椎管內(nèi)麻醉在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎下肢手術(shù)中的應(yīng)用1例

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達(dá)到病情完全緩解或低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者下肢手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉，需熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和治療特點(diǎn)，全面評(píng)估麻醉的難度及可行性， ，完善術(shù)前準(zhǔn)備，制定各種麻醉應(yīng)激預(yù)案，密切術(shù)中管理和監(jiān)測(cè)，才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行，這樣既減低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)麻醉；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；下肢手術(shù)

1臨床資料

患者，男，54歲，于2015年1月4日因外傷致右下肢疼痛就診，擬\"右脛腓骨骨折|\"收住入院，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，高血壓病史3年。體格檢查：頸椎畸形，頸椎屈曲受限，頭后仰不足80°，囁頜關(guān)節(jié)開口度正常，胸椎無畸形，腰椎活動(dòng)度正常；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、風(fēng)濕常規(guī)無異常；X線提示：右側(cè)脛、腓骨骨折。改善患者全身狀態(tài)，3 d后行硬麻下右脛腓骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)：BP 140/90 mmHg，HR 78次/min，RR 20次/min，SpO2 95%；麻醉前用藥：靜滴乳酸林格氏液300 ml，靜注地塞米松5 mg；常規(guī)消毒鋪巾，取腰2～3椎間隙行直入法椎管內(nèi)阻滯麻醉穿刺，因遇明顯骨質(zhì)感而放棄操作，取同間隙側(cè)入法行連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉穿刺，置管成功，試驗(yàn)量1.5%利多卡因4 ml，觀察5 min，測(cè)平面無全脊麻征象，分次給予2%利多卡因和0.75%羅哌卡因的混合液，總量20 ml，麻醉平面控制在T8以下；術(shù)中常規(guī)面罩吸氧3～4 L/min，密切觀察血壓變化，給予適量的晶體液和膠體液，使其控制在術(shù)前的±20%之內(nèi)，輸液2000 ml，尿量150 ml，出血量200 ml，手術(shù)歷時(shí)100 min。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，半月后出院。

2討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的自身免疫性疾病，易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等，其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失?；颊叽蠖嘤刑瞧べ|(zhì)激素治療史，存在不同程度的高血壓、高血糖、低血鉀及低蛋白血癥，病程長(zhǎng)的患者往往體質(zhì)較差并伴有多種基礎(chǔ)疾病和腎上腺皮質(zhì)功能減退等，對(duì)全身麻醉和手術(shù)耐受性差[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達(dá)到病情完全緩解或低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)。

椎管內(nèi)麻醉時(shí)藥物的主要作用部位是脊神經(jīng)根。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，局麻藥物經(jīng)腦脊液稀釋及擴(kuò)散后直接作用于脊神經(jīng)和脊髓表面，而硬膜外阻滯時(shí)，藥物首先是在硬膜外腔擴(kuò)散，進(jìn)而通過不同途徑產(chǎn)生麻醉作用。脊神經(jīng)阻滯后，相應(yīng)的支配區(qū)域出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象，感覺神經(jīng)阻滯后感覺和痛感消失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯后產(chǎn)生肌肉松弛，交感神經(jīng)阻滯后使內(nèi)臟牽拉反應(yīng)減輕。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉起效迅速，用藥量少，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，用于下肢手術(shù)時(shí)，能輕度降低血壓，減少手術(shù)出血，可大大減少全身麻醉帶來的呼吸道并發(fā)癥，且能為術(shù)后提供良好的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛途徑[3]；同時(shí)椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用僅為全身麻醉的1/2，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的麻醉技術(shù)[2]；但其存在呼吸抑制、神經(jīng)損傷的可能，需嚴(yán)格掌握和執(zhí)行操作程序。對(duì)于麻醉的要求及麻醉方式的選擇較為嚴(yán)格，需要有效地對(duì)麻醉平面進(jìn)行控制，以最大限度地減少麻醉過程中對(duì)生命體征的影響，尤其是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，降低麻醉帶來的心血管事件意外發(fā)生率，對(duì)保證高齡患者手術(shù)順利進(jìn)行和提高麻醉安全性具有很重要的臨床意義。

椎管內(nèi)麻醉具有經(jīng)濟(jì)、操作方便、術(shù)中患者意識(shí)清醒、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，為臨床麻醉首選方法。但CEA局麻藥劑量應(yīng)用較大，麻藥中毒的幾率較高，同時(shí)因骶神經(jīng)處于較低的位置，導(dǎo)致一些患者阻滯不完善。CSEA除具有肌松完善、鎮(zhèn)痛、起效快的優(yōu)點(diǎn)外，還可有效調(diào)節(jié)麻醉平面，防止過高出現(xiàn)低氧血癥，并可按需給予局麻藥，保證了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的質(zhì)量，且顯著減少了局麻藥用量，降低了中毒幾率；術(shù)后還可起到輔助鎮(zhèn)痛效果，促使機(jī)體盡快康復(fù)，降低了肺部感染的發(fā)生率[3]。適應(yīng)癥：腰麻適用于3 h內(nèi)下腹部盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結(jié)核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等，都視為腰麻禁忌癥。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者下肢手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉，需熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和治療特點(diǎn)，全面評(píng)估麻醉的難度及可行性，完善術(shù)前準(zhǔn)備，制定各種麻醉應(yīng)激預(yù)案，密切術(shù)中管理和監(jiān)測(cè)，才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行，這樣既減低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。 參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧