膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷1例

摘要：目的 報(bào)告并探討膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷的診治。方法 回顧2015年2月四川省中醫(yī)院收治膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈損傷病例1例，患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，患者均得到確診，分析患者膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷的原因及其治療方法，為臨床膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷治療提供依據(jù)。結(jié)果 經(jīng)大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)+小腿筋膜間隔切開(kāi)減壓術(shù)+外固定支架固定術(shù)治療后患肢保全。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷診治難度大，截肢率高，患者發(fā)病后應(yīng)該立即進(jìn)行大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)+小腿筋膜間隔切開(kāi)減壓術(shù)+外固定支架固定術(shù)治療，并對(duì)患者進(jìn)行早期正確處理，降低截肢發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腘動(dòng)脈；損傷；脫位

膝關(guān)節(jié)為人體最大、最復(fù)雜的屈戌關(guān)節(jié)，根據(jù)脛骨相對(duì)于股骨的移位情況可分為前、后、內(nèi)、外及旋轉(zhuǎn)脫位。旋轉(zhuǎn)脫位可進(jìn)一步分為前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)脫位。腘動(dòng)脈來(lái)自股動(dòng)脈的延續(xù)，上端在收肌結(jié)節(jié)平面以上約6～7cm和膝后正中線內(nèi)側(cè)約6～10mm之間；下端在腓骨頭平面以下約2cm和膝關(guān)節(jié)后正中線外側(cè)6～10mm之間；在腘窩處緊貼股骨腘面和脛骨平臺(tái)后緣走行。基于上述特點(diǎn)，當(dāng)脛股關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性脫位時(shí)，腘動(dòng)脈難以游離避讓，易使腘動(dòng)脈受到牽拉、擠壓損傷，以至部分或全部斷裂、挫傷或痙攣。膝關(guān)節(jié)脫位伴血管損傷發(fā)生率為0～40%，如血管修復(fù)在6h內(nèi)，截肢率為11%，如果延遲修復(fù)則截肢率加至86%[1]。為了探討膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷的診治。回顧2015年2月四川省中醫(yī)院收治膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈損傷病例1例患者資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

患者男，26歲，2015年2月因從汽車上跳落致左膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)障礙。到我院急診科就診，發(fā)病至就診已13h，期間未予以任何處理。X片示：左膝關(guān)節(jié)半脫位。專科查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，屈曲畸形，左膝以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，左小腿腫脹，左足皮溫低、皮色暗，左足背動(dòng)脈未捫及。處置：緊急復(fù)位膝關(guān)節(jié)，復(fù)位后左足背動(dòng)脈未捫及，小腿及足部皮溫、皮色無(wú)改善。行左下肢動(dòng)靜脈彩超示：左下肢腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未見(jiàn)確切血流信號(hào)。急診行左下肢動(dòng)脈造影示：腘動(dòng)脈完全栓塞，部分側(cè)支循環(huán)建立。患者對(duì)其治療方案、護(hù)理方法等完全知情，患者年齡、病程等資料不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有代表性。

2治療

采取“大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)+小腿筋膜間隔切開(kāi)減壓術(shù)+外固定支架固定術(shù)”治療。先取對(duì)側(cè)大隱靜脈約5cm備用，標(biāo)記遠(yuǎn)近端。患者俯臥位在左下肢氣壓止血帶下取左膝后正中S型切口，游離開(kāi)周圍重要組織結(jié)構(gòu)，探查見(jiàn)腘動(dòng)脈于脛骨平臺(tái)后緣平面挫傷約2cm，血栓阻塞。予以切除損傷段血管直至血管內(nèi)膜完整，取出血栓，肝素水沖洗遠(yuǎn)近斷端，行大隱靜脈移植縫合。松開(kāi)止血帶見(jiàn)腘動(dòng)脈修復(fù)后搏動(dòng)良好，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，部分關(guān)閉切口，擬行2期關(guān)閉。繼續(xù)行左小腿筋膜間隔室切開(kāi)，分別切開(kāi)內(nèi)、外、后淺、后深四間隔室減壓，以持續(xù)負(fù)壓引流裝置覆蓋減壓切口。予以單邊外固定支架固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位置。

3討論

腘動(dòng)脈損傷是臨床上常見(jiàn)的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷發(fā)病率較高，且隨著人們生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)，患者發(fā)病后臨床上主要表現(xiàn)為：疼痛、活動(dòng)不便等，影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上對(duì)于腘動(dòng)脈損傷尚缺乏理想的診斷、治療方法，患者發(fā)病后如果得不到積極有效的治療將會(huì)誘發(fā)其他疾病，如：血管再通時(shí)間超過(guò)側(cè)支循環(huán)血氧供應(yīng)和神經(jīng)、肌肉缺氧耐受范圍，常導(dǎo)致外傷性截肢[2]。目前對(duì)腘動(dòng)脈損傷超時(shí)限的臨床療效較差。本例患者就診時(shí)已超過(guò)13h，至手術(shù)時(shí)已15h左右，由于處理得當(dāng)，未出現(xiàn)肌肉、神經(jīng)壞死等表現(xiàn)。血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，勿以癥狀、體征、血管彩超結(jié)果所迷惑，必要時(shí)切開(kāi)探查，以免造成災(zāi)難性后果。小腿筋膜間隔室切開(kāi)減壓在整個(gè)治療過(guò)程中必不可少，對(duì)于超限時(shí)損傷，筋膜間隔壓力過(guò)高會(huì)延遲動(dòng)脈的再灌注。對(duì)于選擇血管吻合術(shù)還是靜脈移植術(shù)，不同學(xué)者有不同觀點(diǎn)，一般認(rèn)為如腘動(dòng)脈損傷超過(guò)2cm，宜行血管移植術(shù)?；颊呤中g(shù)后能夠有效的提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)，患者手術(shù)后應(yīng)該根據(jù)患者情況進(jìn)行科學(xué)鍛煉指導(dǎo)，幫助患者提高生活治療，促進(jìn)損傷處早日恢復(fù)。但是，鍛煉時(shí)其鍛煉量和鍛煉時(shí)間應(yīng)該根據(jù)患者耐受進(jìn)行調(diào)整，避免鍛煉過(guò)度對(duì)組織產(chǎn)生不利影響。最后，手術(shù)后還應(yīng)該加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)，盡可能讓患者飲食營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的食物。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈超限時(shí)損傷診治難度大，截肢率高，患者發(fā)病后應(yīng)該立即進(jìn)行大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)+小腿筋膜間隔切開(kāi)減壓術(shù)+外固定支架固定術(shù)治療，并對(duì)患者進(jìn)行早期正確處理，降低截肢發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] S.Terry Canale，James H.Beaty.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第6版）[M].王巖等譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：2796

[2] 丁真奇，翟文亮，康兩期，等.腘動(dòng)脈損傷延遲后的保肢治療[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2002，16（6）：382-383.

[3] 惠正廣，辛兵，施偉.膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動(dòng)脈損傷的漏診及誤診分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（14）：1045-1046.

編輯/馮焱