延吉：延邊人民出版社，1988：67.編輯/孫杰